章海濱

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州　310003)

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Ⅲ期藥物臨床試驗中受試者隨訪依從性的護(hù)理管理

章海濱

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州310003)

摘要：總結(jié)提高Ⅲ期藥物臨床試驗患者隨訪依從性的護(hù)理管理。建立標(biāo)準(zhǔn)操作流程，重視受試者的安全、利益，營造和諧的醫(yī)患關(guān)系，能有效提高受試者隨訪依從性。36例受試患者均按照研究方案進(jìn)行，至臨床試驗結(jié)束完成率達(dá)94.44%，藥物試驗脫落2例、藥物試驗脫落率5.56%，門診隨訪脫落2例、門診隨訪脫落率5.88%。

關(guān)鍵詞：臨床試驗；受試者；依從性；管理

doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.04.022

藥物臨床試驗指任何在人體(患者或健康志愿者)內(nèi)進(jìn)行的藥物系統(tǒng)性研究，目的是確定試驗藥物的療效與安全性[1]。每種新藥在上市之前必須經(jīng)過嚴(yán)格的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期臨床試驗, Ⅲ期臨床試驗是新藥進(jìn)入人體的最后階段,其對考察新藥的安全性和有效性有非常重要的意義[2]。藥物臨床試驗中受試者的依從性是影響觀察新藥治療效果的重要因素，也是引起試驗結(jié)果發(fā)生偏倚的主要危險因素之一[3]。尤其Ⅲ期臨床試驗藥物使用結(jié)束后隨訪的頻繁且檢查項目過多、調(diào)查時間過長，可增加患者不良情緒，進(jìn)而影響藥物臨床試驗效果；部分疾病病情穩(wěn)定，導(dǎo)致患者對Ⅲ期藥物臨床試驗依從性低，如乳腺癌術(shù)后病情相對穩(wěn)定，患者對Ⅲ期藥物臨床試驗失訪率較高。據(jù)粗略的統(tǒng)計，隨訪過程中，約1/3的患者是完全依從，1/3依從性差，還有1/3則完全不依從[4]。為提高受試者Ⅲ期藥物臨床試驗依從性，本院腫瘤外科對2008年9月至2014年6月承接乳腺癌患者的國際多中心Ⅲ期隨機臨床試驗加強護(hù)理管理，效果較好，現(xiàn)報告如下。

1資料

1.1一般資料Ⅲ期藥物臨床試驗受試者為乳腺癌患者36例，其中2008年入組20例、2009年入組16例，均為女性，年齡30～68歲；文化程度：文盲8例，小學(xué)14例，初中6例，高中4例，大專及以上4例；家庭年收入：5萬元以下4例，5萬元～10萬元12例，10萬元以上20例；職業(yè)：農(nóng)民6例，家庭主婦10例，在職非農(nóng)民20例；居住地：本地11例，外地25例；乳腺癌IV期，生存質(zhì)量卡氏評分(KPS)[5]≥70分，預(yù)計生存期≥12 周。

1.2Ⅲ期藥物臨床試驗方法本組36例乳腺癌患者均采用貝伐單抗聯(lián)合TC方案(多西他賽+環(huán)磷酰胺)化療，3周為1個療程，6個療程后貝伐單抗單藥維持治療，仍為3周1個療程，持續(xù)至18療程或疾病進(jìn)展為結(jié)束。治療階段用藥途徑均為靜脈用藥，患者均住院接受治療。

1.3隨訪方法治療階段每月進(jìn)行血常規(guī)、凝血功能、心臟超聲、尿蛋白等檢驗檢查，以評價不良反應(yīng)。治療期后再繼續(xù)為期60個月的門診隨訪，門診階段為電話隨訪及門診檢查交替進(jìn)行，第1年每月1次隨訪，第2年每3月1次，第3年每半年1次，第4年每年1次直至第5年結(jié)束。按照研究計劃要求，本組36例患者共隨訪1 368例次，分治療階段648例次，門診階段720例次。

1.4結(jié)果本期臨床試驗方案貝伐單抗聯(lián)合TC方案(多西他賽+環(huán)磷酰胺),其中TC方案的主要不良反應(yīng)為粒細(xì)胞減少，其次為惡心、嘔吐。36例受試者均按照研究方案，進(jìn)行藥物臨床試驗的相關(guān)用藥、訪視及檢查。至2014年7月臨床試驗結(jié)束完成率達(dá)到94.44%，2例患者整個治療階段因化療藥物不良反應(yīng)，發(fā)生Ⅲ度粒細(xì)胞減少，患者拒絕進(jìn)一步治療退出，藥物試驗脫落率為5.56%；門診隨訪階段共脫落2例，該2例患者家住省內(nèi)偏遠(yuǎn)農(nóng)村地區(qū)，在完成治療階段18療程后未再接受隨訪，門診隨訪脫落率為5.88%。

