劉紅星

甘肅省會寧縣第二人民醫(yī)院

精神心理因素與功能性胃腸病關(guān)系探討

劉紅星

甘肅省會寧縣第二人民醫(yī)院

隨著社會的發(fā)展和生活節(jié)奏的加快，源于社會、工作和生活的壓力增加，心身性疾病日益受到廣泛的重視。功能性胃腸病是生理、精神心理和社會因素復(fù)雜相互作用而產(chǎn)生的消化系統(tǒng)功能性的綜合病征。精神、心理因素不僅影響胃腸生理，也影響患者的癥狀體驗、疾病行為、治療方案的選擇和預(yù)后。本文就精神、心理與功能性胃腸病的關(guān)系方面作一綜述。

心理因素；胃腸??；治療；預(yù)后

引言

功能性胃腸病是指具有慢性和復(fù)發(fā)性的消化道癥狀，而沒有結(jié)構(gòu)和生化異常的一組癥狀群。隨著社會的發(fā)展和生活節(jié)奏的加快，源于社會、工作和生活的壓力增加，心身性疾病日益受到廣泛的重視。2000年發(fā)布的羅馬Ⅱ標(biāo)準(zhǔn)按胃腸道的解剖部位將FGID分為6大類21種疾病，主要有功能性消化不良、腸易激綜合征和功能性便秘等。FGID的高發(fā)病率，嚴(yán)重影響著人們的身心健康、工作和生活質(zhì)量，并大大增加了健康保健的開支。但到目前為止，F(xiàn)GID的發(fā)病機制尚未完全清楚，考慮與胃腸動力障礙、內(nèi)臟高敏感、感染、腦-腸相互作用、腦-腸肽變化和精神心理因素等有關(guān).FGID與精神、心理因素關(guān)系密切，人們很久以前就發(fā)現(xiàn)具有慢性胃腸癥狀的患者常常伴有情感障礙。近年來，關(guān)于發(fā)病的醫(yī)學(xué)模式由簡化的生物模式向整合的生物-心理-社會模式的轉(zhuǎn)化，以及腦-腸相互作用概念的提出，使人們增加了對FGID的認(rèn)識、理解和關(guān)注，尤其對心理異常和社會壓力在疾病發(fā)生、發(fā)展中的重要地位給予了極大的重視。

1腸易激綜合征（IBS）IBS是FGID中常見的疾病，由于診斷標(biāo)準(zhǔn)的不同，其患病率有很大區(qū)別。心理和行為因素在IBS患者疼痛的感知上起著重要的作用，與獲得性疾病行為有關(guān)的心理和行為因素是決定IBS癥狀嚴(yán)重程度的關(guān)鍵因素，而不能用直腸擴張的敏感性來預(yù)測患者疼痛的嚴(yán)重程度。有研究表明[1]，只有不到一半的IBS患者尋求疾病的治療，這些患者中有50-90%存在著精神障礙，包括驚恐障礙、焦慮、社交恐怖癥、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙和重癥抑郁，而未尋求治療的IBS患者的精神心理方面趨于正常。

2功能性消化不良（FD）FD也是一種常見的功能性疾病，在我國，根據(jù)公開報道為18-45%[2，3]。其發(fā)病與胃容受功能障礙和胃腸運動失調(diào)有關(guān)，也與精神心理因素密切相關(guān)。Haugetal[4]對100例FD患者進(jìn)行了心理分析，同時對其前6mo的生活事件進(jìn)行追蹤調(diào)查，發(fā)現(xiàn)FD患者較DU和健康對照組有明顯的焦慮、抑郁現(xiàn)象和軀體化癥狀，有65%的FD患者將焦慮作為第一主訴，而將消化不良作為第一主訴的僅占26%，同時，F(xiàn)D患者的負(fù)性生活事件（尤其是應(yīng)激性生活事件）的評分較DU和健康對照組明顯升高。

3應(yīng)激和生活事件對胃腸道的影響急性應(yīng)激可通過影響胃腸道血流、腸運動收縮功能和其敏感性而對胃腸道產(chǎn)生直接的影響[51]。慢性應(yīng)激對胃腸功能的影響可以通過應(yīng)激性生活事件和心理狀態(tài)與胃腸道癥狀的關(guān)系來進(jìn)行研究。應(yīng)激原及腸道外和情感方面的癥狀學(xué)是FD和IBS的突出特征；IBS患者與沒有腸道癥狀的人相比有更高水平的應(yīng)激表現(xiàn)，應(yīng)激可影響胃腸功能并引起胃腸道癥狀，且應(yīng)激與腸道癥狀顯著相關(guān)，IBS患者表現(xiàn)出對應(yīng)激更強的反應(yīng).研究發(fā)現(xiàn)有51%的女性和29%的年輕男性敘述應(yīng)激可引起他們排便方式的改變和腹痛，受應(yīng)激影響的個體較對照組有明顯的焦慮狀態(tài)。

另外，功能性胃腸障礙患者在以往所受的軀體虐待和性虐待史與胃腸癥狀和精神障礙的關(guān)系在FGID的發(fā)病中亦不能被忽視。診斷功能性胃腸病的患者比有器質(zhì)性疾病的患者其性虐待和軀體虐待史發(fā)生率更高；有受虐待史的患者有較嚴(yán)重的腹痛、較頻繁的骨盆疼痛、較多的非腹部癥狀（如頭痛、疲乏）和外科就診史。在兒童時代的陰道或肛門創(chuàng)傷性刺激可使內(nèi)臟傷害感受器的感覺閾值降低，結(jié)果導(dǎo)致感受疼痛的腸正常調(diào)節(jié)活動的敏感性增加，從而引起軀體化的癥狀。而且，其受虐史與精神病學(xué)診斷無顯著相關(guān)，受虐史與胃腸病學(xué)診斷獨立地對患者的健康狀況產(chǎn)生影響。因此，詢問兒童和成人時期的受虐史對胃腸疾病，尤其是功能性胃腸病的診斷和預(yù)后分析有重要的意義。

