陳洪波

黑龍江省農(nóng)墾齊齊哈爾管理局中心醫(yī)院 黑龍江齊齊哈爾 161005

輸卵管妊娠的治療方法分析

陳洪波

黑龍江省農(nóng)墾齊齊哈爾管理局中心醫(yī)院 黑龍江齊齊哈爾 161005

受精卵在子宮體腔以外著床稱為異位妊娠，習(xí)稱宮外孕。它是婦產(chǎn)科最常見的急腹癥之一。根據(jù)受精卵著床部位的不同可分為輸卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、宮頸妊娠、殘角子宮妊娠及闊韌帶妊娠等，其中以輸卵管妊娠最為常見，為異位妊娠發(fā)生率的95%～98%．

輸卵管妊娠；治療

1 病因

1.1 炎癥

輸卵管炎及盆腔炎是異位妊娠最常見的原因。炎癥可引起輸卵管內(nèi)膜細胞表面的纖毛功能喪失或缺損，影響孕卵的游走，嚴(yán)重者可致輸卵管管腔狹窄、粘連，甚至完全堵塞。此外，盆腔炎癥所致的盆腔廣泛粘連亦可影響輸卵管的蠕動功能，從而導(dǎo)致異位妊娠的發(fā)生。導(dǎo)致盆腔炎癥的病原體主要為淋病雙球菌、衣原體、支原體。

1.2 輸卵管發(fā)育不良或先天畸形

輸卵管過長、屈曲、管壁肌纖維發(fā)育不良、內(nèi)膜纖毛缺失，以及副傘等均易致輸卵管妊娠。

1.3 輸卵管手術(shù)史

輸卵管整形、吻合術(shù)、絕育術(shù)、異位妊娠保守性手術(shù)等手術(shù)史，是發(fā)生異位妊娠最重要的危險因素。主要原因是影響輸卵管蠕動功能，孕卵不能及時到達宮腔；也有因輸卵管絕育術(shù)后復(fù)通所致的輸卵管管腔通而不暢引起。

1.4 輔助生殖技術(shù)

近年由于輔助生育的應(yīng)用，使輸卵管妊娠發(fā)生率增加，既往少見的異位妊娠，如卵巢妊娠、宮頸妊娠、腹腔妊娠的發(fā)生率均增高。

2 臨床表現(xiàn)

輸卵管妊娠的臨床表現(xiàn)與孕卵著床的部位、有無流產(chǎn)或破裂以及腹腔內(nèi)失血量多少與時間長短密切相關(guān)。①70%病人有停經(jīng)史，停經(jīng)時間長短不一。峽部妊娠停經(jīng)時間短，發(fā)生破裂機會大，臨床癥狀較典型；而間質(zhì)部妊娠停經(jīng)時間長，可達3～5個月，一旦破裂，出血量多，病人很快進入休克狀態(tài)，應(yīng)特別引起注意。②腹痛為常見癥狀，發(fā)生率為90%～95%，多因輸卵管破裂引起。病人常突感一側(cè)下腹部撕裂樣疼痛，伴惡心嘔吐。③陰道不規(guī)則流血：發(fā)生在停經(jīng)后，但也有無明確停經(jīng)史者。由于輸卵管妊娠胚胎發(fā)育不良，維持妊娠的激素分泌量不足，引起子宮內(nèi)膜發(fā)生退行性改變及壞死，蛻膜呈碎片狀排出而致子宮出血。

3 臨床檢查

3.1 超聲檢查

已成為診斷輸卵管妊娠的重要方法之一。陰道B型超聲檢查較腹部B型超聲檢查準(zhǔn)確性高。典型聲像圖特點：宮腔內(nèi)空虛，宮旁出現(xiàn)低回聲區(qū)，其內(nèi)探及胚芽及原始心管搏動，可確診異位妊娠。如結(jié)合血β-hCG測定正確診斷率可達98%以上。

3.2 β-hCG的測定

動態(tài)觀察β-hCG的變化對診斷異位妊娠極為重要。一般每隔2～4d測定1次，如β-hCG值升高緩慢，其倍數(shù)在48h內(nèi)亦不足66%，應(yīng)考慮宮外孕的可能。另一方面，如β-hCG＞2000U／L，而B超掃描未發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)孕囊，說明絨毛生長活躍，易致破裂引起大出血，應(yīng)特別引起重視。

