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        機械心瓣膜置換術(shù)后孕婦行剖宮產(chǎn)的圍術(shù)期護理

        2016-03-07 14:52:16方春妹張建敏
        護理與康復 2016年12期
        關(guān)鍵詞:心功能剖宮產(chǎn)護理

        方春妹,張建敏,鄭 萍

        (浙江省嘉興市婦幼保健院,浙江嘉興 314000)

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        機械心瓣膜置換術(shù)后孕婦行剖宮產(chǎn)的圍術(shù)期護理

        方春妹,張建敏,鄭 萍

        (浙江省嘉興市婦幼保健院,浙江嘉興 314000)

        總結(jié)6例機械心瓣膜置換術(shù)后孕婦行剖宮產(chǎn)手術(shù)的圍術(shù)期護理。護理重點是重視心理護理,做好充分的術(shù)前準備及特殊用藥護理;術(shù)后嚴密觀察病情,重視并發(fā)癥的預防及護理,同時做好專科護理與健康教育。6例安全度過圍術(shù)期,心功能恢復II級以內(nèi)出院;健康新生兒5例,中度窒息新生兒1例,經(jīng)積極治療,預后良好。

        機械心瓣膜置換術(shù)后;孕婦;剖宮產(chǎn);圍術(shù)期;護理

        隨著心臟病診斷技術(shù)的進步及外科手術(shù)的發(fā)展,患有嚴重瓣膜性心臟病的女性也可以在合理的治療(心臟瓣膜置換術(shù))后進行妊娠[1]。人工心臟瓣膜分生物瓣膜和機械瓣膜兩類,相比生物瓣膜而言,機械瓣膜更為耐用,因此在年輕患者中較為常用,但其容易形成瓣膜血栓,術(shù)后需終生抗凝治療[2]。心瓣膜置換術(shù)后女性妊娠分娩時發(fā)生心力衰竭、血栓栓塞、產(chǎn)后出血等并發(fā)癥的風險遠大于正常妊娠婦女,計劃終止妊娠有助于改善心瓣膜置換術(shù)妊娠母兒結(jié)局,終止妊娠方式首選全麻下剖宮產(chǎn)術(shù)。故圍術(shù)期充分掌握產(chǎn)婦機體狀況,明確各類風險,合理抗凝,加強心功能監(jiān)護及有效干預可明顯改善機械心瓣膜置換術(shù)后妊娠分娩的結(jié)局。2012年3月至2014年12月,本院產(chǎn)科收治6例機械心瓣膜置換術(shù)后孕婦,擇期行剖宮產(chǎn)終止妊娠,母嬰結(jié)局良好,現(xiàn)將護理報告如下。

        1 臨床資料

        1.1 一般資料 本組6例,年齡24~33歲,平均27.6歲;初產(chǎn)婦5例,經(jīng)產(chǎn)婦1例;妊娠孕周35~38周,平均(37±1)周;二尖瓣置換術(shù)后4例,主動脈瓣置換術(shù)后1例,雙瓣(二尖瓣加主動脈瓣)置換術(shù)后1例;瓣膜置換手術(shù)至本次妊娠間隔時間2~5年,平均(3±0.5)年;心功能[3]I級3例,心功能II級3例;5例血壓正常,1例血壓臨界,未使用降壓藥,6例均無糖尿病及其他并發(fā)癥。6例孕婦均擇期在全麻下行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)。剖宮產(chǎn)術(shù)前3~5 d停服華法林片,改用低分子肝素鈣皮下注射,術(shù)前24 h停藥。剖宮產(chǎn)后無明顯出血于產(chǎn)后24 h行低分子肝素鈣皮下注射,同時口服華法林片抗凝,術(shù)后72 h恢復單純?nèi)A法林口服抗凝。