2受試者隨訪依從性護(hù)理管理

2.1 臨床研究護(hù)士協(xié)助并實施標(biāo)準(zhǔn)操作流程(SOP) 臨床試驗方案和各項SOP是有效實施和完成某一項臨床試驗中各項工作所擬定的標(biāo)準(zhǔn)和詳細(xì)的書面規(guī)程[1]。 根據(jù)臨床試驗方案和各項SOP，試驗開始前，護(hù)士根據(jù)合同要求制定嚴(yán)格的受試者清單及臨床試驗進(jìn)度表；根據(jù)患者治療及回訪時間要求設(shè)定程序，在回訪時間及項目上充分利用電腦智能化提示功能；每次隨訪時，護(hù)士詳細(xì)詢問患者的舒適情況，有無副反應(yīng)，給患者信心和鼓勵，同時耐心解答各種問題，以提高隨訪效果。本組36例患者治療及隨訪中沒有出現(xiàn)患者漏訪及漏檢項目的錯誤。

2.2臨床研究護(hù)士協(xié)助研究者把受試者的安全及利益放在首位

2.2.1加強宣教以獲受試者知情同意在臨床試驗中，經(jīng)常會遇到受試者依從性的問題。臨床研究護(hù)士運用知信行模式(knowledge,attitudes and practices,KAP)對受試者進(jìn)行依從性的管理，以提高隨訪率。告知患者試驗藥物的相關(guān)知識：貝伐單抗，2004年2月26日獲得美國食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)的批準(zhǔn)，是美國第1個獲得批準(zhǔn)上市的抑制腫瘤血管生成的藥，主要通過阻止和減弱血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)與血管內(nèi)皮細(xì)胞表面受體的結(jié)合發(fā)揮抗腫瘤的作用[6]；目前該藥廣泛用于轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌、肺癌等相關(guān)疾病的輔助治療，文獻(xiàn)研究表明，貝伐單抗與化療藥聯(lián)合應(yīng)用的有效率可達(dá) 30%～50%，明顯高于化療方案單獨應(yīng)用[7]，現(xiàn)做為Ⅲ期臨床試驗藥物運用到臨床以了解該藥聯(lián)合化療在乳腺癌患者中的有效性。副作用：最常見的是出血(1.3%)和中性粒細(xì)胞降低(1.1%)[8]。在知情告知過程中，重點還需告知試驗的步驟、所需的時間、檢查的頻率及預(yù)期的受益、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及程度[9]。

2.2.2營造和諧的醫(yī)護(hù)患關(guān)系由于受試者的年齡、教育程度、經(jīng)濟(jì)水平、職業(yè)、嗜好、健康信念等對依從性會產(chǎn)生不同程度的影響，同時方案的復(fù)雜性(用藥次數(shù)、用藥時間、療程、副作用等)以及患者環(huán)境因素(親屬、朋友、住所距離等)也影響患者的依從性。因此，醫(yī)護(hù)患相互信任合作在提高患者依從方面將起到至關(guān)重要的作用。臨床研究護(hù)士在臨床試驗過程中協(xié)助研究者做到以下幾個方面：治療過程中嚴(yán)格執(zhí)行臨床試驗的流程要求，保障患者權(quán)益；在試驗過程中，除訪視日進(jìn)行治療、針對性檢查和咨詢外，其他時間進(jìn)行電話或短信的聯(lián)系，關(guān)心受試患者用藥及生活情況，拉進(jìn)距離，提高其依從性；為患者提供便利，如本項目中外地患者占69.4%，本院在對患者治療及回訪過程中與藥理基地相配合，在患者回訪當(dāng)日完成所有檢查項目，減少患者路途往返導(dǎo)致的不便；關(guān)注患者的不良反應(yīng)，藥物臨床試驗不僅要評價試驗藥物的臨床療效，同時還要評價其安全性[10]，以保障患者安全。

2.2.3試驗數(shù)據(jù)收集記錄及管理臨床護(hù)士負(fù)責(zé)試驗數(shù)據(jù)的收集記錄和管理工作[11]?；颊呙看位卦L，護(hù)士均會記錄患者的各項檢驗指標(biāo)，評估患者的癥狀體征及健康教育內(nèi)容，與監(jiān)察員(由申辦者任命并對申辦者負(fù)責(zé)的具備相關(guān)知識的人員，其任務(wù)是監(jiān)查和報告試驗的進(jìn)行情況和核實數(shù)據(jù)[1])溝通和聯(lián)系，及時、準(zhǔn)確地完成病例報告表的記錄，同時24 h內(nèi)向患者反饋準(zhǔn)確的復(fù)查結(jié)果。