4 治療

4.1 藥物治療

甲氨蝶呤（MTX）治療：MTX是一種葉酸拮抗藥，可抑制雙氫葉酸還原酶，因而可抑制快速增殖細胞如滋養(yǎng)細胞、骨髓細胞等。該藥對以后妊娠無不良反應(yīng)，并不增加流產(chǎn)率或畸形率，也不增加其他腫瘤的發(fā)生率，因而廣泛應(yīng)用于臨床。給藥方法分為全身給藥及局部給藥。全身給藥又可分為單次及分次給藥。單次給藥劑量為1mg／kg或50mg／m2肌內(nèi)注射1次，可不加四氫葉酸，成功率達87%以上；分次給藥劑量為0．4mg／kg肌內(nèi)注射，1次／d，共5次。局部給藥有在腹腔鏡下或B超指引下經(jīng)陰道穿刺將MTX直接注入孕囊內(nèi)，也有經(jīng)宮頸導(dǎo)管通過宮腔由輸卵管開口注入 MTX，劑量為15～30mg。藥物治療過程應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測病人的生命體征及腹痛等自覺癥狀，更重要的是血β-hCG的監(jiān)測。藥物注射后前4d內(nèi)血β-hCG水平仍有上升可能，如4～7d仍繼續(xù)上升，或下降＜15%，應(yīng)追加注射藥物1次。一般化療后1周內(nèi)60%的病人血β- hCG降至正常，30%在7～14d內(nèi)降至正常，血β -hCG的下降時間與用藥的濃度密切相關(guān)。值得注意的是，化療過程中即使血β- hCG呈下降趨勢，也仍有破裂的可能，故應(yīng)嚴(yán)密觀察病人的生命體征及腹痛癥狀，以防貽誤病情。此外，必須定期B超復(fù)查及血β- hCG檢測。經(jīng)陰式B超檢查，無胎心搏動的病人可于用藥后1周復(fù)查，如用藥前有胎心搏動應(yīng)于用藥后隔日復(fù)查1次至胎心消失。一般附件包塊消失的時間較長，需1～3個月。最初的毒性反應(yīng)是骨髓抑制現(xiàn)象，以粒細胞和血小板減少為主，通常這兩種毒性作用于用藥后17d左右可以恢復(fù)。因此，每一療程結(jié)束后如血β-hCG未降至正常，至少應(yīng)于3周后重復(fù)用藥，以防毒性作用累加。MTX經(jīng)腎臟排泄，腎功能不良者應(yīng)慎用此藥。

4.2 手術(shù)治療

4.2.1 輸卵管切開術(shù)

對于壺腹部或峽部妊娠者，可在腹腔鏡下或開腹情況下將輸卵管病變部位縱行切開，取出妊娠物。如妊娠囊與輸卵管緊密粘連，去除妊娠物后創(chuàng)面常有滲血，可應(yīng)用電凝止血，不予縫合。電凝時不可過分用力，以免出血加重，損傷管壁。同時還可在腹腔鏡直視下穿刺輸卵管妊娠囊，吸入部分囊液后將MTX 50mg 1次注入妊娠囊內(nèi)；亦可于腹腔鏡下切開輸卵管，吸出胚胎后注入MTX或行輸卵管除術(shù)；另外還可在腹腔鏡下行激光或電凝，使胚胎組織死亡。但此種方法因術(shù)后易造成輸卵管粘連，已很少采用。術(shù)后定期監(jiān)測血β-hCG水平的變化。輸卵管切開術(shù)的宮內(nèi)受孕率與輸卵管切除術(shù)比較，前者為45%～64%，后者為20%～22%，故保留病人輸卵管，可增加宮內(nèi)受孕率。

4.2.2 輸卵管節(jié)段切除后端端吻合術(shù)

對于峽部妊娠，病變范圍小者，可將病變部位徹底切除，再將端端吻合，但術(shù)后輸卵管長度不應(yīng)＜5cm，否則不能再孕。由于目前腹腔鏡手術(shù)的廣泛開展，此法已較少采用。

4.2.3 傘部妊娠擠壓術(shù)

對于傘部妊娠者可用手輕輕擠壓或用小吸引器吸出傘部妊娠物，局部止血，不需做任何切除。

4.2.4 輸卵管切除術(shù)

適用于腹腔內(nèi)失血多，病人處于休克狀態(tài)，輸卵管破壞嚴(yán)重或無生育要求者。

[1]江亞寧.腹腔鏡手術(shù)與藥物保守治療有生育需求的異位妊娠的臨床分析[J].中外醫(yī)療，2012，（18）：67-68

[2]張東紅，王滿英，張軍華.腹腔鏡保守手術(shù)聯(lián)合甲氨蝶呤和米非司酮治療輸卵管妊娠的療效觀察[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2009，（26）：3195-3196

R714.221

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1672-5018（2016）07-022-01