孫小燕

廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院老年重癥醫(yī)學(xué)科 510010

護(hù)士執(zhí)行電子醫(yī)囑過(guò)程中存在的問(wèn)題及應(yīng)對(duì)措施

孫小燕

廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院老年重癥醫(yī)學(xué)科 510010

本文主要對(duì)對(duì)護(hù)士執(zhí)行電子醫(yī)囑過(guò)程中可能存在的問(wèn)題收集并處理，梳理主要思路并根據(jù)存在問(wèn)題提出相關(guān)應(yīng)對(duì)措施，從而減少電子醫(yī)囑引起的護(hù)理不良事件的發(fā)生，避免醫(yī)療糾紛以及醫(yī)療事件的發(fā)生。創(chuàng)造更好的護(hù)理質(zhì)量，為患者的基本利益提供保障，改善醫(yī)患關(guān)系。

護(hù)士；執(zhí)行電子醫(yī)囑；存在問(wèn)題；應(yīng)對(duì)措施

隨著醫(yī)學(xué)模式的改變，護(hù)理服務(wù)的重要性越來(lái)越受到關(guān)注，社會(huì)及患者對(duì)護(hù)理人員提出了更高的要求。電子醫(yī)囑在近幾年醫(yī)療臨床中應(yīng)用已較為廣泛，其相比較傳統(tǒng)醫(yī)囑方式具有書(shū)寫(xiě)規(guī)范、查閱方便、字面清楚整潔、可提高醫(yī)護(hù)工作效率等明顯優(yōu)點(diǎn)，但在日常工作中仍發(fā)現(xiàn)的一些因使用電子醫(yī)囑而產(chǎn)生的問(wèn)題[1]。本院針對(duì)因護(hù)士使用電子醫(yī)囑進(jìn)行執(zhí)行而產(chǎn)生的問(wèn)題進(jìn)行整理分析，并的出相關(guān)處理措施，本文將問(wèn)題與應(yīng)對(duì)措施分析如下。

1 執(zhí)行電子醫(yī)囑過(guò)程中常發(fā)生的問(wèn)題

1.1 醫(yī)囑漏簽

漏簽醫(yī)囑現(xiàn)象在護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑過(guò)程中時(shí)有發(fā)生，較為普遍，多發(fā)生在臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行簽字方面。這一情況多發(fā)生在早班晚班以及節(jié)假日的護(hù)理工作中，可能與早晚班工作人員較少、單人工作量較大有關(guān)。臨床護(hù)理工作中，執(zhí)行相關(guān)醫(yī)囑的護(hù)士會(huì)根據(jù)內(nèi)容簽收，并及時(shí)根據(jù)醫(yī)囑內(nèi)容對(duì)患者進(jìn)行治療、護(hù)理、檢查以及檢驗(yàn)等護(hù)理工作[2]。在護(hù)理工作完成后會(huì)忙于其他日常工作而疏忽醫(yī)囑執(zhí)行簽字工作，導(dǎo)致醫(yī)囑中執(zhí)行醫(yī)囑欄漏簽字。

1.1.1 PDA系統(tǒng)問(wèn)題

在日常護(hù)理工作中，PAD系統(tǒng)出現(xiàn)漏簽現(xiàn)象也時(shí)有發(fā)生。在護(hù)士按照醫(yī)生醫(yī)囑進(jìn)行輸液、注射、口服藥、檢驗(yàn)等治療、護(hù)理操作后，PAD系統(tǒng)會(huì)在護(hù)士按照常規(guī)程序進(jìn)行相關(guān)PAD系統(tǒng)掃碼核對(duì)并執(zhí)行后顯示“醫(yī)囑執(zhí)行成功”。都有發(fā)生護(hù)士進(jìn)行了PAD系統(tǒng)掃碼核對(duì)工作卻仍在護(hù)理站電腦上顯示未執(zhí)行相關(guān)醫(yī)囑。這種情況雖非人為造成，但仍會(huì)造成醫(yī)囑漏簽字。

1.1.2 醫(yī)囑檢驗(yàn)項(xiàng)目執(zhí)行漏簽字

①護(hù)士在標(biāo)本采集護(hù)理工作結(jié)束后往往會(huì)出現(xiàn)醫(yī)囑檢驗(yàn)項(xiàng)目執(zhí)行漏簽字的現(xiàn)象，護(hù)士在執(zhí)行檢驗(yàn)醫(yī)囑后著急進(jìn)行標(biāo)本送檢而忽略了醫(yī)囑執(zhí)行簽字，糞、尿檢驗(yàn)在臨床中最為常見(jiàn)也最容易被忽視。③且由于糞、尿標(biāo)本留取需視患者具體情況而定，故在執(zhí)行糞、尿檢驗(yàn)醫(yī)囑后往往不能立刻執(zhí)行，甚至直至患者出院仍無(wú)法執(zhí)行相關(guān)醫(yī)囑。以上原因均可造成醫(yī)囑漏簽字現(xiàn)象。

