曾鳳美，陳美玲，周安莉，吳伯樂

(浙江省麗水市人民醫(yī)院,浙江麗水 323000)

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·手術(shù)室護(hù)理·

23G/25G+微創(chuàng)玻璃體切除手術(shù)的護(hù)理配合

曾鳳美，陳美玲，周安莉，吳伯樂

(浙江省麗水市人民醫(yī)院,浙江麗水 323000)

微創(chuàng)；玻璃體切除；手術(shù)配合

23G/25G+微創(chuàng)玻璃體切除手術(shù)具有手術(shù)效果好，創(chuàng)傷小，術(shù)后視網(wǎng)膜脫離、眼內(nèi)炎發(fā)生率低，手術(shù)反應(yīng)輕、切口愈合快，手術(shù)舒適度高，手術(shù)時(shí)間短等特點(diǎn)[1-5]，但此手術(shù)步驟復(fù)雜，難度大，是眼科高難度高水準(zhǔn)的微創(chuàng)手術(shù)，手術(shù)順利與否，除了要求手術(shù)醫(yī)生具有嫻熟的手術(shù)技能外，手術(shù)室護(hù)士嚴(yán)密、細(xì)致的配合也起到至關(guān)重要的作用。本院自2009年引進(jìn)23G微切口玻璃體切除手術(shù)系統(tǒng)、2014年引進(jìn)Constellation玻璃體手術(shù)系統(tǒng)并開展25G+微切口玻璃體切除以來，已為358例患者進(jìn)行了微創(chuàng)玻璃體手術(shù)，術(shù)后患者視力改善良好?，F(xiàn)將手術(shù)護(hù)理配合報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組358例，男259例，女99例；

年齡15～72歲，平均(53.5±3.6)歲；視網(wǎng)膜脫離126例，糖尿病視網(wǎng)膜病變91例，眼外傷48例，黃斑孔裂25例，黃斑前膜19例，球內(nèi)異物21例，白內(nèi)障伴視網(wǎng)膜玻璃體病變28例；23 G微創(chuàng)玻璃體切除手術(shù)290例，25 G+微創(chuàng)玻璃體切除手術(shù)40例，白內(nèi)障超聲乳化人工晶狀體植入聯(lián)合25 G+微切口玻璃體切除手術(shù)28例。

1.2 手術(shù)方法 358例均作23G/25G+玻璃體切除術(shù)，并根據(jù)病情作黃斑前膜剝除22例、內(nèi)界膜剝除45例、增生膜切除55例、積血切除130例、異物取出21例、眼內(nèi)光凝140例、鞏膜外冷凝320例、視網(wǎng)膜復(fù)位200例，手術(shù)經(jīng)過順利。

1.3 結(jié)果 358例患者術(shù)后矯正視力改善情況見表1。

表1 358例術(shù)后矯正視力改善情況 例

2 護(hù)理配合

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 巡回護(hù)士向患者解釋手術(shù)治療的目的、麻醉方式，介紹微創(chuàng)玻璃體切除手術(shù)的先進(jìn)性、安全性及優(yōu)點(diǎn)，讓患者了解手術(shù)過程、手術(shù)配合及注意事項(xiàng)，以消除其緊張恐懼心理，使其情緒穩(wěn)定。本組患者都能主動(dòng)配合手術(shù)。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 正確連接好各電源及管件接頭，檢查儀器的各項(xiàng)使用功能及氮?dú)鈿饷苄?，調(diào)整顯微鏡的放大倍數(shù)、焦點(diǎn)、亮度，切割速率及氣液交換壓力，吊頂燈即眼內(nèi)照明為中等亮度。放置顯微鏡腳踏于術(shù)者左腳位，玻璃體切除機(jī)腳踏置于右腳位，激光腳踏置于中間。配制眼內(nèi)灌注液，復(fù)方電解質(zhì)眼內(nèi)沖洗液500 ml+鹽酸腎上腺素0.5 mg，備妥布霉素地塞米松眼膏及阿托品眼膏，但行白內(nèi)障超聲乳化人工晶狀體植入聯(lián)合25 G+微切口玻璃體切除手術(shù)的患者，不用阿托品眼膏散瞳，以免人工晶狀體虹膜夾持，所以不備阿托品眼膏。

