曾鳳美，陳美玲，周安莉，吳伯樂

(浙江省麗水市人民醫(yī)院,浙江麗水 323000)

?

·手術室護理·

23G/25G+微創(chuàng)玻璃體切除手術的護理配合

曾鳳美，陳美玲，周安莉，吳伯樂

(浙江省麗水市人民醫(yī)院,浙江麗水 323000)

微創(chuàng)；玻璃體切除；手術配合

23G/25G+微創(chuàng)玻璃體切除手術具有手術效果好，創(chuàng)傷小，術后視網膜脫離、眼內炎發(fā)生率低，手術反應輕、切口愈合快，手術舒適度高，手術時間短等特點[1-5]，但此手術步驟復雜，難度大，是眼科高難度高水準的微創(chuàng)手術，手術順利與否，除了要求手術醫(yī)生具有嫻熟的手術技能外，手術室護士嚴密、細致的配合也起到至關重要的作用。本院自2009年引進23G微切口玻璃體切除手術系統(tǒng)、2014年引進Constellation玻璃體手術系統(tǒng)并開展25G+微切口玻璃體切除以來，已為358例患者進行了微創(chuàng)玻璃體手術，術后患者視力改善良好?，F(xiàn)將手術護理配合報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組358例，男259例，女99例；

年齡15～72歲，平均(53.5±3.6)歲；視網膜脫離126例，糖尿病視網膜病變91例，眼外傷48例，黃斑孔裂25例，黃斑前膜19例，球內異物21例，白內障伴視網膜玻璃體病變28例；23 G微創(chuàng)玻璃體切除手術290例，25 G+微創(chuàng)玻璃體切除手術40例，白內障超聲乳化人工晶狀體植入聯(lián)合25 G+微切口玻璃體切除手術28例。

1.2 手術方法 358例均作23G/25G+玻璃體切除術，并根據(jù)病情作黃斑前膜剝除22例、內界膜剝除45例、增生膜切除55例、積血切除130例、異物取出21例、眼內光凝140例、鞏膜外冷凝320例、視網膜復位200例，手術經過順利。

1.3 結果 358例患者術后矯正視力改善情況見表1。

表1 358例術后矯正視力改善情況 例

2 護理配合

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 巡回護士向患者解釋手術治療的目的、麻醉方式，介紹微創(chuàng)玻璃體切除手術的先進性、安全性及優(yōu)點，讓患者了解手術過程、手術配合及注意事項，以消除其緊張恐懼心理，使其情緒穩(wěn)定。本組患者都能主動配合手術。

2.1.2 術前準備 正確連接好各電源及管件接頭，檢查儀器的各項使用功能及氮氣氣密性，調整顯微鏡的放大倍數(shù)、焦點、亮度，切割速率及氣液交換壓力，吊頂燈即眼內照明為中等亮度。放置顯微鏡腳踏于術者左腳位，玻璃體切除機腳踏置于右腳位，激光腳踏置于中間。配制眼內灌注液，復方電解質眼內沖洗液500 ml+鹽酸腎上腺素0.5 mg，備妥布霉素地塞米松眼膏及阿托品眼膏，但行白內障超聲乳化人工晶狀體植入聯(lián)合25 G+微切口玻璃體切除手術的患者，不用阿托品眼膏散瞳，以免人工晶狀體虹膜夾持，所以不備阿托品眼膏。

2.2 術中配合

2.2.1 患者體位 患者取平臥位，雙手固定于身體兩側，頭部墊一薄海綿圈，使頭部高于腹部有利于靜脈血液回流，托盤支架放置在患者胸部位置，高于患者胸部10 cm左右，有利于呼吸。本組358例手術均作以上體位擺放，患者術中呼吸平穩(wěn)。

2.2.2 設備連接和調試 手術開始前配合手術醫(yī)生連接玻璃體切割機頭、導光纖維、氣液交換管、集液盒等并做好調試。參數(shù)一般設置為：玻璃體切除的吸引力為100～300 mmHg，切割速度1 500～5 000次/min，眼內電凝能量6%～16%，氣液交換力25～40 mmHg，激光能量和曝光時間一般設置為100～200 mw和0.2 s，間隔時間0.3～0.5 s。本組手術巡回護士都能正確連接設備，并根據(jù)醫(yī)生要求隨時調整各組參數(shù)。

2.2.3 器械傳遞 術中根據(jù)需要及時提供玻璃體鑷、剪、內界膜鑷、視網膜鉤等精密器械。注意輕拿輕放，以防精細器械受損。本組手術時沒有因器械傳遞不當而發(fā)生的器械損壞。

2.2.4 護理配合關注點 針對23G/25G+微創(chuàng)玻璃體切除術，通過近年的手術實踐，總結了術中護理要注意6個關鍵詞：高低、大小、強弱、快慢、軟硬、深淺。

2.2.4.1 高低 一是指氮氣壓力的恒定至關重要，氮氣壓力高于或低于機器設定的數(shù)值均可導致玻璃體切割機不能正常運行，氮氣壓力設置在0.6～0.8 kPa；二是指眼內灌注壓保持30～40 mmHg，過高會引起眼內缺血性病變、過低則會引起脈絡膜上腔驅逐性出血，灌注液的高度距離術眼45 cm，相應壓力為33 mmHg。由于術中對眼壓要求高，灌注液的高度要隨時調整，積液盒內液體不宜過滿，以防逆行感染或污水進入機器[6]。本組358例手術中均未發(fā)生逆行感染或污水進入機器的情況。