1.1.3 醫(yī)囑檢查項(xiàng)目執(zhí)行漏簽字

患者住院后往往需要進(jìn)行一種甚至多種檢查，一般需要提前預(yù)約，但在臨床實(shí)際工作中，患者經(jīng)過(guò)相關(guān)檢查而未能及時(shí)進(jìn)行醫(yī)囑執(zhí)行簽字的情況較多，主要原因如下[3]：①責(zé)任護(hù)士會(huì)按照預(yù)約好的檢查項(xiàng)目提前一天通知患者及家屬，外勤工作人員在帶領(lǐng)患者執(zhí)行完相關(guān)檢驗(yàn)工作后由于責(zé)任護(hù)士忙于其他工作未能及時(shí)進(jìn)行檢驗(yàn)情況交接，故造成了檢查項(xiàng)目執(zhí)行漏簽字。②外勤工作人員在帶領(lǐng)患者進(jìn)行相關(guān)檢驗(yàn)前未與相關(guān)責(zé)任護(hù)士進(jìn)行交接，導(dǎo)致責(zé)任護(hù)士醫(yī)囑檢查項(xiàng)目執(zhí)行漏簽字。

1.2 臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間延遲

臨時(shí)醫(yī)囑是指一次執(zhí)行完成的醫(yī)囑，有效期為24h，超過(guò)24h未進(jìn)行操作的臨時(shí)醫(yī)囑則不再執(zhí)行，部分臨時(shí)醫(yī)囑需立即執(zhí)行。例如：地西泮注射液靜脈10mg 靜脈注射st，通常情況下這一醫(yī)囑需在下達(dá)后15min內(nèi)進(jìn)行執(zhí)行，而臨床工作中醫(yī)囑的執(zhí)行時(shí)間往往＞15min，甚至超過(guò)15min[4]。某些不需要立即執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑有效時(shí)間若超過(guò)24h也屬于臨時(shí)醫(yī)囑延遲執(zhí)行，這一現(xiàn)象嚴(yán)重違反了醫(yī)療病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范要求，也是引發(fā)醫(yī)療糾紛的基本隱患。

1.3 醫(yī)囑錯(cuò)誤，護(hù)士卻予以執(zhí)行

電子病歷的應(yīng)用為醫(yī)務(wù)人員以及患者帶來(lái)了極大的便利，但電子病歷使用過(guò)程中應(yīng)對(duì)可能產(chǎn)生的負(fù)面情況加以重視。①臨床代教工作中帶教醫(yī)生隨意將自己的工號(hào)告訴進(jìn)修醫(yī)生、實(shí)習(xí)醫(yī)生等未取得相關(guān)醫(yī)囑下達(dá)權(quán)利的醫(yī)生，這些醫(yī)生雖有專業(yè)的醫(yī)學(xué)知識(shí)，但在下達(dá)醫(yī)囑時(shí)可能出現(xiàn)不同程度的錯(cuò)誤，例如弄錯(cuò)藥物使用劑量、時(shí)間、用法、單位等[5]。②護(hù)士在日常護(hù)理工作中操作完相關(guān)電子醫(yī)囑后未退出自己的工號(hào)，而其他護(hù)士在進(jìn)行電子醫(yī)囑操作時(shí)未使用自己工號(hào)，一旦出現(xiàn)相關(guān)護(hù)士責(zé)任追究，則會(huì)發(fā)生責(zé)任推諉的現(xiàn)象。

1.4 責(zé)任心不強(qiáng)

①醫(yī)生若在電子醫(yī)囑的操作中責(zé)任心不強(qiáng)，下達(dá)護(hù)理次數(shù)、方法不完整甚至錯(cuò)誤的醫(yī)囑則會(huì)造成護(hù)士醫(yī)囑執(zhí)行錯(cuò)誤的現(xiàn)象。②若護(hù)士在日常護(hù)理工作中責(zé)任心不強(qiáng)，對(duì)于醫(yī)囑不完整甚至錯(cuò)誤的醫(yī)囑則會(huì)對(duì)醫(yī)囑聽(tīng)之任之，從而造成錯(cuò)誤醫(yī)囑執(zhí)行的現(xiàn)象。

2 相關(guān)應(yīng)對(duì)措施

2.1 強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員法律意識(shí)，提高自我保護(hù)安全意識(shí)