2.2 術(shù)中配合

2.2.1 患者體位 患者取平臥位，雙手固定于身體兩側(cè)，頭部墊一薄海綿圈，使頭部高于腹部有利于靜脈血液回流，托盤支架放置在患者胸部位置，高于患者胸部10 cm左右，有利于呼吸。本組358例手術(shù)均作以上體位擺放，患者術(shù)中呼吸平穩(wěn)。

2.2.2 設(shè)備連接和調(diào)試 手術(shù)開始前配合手術(shù)醫(yī)生連接玻璃體切割機(jī)頭、導(dǎo)光纖維、氣液交換管、集液盒等并做好調(diào)試。參數(shù)一般設(shè)置為：玻璃體切除的吸引力為100～300 mmHg，切割速度1 500～5 000次/min，眼內(nèi)電凝能量6%～16%，氣液交換力25～40 mmHg，激光能量和曝光時(shí)間一般設(shè)置為100～200 mw和0.2 s，間隔時(shí)間0.3～0.5 s。本組手術(shù)巡回護(hù)士都能正確連接設(shè)備，并根據(jù)醫(yī)生要求隨時(shí)調(diào)整各組參數(shù)。

2.2.3 器械傳遞 術(shù)中根據(jù)需要及時(shí)提供玻璃體鑷、剪、內(nèi)界膜鑷、視網(wǎng)膜鉤等精密器械。注意輕拿輕放，以防精細(xì)器械受損。本組手術(shù)時(shí)沒有因器械傳遞不當(dāng)而發(fā)生的器械損壞。

2.2.4 護(hù)理配合關(guān)注點(diǎn) 針對(duì)23G/25G+微創(chuàng)玻璃體切除術(shù)，通過近年的手術(shù)實(shí)踐，總結(jié)了術(shù)中護(hù)理要注意6個(gè)關(guān)鍵詞：高低、大小、強(qiáng)弱、快慢、軟硬、深淺。

2.2.4.1 高低 一是指氮?dú)鈮毫Φ暮愣ㄖ陵P(guān)重要，氮?dú)鈮毫Ω哂诨虻陀跈C(jī)器設(shè)定的數(shù)值均可導(dǎo)致玻璃體切割機(jī)不能正常運(yùn)行，氮?dú)鈮毫υO(shè)置在0.6～0.8 kPa；二是指眼內(nèi)灌注壓保持30～40 mmHg，過高會(huì)引起眼內(nèi)缺血性病變、過低則會(huì)引起脈絡(luò)膜上腔驅(qū)逐性出血，灌注液的高度距離術(shù)眼45 cm，相應(yīng)壓力為33 mmHg。由于術(shù)中對(duì)眼壓要求高，灌注液的高度要隨時(shí)調(diào)整，積液盒內(nèi)液體不宜過滿，以防逆行感染或污水進(jìn)入機(jī)器[6]。本組358例手術(shù)中均未發(fā)生逆行感染或污水進(jìn)入機(jī)器的情況。

2.2.4.2 大小 是指氣液交換時(shí)的氣壓改變，氣液交換氣壓25～40 mmHg，太大會(huì)引起眼球內(nèi)缺血，太小引起眼球內(nèi)出血；也指眼內(nèi)注氣和注油時(shí)眼內(nèi)壓的大小會(huì)影響注氣和注油的速度和質(zhì)量。本組有179例采用玻璃體腔硅油填充，120例行玻璃體腔注氣，術(shù)中氣壓、眼內(nèi)壓符合要求，術(shù)后情況良好。

2.2.4.3 強(qiáng)弱 是指眼內(nèi)注油時(shí)，自動(dòng)注油機(jī)的氣壓壓強(qiáng)要強(qiáng)過眼內(nèi)氣壓，一般設(shè)置壓力為60 mmHg，如果氣液交換時(shí)眼內(nèi)壓力大于自動(dòng)注油機(jī)的壓力，硅油注入緩慢或不能注入，也會(huì)引起眼內(nèi)缺血性病變。行硅油注射，灌注針頭與硅油推注器連接牢固，以免硅油外漏或漏氣，推注時(shí)動(dòng)作均勻、緩慢、持續(xù)。本組179例手術(shù)注油患者未發(fā)生灌注針頭與硅油推注器連接不牢固，硅油外漏的情況。

2.2.4.4 快慢 是指切割頻率的快慢，23G是1 500～3 000次/min，25G+的切割頻率是3 000～5 000次/min，負(fù)壓高低直接影響玻璃體切除速度快慢。愈接近視網(wǎng)膜，切割頻率快且負(fù)壓降低，離視網(wǎng)膜遠(yuǎn)時(shí)切割頻率慢但負(fù)壓要高，本組患者術(shù)中切割頻率控制良好。