        1.2 結(jié)果 6例均安全度過圍術(shù)期,未發(fā)生產(chǎn)后出血及血栓形成,心功能恢復在II級以內(nèi)健康出院。新生兒6例,體質(zhì)量2 400~2 900 g,5例健康,1例因窒息出生后轉(zhuǎn)NICU治療,預后良好。

        2 圍術(shù)期護理

        2.1 心理護理

        2.1.1 產(chǎn)前 妊娠合并心臟病尤其是心瓣膜置換術(shù)后的孕婦因有心臟病手術(shù)史,多數(shù)心理負擔較重,擔心生命安全,又因為長期口服抗凝藥物,擔心胎兒是否發(fā)育正常,表現(xiàn)為焦慮、恐懼,術(shù)前做好心理護理尤為重要。責任護士主動與孕婦交流,討論其擔心的事項,進行針對性的心理疏導,耐心解答孕婦及家屬提出的疑問,以減輕心理負擔,增加對醫(yī)護人員的信任感,主動配合治療護理,為術(shù)后護理和促進早日康復奠定良好的基礎(chǔ)。情感支持會激勵孕婦改變更多的心理行為或應(yīng)激方式,良好的家庭氛圍、細微的關(guān)懷、精心的護理能使其意志更加堅強,各種負面情緒降到最低[4],因而鼓勵家屬和親友適當探視,多給以安慰、支持、鼓勵,以減輕孕婦的恐懼、緊張心理,以積極的態(tài)度迎接新生命的到來。本組2例術(shù)前產(chǎn)生焦慮、恐懼心理,及時溝通,了解原因并予心理疏導,情緒穩(wěn)定,配合治療。

        2.1.2 產(chǎn)后 促進親子關(guān)系建立,避免產(chǎn)后抑郁發(fā)生。心臟病產(chǎn)婦通常會擔心新生兒是否有心臟缺陷,同時因不能親自參與照顧會產(chǎn)生愧疚、煩躁的心理。因此護理人員詳細評估其心身狀況及家庭功能,并與家人一起共同制定康復計劃,采取漸進式恢復其自理能力為目的的護理措施。鼓勵產(chǎn)婦適度地參加照顧嬰兒的活動,以增加母子互動。本組6例產(chǎn)婦均未發(fā)生產(chǎn)后抑郁。

        2.2 術(shù)前準備 心瓣膜置換術(shù)后妊娠婦女一般建議在預產(chǎn)期前2周入院待產(chǎn),選擇最佳時機終止妊娠。除常規(guī)術(shù)前準備外,完善心功能、瓣膜功能以及實驗室等各項輔助檢查。婦產(chǎn)科、心內(nèi)科、心外科多科協(xié)作,共同制定治療措施及抗凝方案,監(jiān)測凝血功能,調(diào)整凝血酶原時間(PT)在正常范圍。注意休息,保持情緒穩(wěn)定。加強營養(yǎng),給予低鹽、高蛋白飲食。術(shù)前備血,剖宮產(chǎn)術(shù)前3~5 d停服華法林片,改用低分子肝素皮下注射,維持國際標準化比值(INR)1.5~2.5[5]。注意觀察有無出血及血栓栓塞癥狀。本組6例孕婦待產(chǎn)期間生命體征平穩(wěn),未發(fā)生心力衰竭、出血及血栓栓塞等并發(fā)癥,均擇期行剖宮產(chǎn)手術(shù)。