2.2.4.2 大小 是指氣液交換時的氣壓改變，氣液交換氣壓25～40 mmHg，太大會引起眼球內缺血，太小引起眼球內出血；也指眼內注氣和注油時眼內壓的大小會影響注氣和注油的速度和質量。本組有179例采用玻璃體腔硅油填充，120例行玻璃體腔注氣，術中氣壓、眼內壓符合要求，術后情況良好。

2.2.4.3 強弱 是指眼內注油時，自動注油機的氣壓壓強要強過眼內氣壓，一般設置壓力為60 mmHg，如果氣液交換時眼內壓力大于自動注油機的壓力，硅油注入緩慢或不能注入，也會引起眼內缺血性病變。行硅油注射，灌注針頭與硅油推注器連接牢固，以免硅油外漏或漏氣，推注時動作均勻、緩慢、持續(xù)。本組179例手術注油患者未發(fā)生灌注針頭與硅油推注器連接不牢固，硅油外漏的情況。

2.2.4.4 快慢 是指切割頻率的快慢，23G是1 500～3 000次/min，25G+的切割頻率是3 000～5 000次/min，負壓高低直接影響玻璃體切除速度快慢。愈接近視網膜，切割頻率快且負壓降低，離視網膜遠時切割頻率慢但負壓要高，本組患者術中切割頻率控制良好。

2.2.4.5 軟硬 是指眼球壁的軟硬，過軟的眼球壁代表灌注壓偏低或灌注管路不暢，會引起脈絡膜上腔驅逐性出血；過硬即過高的眼內壓使眼內灌注不良,引起視網膜缺血性改變(視網膜中央A阻塞)。本組患者眼內灌注壓為30～40 mmHg，術中無脈絡膜上腔驅逐性出血和視網膜缺血性改變。

2.2.4.6 深淺 是指全麻患者麻醉的深淺程度。麻醉過淺，患者術中躁動會導致嚴重的眼內并發(fā)疾病(機械性眼內視網膜、脈絡膜、晶狀體損傷或眼內大出血)，麻醉過深會致患者蘇醒延緩或危及生命。本組患者無麻醉過淺或過深情況發(fā)生。

2.2.5 病情觀察 巡回護士密切觀察患者的反應和生命體征變化，尤其是生理和心理承受能力都較弱的年老體弱患者，如發(fā)生呼吸困難、憋尿等，及時報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑處理。同時手術過程中密切觀察手術進程，根據(jù)醫(yī)生要求隨時調整各參數(shù)及灌注高度。本組358例術中病情平穩(wěn)。

2.3 術后護理

2.3.1 患者處置 術畢巡回護士給患者涂妥布要素地塞末松眼膏，必要時用阿托品眼膏，用無菌紗布包扎術眼。將患者安全送回病房，并向患者交待術后臥位及注意事項。行玻璃體腔注入氣體的患者需取面朝下體位，黃斑部手術盡量避免仰臥位，使黃斑部處于高位，可采用額頦胸墊協(xié)助患者取相對舒適的體位。

2.3.2 物品處理 術后護士將眼內管件頭端均用多酶清洗劑浸泡5 min后用蒸餾水清洗，再用75%乙醇紗布擦干后套好保護套，放于環(huán)氧乙烷包裝袋中備滅菌，包裝袋外標明具體型號與品名；眼內鑷(剪)用大量蒸餾水沖洗、干燥后在顯微鏡下檢查，確定無損后歸位；將ALCON激光纖維手柄調節(jié)開關處吹干。將導管及器械擦干上油后放置在專用盒內。激光纖維、導光纖維和氣液交換管順勢繞成環(huán)形，固定在專用盒內，切不可多次往返對折保存，否則影響激光纖維、導光纖維光通量，而氣液交換管往返對折將直接影響術中眼內氣壓的穩(wěn)定，造成暴發(fā)性出血等不良后果。

3 小 結

23G/25G+微創(chuàng)玻璃體切除手術護理配合的重點是術前做好患者的心理護理和器械、物品的準備，手術實施過程密切配合醫(yī)生操作，特別是術中設置合理的儀器參數(shù)，根據(jù)具體情況調節(jié)氮氣壓力、眼內氣壓、切割頻率等；手術結束后做好患者安置及儀器和手術器械的正確維護與保養(yǎng)。

[1] Guthrie G,Magill H,Steel DH.23-gauge versus 25-gauge vitrectomy for proliferative diabetic retinopathy:a comparison of surgical outcomes[J].Ophthalmologica,2015,233(2):104-105.

[2] Kilic E,Kuijpers RW.Micro-incision transconjunctival vitrectomy-a safe alternative for conventional vitrectomy Ned Tijdschr Geneeskd[J].Ned Tijdschr Geneeskd,2012,156(3):A3654.

[3] 李筱榮,唐仕波,徐格致.微創(chuàng)玻璃體切除手術學[M].天津:科技翻譯出版社,2012:5-6.

[4] 朱劍,劉莎,李甦雁.23G微創(chuàng)和傳統(tǒng)20G玻璃體手術治療玻璃體視網膜疾病的對比研究[J].中國實用眼科雜志,2013,31(2):131-134.

[5] 邵瑛,馮峰,李雙農.微創(chuàng)玻璃體視網膜手術配合[J].護理研究,2014,12(36):4565-4566.

[6] 曾鳳美,李曉芬,吳春柳.玻璃體切除聯(lián)合硅油填充術治療視網膜脫離的護理[J].解放軍護理雜志,2010,27(12A):1812-1813.

曾鳳美(1971-)，女，本科，副主任護師，副護士長.

2016-08-14

R472.3

B

1671-9875(2016)12-1182-03

10.3969/j.issn.1671-9875.2016.12.022

浙江省“十二五”基層衛(wèi)生適宜技術成果轉化工程重大項目，編號:2013T301-14

麗水市科技局重點學科建設科技項目