2.2.4.5 軟硬 是指眼球壁的軟硬，過軟的眼球壁代表灌注壓偏低或灌注管路不暢，會(huì)引起脈絡(luò)膜上腔驅(qū)逐性出血；過硬即過高的眼內(nèi)壓使眼內(nèi)灌注不良,引起視網(wǎng)膜缺血性改變(視網(wǎng)膜中央A阻塞)。本組患者眼內(nèi)灌注壓為30～40 mmHg，術(shù)中無(wú)脈絡(luò)膜上腔驅(qū)逐性出血和視網(wǎng)膜缺血性改變。

2.2.4.6 深淺 是指全麻患者麻醉的深淺程度。麻醉過淺，患者術(shù)中躁動(dòng)會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的眼內(nèi)并發(fā)疾病(機(jī)械性眼內(nèi)視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜、晶狀體損傷或眼內(nèi)大出血)，麻醉過深會(huì)致患者蘇醒延緩或危及生命。本組患者無(wú)麻醉過淺或過深情況發(fā)生。

2.2.5 病情觀察 巡回護(hù)士密切觀察患者的反應(yīng)和生命體征變化，尤其是生理和心理承受能力都較弱的年老體弱患者，如發(fā)生呼吸困難、憋尿等，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑處理。同時(shí)手術(shù)過程中密切觀察手術(shù)進(jìn)程，根據(jù)醫(yī)生要求隨時(shí)調(diào)整各參數(shù)及灌注高度。本組358例術(shù)中病情平穩(wěn)。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 患者處置 術(shù)畢巡回護(hù)士給患者涂妥布要素地塞末松眼膏，必要時(shí)用阿托品眼膏，用無(wú)菌紗布包扎術(shù)眼。將患者安全送回病房，并向患者交待術(shù)后臥位及注意事項(xiàng)。行玻璃體腔注入氣體的患者需取面朝下體位，黃斑部手術(shù)盡量避免仰臥位，使黃斑部處于高位，可采用額頦胸墊協(xié)助患者取相對(duì)舒適的體位。

2.3.2 物品處理 術(shù)后護(hù)士將眼內(nèi)管件頭端均用多酶清洗劑浸泡5 min后用蒸餾水清洗，再用75%乙醇紗布擦干后套好保護(hù)套，放于環(huán)氧乙烷包裝袋中備滅菌，包裝袋外標(biāo)明具體型號(hào)與品名；眼內(nèi)鑷(剪)用大量蒸餾水沖洗、干燥后在顯微鏡下檢查，確定無(wú)損后歸位；將ALCON激光纖維手柄調(diào)節(jié)開關(guān)處吹干。將導(dǎo)管及器械擦干上油后放置在專用盒內(nèi)。激光纖維、導(dǎo)光纖維和氣液交換管順勢(shì)繞成環(huán)形，固定在專用盒內(nèi)，切不可多次往返對(duì)折保存，否則影響激光纖維、導(dǎo)光纖維光通量，而氣液交換管往返對(duì)折將直接影響術(shù)中眼內(nèi)氣壓的穩(wěn)定，造成暴發(fā)性出血等不良后果。

3 小 結(jié)

23G/25G+微創(chuàng)玻璃體切除手術(shù)護(hù)理配合的重點(diǎn)是術(shù)前做好患者的心理護(hù)理和器械、物品的準(zhǔn)備，手術(shù)實(shí)施過程密切配合醫(yī)生操作，特別是術(shù)中設(shè)置合理的儀器參數(shù)，根據(jù)具體情況調(diào)節(jié)氮?dú)鈮毫?、眼?nèi)氣壓、切割頻率等；手術(shù)結(jié)束后做好患者安置及儀器和手術(shù)器械的正確維護(hù)與保養(yǎng)。

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曾鳳美(1971-)，女，本科，副主任護(hù)師，副護(hù)士長(zhǎng).

2016-08-14

R472.3

B

1671-9875(2016)12-1182-03

10.3969/j.issn.1671-9875.2016.12.022

浙江省“十二五”基層衛(wèi)生適宜技術(shù)成果轉(zhuǎn)化工程重大項(xiàng)目，編號(hào):2013T301-14

麗水市科技局重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)科技項(xiàng)目