        2.3 特殊用藥護理 心臟機械瓣膜置換術(shù)后為預防術(shù)后血栓形成和栓塞發(fā)生,孕婦需終身行抗凝治療,最常用的口服抗凝藥為華法林[6]。長期口服抗凝藥(華法林)的孕婦在將行外科手術(shù)時,若繼續(xù)使用華法林可能造成術(shù)中出血的增加,但停用華法林可能增加血栓形成的風險。研究[7]表明,長期口服華法林的孕婦圍手術(shù)期使用低分子肝素鈣橋接抗凝是安全有效的。使用低分子肝素鈣前向孕婦及家屬做好解釋,注射時選擇神經(jīng)少、組織松弛、骨與血管均較深的部位,常選擇腹部皮膚,注射時拇指和食指將注射部位組織捏起,然后將針刺入皮下,使注入的藥液停留在較深的皮下組織內(nèi),注射完畢,用干棉球輕輕按壓注射部位[8],囑孕婦勿揉搓、熱敷或使局部受壓,以免加重出血。告知孕婦注射局部出現(xiàn)2 cm×2 cm皮下瘀斑無需處理,3~5 d可自行消散,若出現(xiàn)2 cm×3 cm的皮下瘀斑,局部有硬結(jié)或疼痛時適當減少活動,給予冷敷。用藥期間注意觀察陰道出血、大小便顏色、皮膚黏膜有無出血點、牙齦有無出血等,并遵醫(yī)囑定時監(jiān)測凝血功能。本組6例孕婦術(shù)前應(yīng)用抗凝藥物期間均未發(fā)生異常出血現(xiàn)象。

        2.4 并發(fā)癥的護理 產(chǎn)后3 d內(nèi),尤其產(chǎn)后24 h內(nèi)仍是心力衰竭的危險時期,產(chǎn)婦需充分休息并密切監(jiān)護。產(chǎn)后出血、感染和血栓栓塞是嚴重的并發(fā)癥,極易誘發(fā)心力衰竭,應(yīng)重點預防[3]。

        2.4.1 心力衰竭的護理 護士除收集一般產(chǎn)科病史外,尤其要重視產(chǎn)婦的主訴及臨床表現(xiàn),以及時識別心力衰竭的早期癥狀,同時做好各種急救準備。術(shù)后根據(jù)麻醉和心功能情況置產(chǎn)婦于舒適體位,予心電監(jiān)護,密切觀察生命體征、SpO2及心功能狀態(tài)。如輕微活動后即出現(xiàn)胸悶、心悸,休息時心率>110次/min,呼吸>20次/min,立即給予吸氧,半坐臥位休息,及時報告醫(yī)生采取對癥治療,同時做好心理護理,避免情緒過度緊張。應(yīng)用洋地黃時,注意避免和糾正各種誘發(fā)中毒的因素,同時觀察有無消化道和或神經(jīng)精神癥狀等早期中毒癥狀,靜脈注射時注意稀釋藥液和緩慢推注;應(yīng)用利尿劑時,記錄24 h尿量,觀察有無低血鉀等電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)等發(fā)生并及時處理;應(yīng)用擴張血管藥物時,嚴格掌握配藥的濃度及滴速,注意觀察心率與血壓;輸液時限量限速;指導產(chǎn)婦飲食要清淡,有便秘時按醫(yī)囑給緩瀉劑,以免用力排便加重心力衰竭。心功能Ⅰ~Ⅱ級的產(chǎn)婦可以母乳喂養(yǎng),告知避免過度疲勞,保證充足的睡眠與休息;心功能Ⅲ級及以上者,及時回乳,指導家屬人工喂養(yǎng)的方法。本組1例產(chǎn)后21 h出現(xiàn)呼吸困難,不能平臥,心率122次/min,呼吸30次/min,雙肺聞及細濕啰音,及時報告醫(yī)生,遵醫(yī)囑予強心、利尿等治療,指導暫停哺乳,及時控制心力衰竭,于產(chǎn)后4 d心功能恢復Ⅱ級。

        2.4.2 產(chǎn)后出血的護理 產(chǎn)后出血是導致我國孕產(chǎn)婦死亡的主要原因,而接受抗凝治療的心臟瓣膜置換后產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的可能性更大。術(shù)前制定大出血急救預案,備好急救物品、藥品及備血;開通兩路靜脈通路,其中一路為頸內(nèi)靜脈,能保證血液、藥物的及時輸入;產(chǎn)后嚴密觀察腹部切口有無滲血、宮底高度、子宮收縮情況、陰道出血的性狀及顏色,準確估計出血量,監(jiān)測凝血功能。一旦發(fā)生產(chǎn)后大出血安置產(chǎn)婦去枕平臥,保暖、吸氧,協(xié)助醫(yī)生盡早查明原因,根據(jù)出血的不同原因采取相應(yīng)的止血措施。本組無1例發(fā)生產(chǎn)后出血。