3體會

臨床試驗的目標(biāo)是考慮患者最大獲益后讓受試患者形成良好的依從性，來保證試驗的效率和質(zhì)量。護(hù)理人員在新藥Ⅲ期臨床試驗工作中對圓滿完成臨床試驗及保障臨床試驗順利進(jìn)行起著重要的作用[12]。為提高受試患者依從性，臨床研究護(hù)士協(xié)助并實施SOP，以保證試驗數(shù)據(jù)的可靠性與準(zhǔn)確性，在受試者的安全及利益放首位的前提下，加強宣教以獲受試者知情同意，有效的知情同意是保障臨床試驗順利開展的關(guān)鍵。營造和諧的醫(yī)護(hù)患關(guān)系，以確保受試者能夠按照計劃來院隨訪；收集記錄及管理試驗數(shù)據(jù)，以確保試驗數(shù)據(jù)報道的真實性、可靠性、準(zhǔn)確性。同時，合理選擇受試患者十分重要，本研究中脫落的4例患者，2例是因為患者居住在外地，無家人陪護(hù)，另2例是因為患者化療后出現(xiàn)副反應(yīng)(Ⅲ度粒細(xì)胞減少)，雖然經(jīng)治療后恢復(fù)，但患者拒絕再次配合隨訪。因此，為了提高受試者的依從性，研究者在依據(jù)試驗方案選擇受試者的同時，考慮患者的住地、時間等因素給試驗帶來的影響，外地患者因隨訪較困難，入選時慎重考慮。盡量選擇依從性佳的對象,可以收到事半功倍的效果。藥物的不良反應(yīng)是導(dǎo)致不依從的一個重要原因，但對受試患者不能隱瞞藥物的不良反應(yīng)，相反，應(yīng)該詳盡地告訴受試者有關(guān)服藥注意事項、可能出現(xiàn)的藥物的不良反應(yīng)、對生理的影響、與日常飲食有無沖突以及藥物合用時可能出現(xiàn)的變化等一切信息，并告知不良反應(yīng)的一般處理，盡量爭取受試者的理解與合作。

參考文獻(xiàn)：

[1] 中華人民共和國食品藥品監(jiān)督管理局.藥物臨床試驗質(zhì)量管理規(guī)范[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)刊,2003,5(5):367-372.

[2] 王偉,洪涵涵.抗菌新藥Ⅲ期臨床試驗的護(hù)理體會[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2010,25(10):933-934.

[3] Ruddy K,Mayer E,Partridge A.Patient adherence and per-sistence with oral anticancer treatment[J].CA Cancer J Clin,2009,59(1):56-59.

[4] Cmesney MA.Factors affecting adherence to antiretroviral therapy[J].Clin Infect Dise,2000,30(2):171-176.

[5] 陳賽君.健康教育對結(jié)直腸癌術(shù)后患者生存質(zhì)量影響[J].中國實用護(hù)理雜志,2009,25(11):46-47.

[6] Vaziri SA,Kim J,Ganapathi MK,et al.Vascular endothelial growthfactor poly morphisms:role in response and toxicity of tyrosine kinaseinaseinhibitors[J].Curr on Col Rep,2010,12(2):102-108.

[7] Qiu YB,Lu Y,Wu HB,et al.The adverse reaction of bevaci-zumab and combined chemotherapy in treatment[J].Adv Drug React J,2006,8(6):434-433.

[8] 張清媛,任重陽.癌癥患者中貝伐單抗治療的相關(guān)致死率[J].循證醫(yī)學(xué),2012,12(3):138-140.

[9] 程瑩,邢巨穎,王孝欣,等.淺談研究護(hù)士在藥物臨床試驗中的作用[J].吉林醫(yī)學(xué),2011,32(28):6062-6063.

[10] 趙友林.提高藥物臨床試驗安全性檢驗的質(zhì)量探討[J].國際檢驗醫(yī)學(xué)雜志,2010,31(8):889-890.

[11] 王線妮,袁琰琴,范珊紅,等.護(hù)理干預(yù)對藥物臨床試驗中受試者依從性的影響[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志,201l,17(19):2285-2287.

[12] 張營,石磊,江偉健,等.臨床試驗中依從性的影響因素及其對策[J].中國藥業(yè),2012,21(2):13-14.

作者簡介：章海濱(1973-)，女，本科，主管護(hù)師，護(hù)士長.

收稿日期：2015-12-11

中圖分類號：R969.4

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：C

文章編號：1671-9875(2016)04-0375-03