因為很難對慢性應(yīng)激和應(yīng)激對胃腸道產(chǎn)生的影響進(jìn)行定量分析，因此慢性應(yīng)激對胃腸道產(chǎn)生影響的直接心理學(xué)方面的證據(jù)也難獲得。心理測驗為定量分析慢性應(yīng)激和心理學(xué)方面的相關(guān)障礙提供了一種方法，應(yīng)用激光多譜勒測定直腸黏膜血流來評價心理因素對胃腸道外源性自主神經(jīng)活性的直接影響，發(fā)現(xiàn)直腸黏膜血流與心理測評直接相關(guān)，提示慢性心理變化與胃腸的外源性自主神經(jīng)活性直接相連。特發(fā)性便秘患者存在基礎(chǔ)直腸黏膜血流降低，在腸轉(zhuǎn)運功能降低的患者更加明顯；同時特發(fā)性便秘患者還存在焦慮、抑郁、軀體化癥狀和一般心理社會功能的受損，其積分與直腸黏膜血流成負(fù)相關(guān)，說明心理因素可能是通過自主傳出神經(jīng)來影響胃腸道功能的。

4腦-腸軸與FGID腦-腸軸（brain-gutaxis）是由神經(jīng)內(nèi)分泌和免疫因子介導(dǎo)的，受心理社會因素調(diào)整的胃腸道和腦之間的一個雙相的整合系統(tǒng)，是各個因素相互聯(lián)系和相互作用的典型范例。外源性（景象、氣味等）或內(nèi)感性（情緒和思維）信息通過高級中樞傳出的神經(jīng)沖動，可以影響胃腸感覺、運動、分泌和炎癥；相反，內(nèi)臟效應(yīng)（傷害感受等）又可影響中樞痛覺、情緒和行為。目前一致認(rèn)為，F(xiàn)GID是腦-腸功能調(diào)節(jié)紊亂所致，腦-腸軸的異常可以導(dǎo)致胃腸道對各種應(yīng)激的運動反應(yīng)增強和內(nèi)臟的高敏感性。FGID的癥狀是胃腸運動、感覺和中樞神經(jīng)系統(tǒng)活動失調(diào)的結(jié)果。低迷走神經(jīng)活性可能作為一種調(diào)解機制，通過他，心理因素像神經(jīng)過敏癥可影響胃腸生理并引起消化不良癥狀，如上腹疼痛、飽脹感、噯氣等。

近年來，一些非侵入性的功能性的腦成像技術(shù)的發(fā)展對于腦腸相互作用研究提供了可行的方法，胃腸-腦途徑的研究方法有皮層誘發(fā)電位（CEPs）、腦磁圖描記術(shù)（MEG）、正離子發(fā)射斷層攝影技術(shù)（PET）和功能性磁共振成像技術(shù)（fMRI）；腦-腸途徑的研究方法主要是經(jīng)顱磁刺激術(shù)（TCMS）。應(yīng)用這些技術(shù)進(jìn)行的研究已經(jīng)表明，內(nèi)臟消化道的感覺涉及到一些腦部區(qū)域的活動，這些腦部區(qū)域與各種腦功能如感覺、認(rèn)知和情感等有關(guān)。

許多研究表明，精神社會學(xué)方法（psychosocialtreatment），如認(rèn)知行為療法、催眠療法、生物反饋治療和松弛療法等對改善IBS的癥狀有效.有學(xué)者[5]通過生物反饋和習(xí)慣訓(xùn)練，對100例頑固性便秘婦女進(jìn)行了12-48mo治療，效果顯著，而且有60%的患者能維持長期的效果，同時心理健康狀況和生活質(zhì)量都有提高。已證明，通過生物反饋治療特發(fā)性便秘是通過提高大腦對胃腸道的神經(jīng)支配的活動性和改善胃腸轉(zhuǎn)運來實現(xiàn)的。

但也有部分研究未能證明心理治療的療效.Gruberetal[5]綜述了79篇用抗抑郁藥治療一組與重癥抑郁有關(guān)的軀體性病癥（其中包括IBS）的文章，認(rèn)為由于在病例選擇、實驗設(shè)計、治療方法、用藥劑量和評價標(biāo)準(zhǔn)等方面的不同，任何對結(jié)論理論上的討論都是假設(shè)性的，不能最后定論。雖然各國學(xué)者對心理療法和抗抑郁藥在FGID治療上的一些問題尚未達(dá)成最后共識，但心理治療精神病學(xué)干預(yù)卻是目前解決問題的途徑之一，是FGID多學(xué)科治療的一部分。

總之，F(xiàn)GID作為生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式的典型性疾病，精神、心理因素，應(yīng)激及生活事件與FGID的發(fā)病關(guān)系密切，外界的種種信息通過腦-腸軸，在不同水平上影響著胃腸的運動和感覺，同時，軀體反應(yīng)又進(jìn)一步影響了人的情緒和行為。FGID的治療應(yīng)針對腦-腸軸的不同水平，采用綜合治療和個性化的治療原則[6]，但不論是促動力劑、解痙劑、調(diào)節(jié)內(nèi)臟敏感性藥物，還是抗抑郁藥和心理療法，都應(yīng)不僅重視軀體癥狀的改善，而且應(yīng)同時重視改善心理狀態(tài)和提高與健康相關(guān)的生活質(zhì)量。

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