隨著今年來(lái)醫(yī)院相關(guān)法律的建立健全，患者的法律維權(quán)意識(shí)不斷加強(qiáng)，醫(yī)患糾紛事件發(fā)生率也越來(lái)越高，在新時(shí)代背景下醫(yī)護(hù)人員的法律意識(shí)卻相對(duì)薄弱，尤其是面臨工作量大、人員較忙的工作環(huán)境下的年輕護(hù)士，在日常工作時(shí)間忙于完成常規(guī)日常工作內(nèi)容以及醫(yī)囑的執(zhí)行，而忽略了醫(yī)囑內(nèi)容執(zhí)行后對(duì)電子醫(yī)囑的簽字或造成醫(yī)囑簽字時(shí)間延遲等現(xiàn)象，反映了臨床護(hù)理工作中護(hù)士對(duì)醫(yī)囑不夠重視。護(hù)理管理者應(yīng)為護(hù)理人員加強(qiáng)相關(guān)法律知識(shí)普及以及法律意識(shí)的培訓(xùn)，使護(hù)士意識(shí)到電子醫(yī)囑在醫(yī)療過(guò)程中重要的法律意義，自覺(jué)在醫(yī)囑執(zhí)行過(guò)程中規(guī)范工作行為并積極學(xué)習(xí)相關(guān)注意要點(diǎn)。

2.2 加強(qiáng)工作責(zé)任心教育

護(hù)理管理人員應(yīng)經(jīng)常組織護(hù)理工作人員學(xué)習(xí)并加強(qiáng)責(zé)任心教育，在注重專業(yè)知識(shí)培養(yǎng)的同時(shí)重視道德教育，強(qiáng)調(diào)醫(yī)囑執(zhí)行過(guò)程中產(chǎn)生差錯(cuò)、疏漏等不良現(xiàn)象的嚴(yán)重后果等，應(yīng)用社會(huì)中發(fā)生的護(hù)理醫(yī)療事故個(gè)案為護(hù)理工作人員進(jìn)行講解，促進(jìn)護(hù)理工作人員在交流、溝通的過(guò)程中意識(shí)到醫(yī)囑的正確執(zhí)行在醫(yī)療糾紛中起到的作用。護(hù)士長(zhǎng)在日常護(hù)理工作中應(yīng)倡導(dǎo)并監(jiān)督所有護(hù)理人員養(yǎng)成“執(zhí)行醫(yī)囑、簽字、負(fù)責(zé)為同一護(hù)理人員”的良好行為習(xí)慣，將護(hù)理工作的責(zé)任具體到每個(gè)人[6]。

2.3 對(duì)PDA系統(tǒng)進(jìn)行進(jìn)一步完善

PDA系統(tǒng)在進(jìn)行使用過(guò)程中會(huì)由于系統(tǒng)存在的不完善以及電腦存在的弊端，導(dǎo)致PDA系統(tǒng)中的信息與電腦終端不相符合。管理人員應(yīng)對(duì)這一現(xiàn)象加以重視，定期更新并完善PDA系統(tǒng)。

3 小結(jié)

隨著醫(yī)學(xué)信息的發(fā)展，臨床護(hù)理對(duì)醫(yī)囑的處理也由傳統(tǒng)的人工處理、執(zhí)行、轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑工作轉(zhuǎn)變?yōu)殡娮俞t(yī)囑的相關(guān)執(zhí)行等工作，即提高了日常護(hù)理工作效率也確保了執(zhí)行醫(yī)囑過(guò)程中的準(zhǔn)確性。但隨著電子醫(yī)囑的應(yīng)用，由于各種原因所引發(fā)的不良事件也越漸顯現(xiàn)。護(hù)理管理人員也應(yīng)針對(duì)種種電子醫(yī)囑引發(fā)的問(wèn)題采取應(yīng)對(duì)措施。使用多種方式對(duì)護(hù)士不規(guī)范行為進(jìn)行約束，培養(yǎng)護(hù)理人員的法律意識(shí)，提高醫(yī)囑執(zhí)行的準(zhǔn)確率。為改善護(hù)患關(guān)系、提高臨床護(hù)理質(zhì)量做貢獻(xiàn)。

[1]陳月華，夏偉瓊.護(hù)士執(zhí)行電子醫(yī)囑缺陷分析及對(duì)策[J].國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào)，2014，20（16）：2595-2597.

[2]陳淑萍，張小詠，邊旭娜等.失效模式與效應(yīng)分析在防范電子醫(yī)囑風(fēng)險(xiǎn)中的應(yīng)用[J].護(hù)理學(xué)雜志，2013，28（17）：64-65.

[3]張梅.電子醫(yī)囑執(zhí)行過(guò)程中的常見(jiàn)問(wèn)題及對(duì)策[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘（連續(xù)型電子期刊），2016，16（57）：186-186.

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[5]楊曉華，王蘇華，楊莎等.探討電子醫(yī)囑執(zhí)行中常見(jiàn)問(wèn)題的防范措施[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘（連續(xù)型電子期刊），2016，16（28）：197-197，202.

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1672-5018（2016）07-269-02