        2.4.3 血栓栓塞的護理 機械心瓣膜置換術(shù)后由于手術(shù)造成心內(nèi)膜的損傷以及血流動力學等的改變,容易形成血栓[6]。妊娠本身也使靜脈血栓栓塞的發(fā)生風險明顯增高,病變多見于左下肢[9]。產(chǎn)后產(chǎn)婦若沒有疲乏、心悸、呼吸困難等不適,指導其盡早下肢活動,剖宮產(chǎn)1 d后,心功能Ⅳ級絕對臥床休息,心功能Ⅲ級者可攙扶坐床邊,心功能恢復至Ⅱ級,逐漸攙扶下床活動;每晚睡前熱水泡腳和按摩,促進下肢靜脈血液回流[7]。嚴密觀察有無下肢血栓形成的癥狀,注意有無腦梗死或肺梗死癥狀,如意識改變、呼吸困難等,有異常情況及時報告醫(yī)生。本組1例出現(xiàn)下肢疼痛,1例出現(xiàn)胸悶、呼吸困難,均及時報告醫(yī)生,經(jīng)彩超檢查排除靜脈栓塞,給予對癥治療后癥狀消失。

        2.5 新生兒護理 因母親長期使用抗凝劑,新生兒娩出后仔細檢查有無畸形,遵醫(yī)囑及時肌內(nèi)注射維生素K1預防出血,新生兒除做好常規(guī)護理外,密切觀察新生兒有無出血癥狀,注意全身皮膚有無瘀點、瘀斑,臍部有無出血,有無噴射性嘔吐,觀察嘔吐物的量、性狀、顏色和大小便顏色;觀察新生兒神經(jīng)系統(tǒng)癥狀如哭聲、對刺激的反應(yīng)、精神狀態(tài)等。本組1例發(fā)生新生兒窒息,分娩時新生兒科醫(yī)生在場,立即予吸凈呼吸道粘液,保持氣道通暢,面罩吸氧,送NICU治療,預后良好。

        2.6 出院指導 出院時給予詳細的出院指導。產(chǎn)褥期注意休息,活動要適度;保持外陰清潔,預防感染,觀察惡露的量、性狀、顏色,告知如陰道出血多、顏色鮮紅應(yīng)及時就診;指導低脂、易消化飲食,多攝取含蛋白質(zhì)、豐富維生素食物,保持大便通暢;術(shù)后3月內(nèi)禁止盆浴和性生活,強調(diào)再孕危害,做好避孕指導;指導產(chǎn)后常規(guī)檢查,遵醫(yī)囑抗凝治療,定期心內(nèi)科復診及凝血功能測定。

        3 小 結(jié)

        機械心瓣膜置換術(shù)后孕婦行剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠,圍手術(shù)期護理重點為加強心理護理,積極完善術(shù)前準備,遵醫(yī)囑調(diào)整抗凝治療方案,同時做好特殊用藥護理;術(shù)后嚴密觀察病情,重視心力衰竭、產(chǎn)后出血、血栓栓塞等并發(fā)癥的預防及護理,做好新生兒護理及出院指導,使機械心瓣膜置換術(shù)后孕產(chǎn)婦能順利度過圍術(shù)期,降低母嬰各種并發(fā)癥的發(fā)生,提高母嬰的生存質(zhì)量。

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        方春妹(1975-),女,本科,主管護師,護士長.

        2016-08-12

        R473.71

        B

        1671-9875(2016)12-1151-03

        10.3969/j.issn.1671-9875.2016.12.010

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