牛紅梅，朱　靜，葉華波

(浙江省余姚市人民醫(yī)院，浙江余姚　315400)

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介入化療聯(lián)合宮腔鏡治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的護(hù)理

牛紅梅，朱靜，葉華波

(浙江省余姚市人民醫(yī)院，浙江余姚315400)

摘要：總結(jié)31例剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者行數(shù)字減影血管造影介入化療聯(lián)合宮腔鏡治療的護(hù)理。認(rèn)為護(hù)理重點(diǎn)是做好心理護(hù)理，介入治療前完善患者及物品準(zhǔn)備，治療時加強(qiáng)觀察，治療后加強(qiáng)肢體護(hù)理，密切觀察病情及藥物不良反應(yīng)；同時做好宮腔鏡手術(shù)治療的護(hù)理和出院指導(dǎo)。31例患者治療順利，恢復(fù)良好。

關(guān)鍵詞：剖宮產(chǎn)；瘢痕妊娠；介入治療；宮腔鏡；護(hù)理

doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.04.012

剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠(cesarean scars pregnancy，CSP)是一種罕見的異位妊娠，指妊娠組織著床于前次剖宮產(chǎn)瘢痕處，其主要并發(fā)癥是大出血、子宮破裂等，可導(dǎo)致生命危險(xiǎn)。近年來，隨著剖宮產(chǎn)率的上升，CSP 發(fā)生率也顯著升高[1]。2008年12月至2014年7月，本院婦二科對31例CSP患者成功予數(shù)字減影血管造影(DSA)介入化療聯(lián)合宮腔鏡清宮治療，取得較好效果，現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1臨床資料

1.1一般資料 本組31例，年齡27～36歲，平均年齡(30.5±1.5)歲；均有子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)史，其后均有人工流產(chǎn)史；本次妊娠距剖宮產(chǎn)6月～8年，均有停經(jīng)史，停經(jīng)時間43～59 d，主要癥狀為早孕期間陰道不規(guī)則流血，經(jīng)B超、磁共振檢查及血液人絨毛膜促性腺激素(β—HCG)動態(tài)監(jiān)測確診CSP。

1.2DSA介入化療聯(lián)合宮腔鏡治療方法常規(guī)消毒后在局麻下采用改良Seldinger技術(shù)，從右股動脈插入5 FC II導(dǎo)管，選擇性插管，左側(cè)髂內(nèi)動脈行DSA造影，注入造影劑，根據(jù)造影圖像進(jìn)一步超選擇至左側(cè)子宮動脈，沿造影導(dǎo)管緩慢注入氨甲喋呤100 mg+0.9%氯化鈉50 ml，用明膠海綿栓塞兩側(cè)子宮動脈，退管至主動脈內(nèi)注入地塞米松5 mg，拔管壓迫止血，加壓包扎右側(cè)股動脈穿刺處，返病房行治療后處理。介入化療后1周內(nèi)進(jìn)行宮腔鏡下妊娠組織清除術(shù)。

1.3結(jié)果本組31例行介入治療經(jīng)過順利，恢復(fù)良好，平均住院14.5 d，成功保留了患者子宮和生育功能。術(shù)后1周內(nèi)宮腔鏡下行清宮術(shù)，刮出物病檢報(bào)告為蛻膜組織及壞死的絨毛組織。術(shù)后檢查，26例患者血β—HCG水平呈進(jìn)行性下降，經(jīng)12～34 d恢復(fù)正常范圍，5例患者血β—HCG下降不顯著，42 d后恢復(fù)正常范圍；患者的月經(jīng)周期均于術(shù)后2～4月恢復(fù)。

2護(hù)理

2.1心理護(hù)理患者對介入治療缺乏足夠的了解和認(rèn)識，擔(dān)心會影響生育功能和生活質(zhì)量，表現(xiàn)出焦慮、恐懼心理。護(hù)士主動與患者溝通，耐心傾聽患者的主訴，給予心理支持，及時解答患者的疑問，介紹介入治療的目的、方法及預(yù)后，取得患者信任與合作，緩解其焦慮、恐懼情緒；做好家屬思想工作，講清精神因素與疾病康復(fù)的關(guān)系，囑咐其給患者予支持，使患者情緒穩(wěn)定，配合治療。本組31例患者經(jīng)上述心理疏導(dǎo)，消除了顧慮，能積極配合治療。

2.2介入治療護(hù)理

2.2.1介入治療前準(zhǔn)備做好血常規(guī)、凝血常規(guī)、血肝腎功能、心電圖、胸片等檢查；術(shù)前1 d，行下腹部、腹股溝、雙大腿及會陰部備皮；在足背動脈搏動最明顯處做標(biāo)識，以便術(shù)中和術(shù)后觀察足背動脈搏動情況[2]；做好碘過敏試驗(yàn)，做血型、血交叉檢查，備血；術(shù)前6 h禁飲禁食、插導(dǎo)尿管并留置；備齊所需藥物。

2.2.2介入治療中護(hù)理 密切觀察患者意識、面色、生命體征及尿量的變化，觀察出血情況；安慰、鼓勵患者，分散其注意力，減輕患者緊張、恐懼心理；掌握造影劑注入速度，積極配合醫(yī)生做好各種治療。本組患者術(shù)中造影及化療順利，時間30～60 min，患者無明顯不適主訴。

2.2.3介入治療后護(hù)理

2.2.3.1穿刺側(cè)肢體的護(hù)理拔出導(dǎo)管后按壓穿刺部位10～30 min，然后用彈性繃帶加壓包扎，用0.5 kg沙袋壓迫12 h；囑患者絕對平臥24 h，穿刺側(cè)下肢制動6 h[3]；2 h內(nèi)每15 min觀察穿刺部位，如有出血或血腫，立即壓迫穿刺部位，并報(bào)告醫(yī)生對癥處理。本組未發(fā)現(xiàn)出血情況。

2.2.3.2雙下肢血循環(huán)觀察及活動嚴(yán)密觀察雙下肢血循環(huán)情況，注意肢體遠(yuǎn)端皮膚顏色、溫度、感覺及足背動脈搏動情況。術(shù)后6 h排除穿刺點(diǎn)出血后，指導(dǎo)患者床上活動雙下肢，術(shù)后24 h盡早下床活動[4]，預(yù)防血栓形成。本組31例雙下肢血循環(huán)正常，未發(fā)生下肢靜脈血栓形成。

2.2.3.3發(fā)熱護(hù)理發(fā)熱與動脈栓塞后局部組織缺血、變性、壞死物吸收有關(guān)[5]。介入治療后每4 h測體溫1次，體溫<38.5℃一般不需處理，2～3 d可恢復(fù)正常范圍，當(dāng)體溫≥38.5℃時采用溫水或乙醇擦浴，體溫仍不降者，遵醫(yī)囑給予消炎痛栓50 mg塞肛，并鼓勵患者多飲水。術(shù)后常規(guī)經(jīng)靜脈輸入抗生素3～5 d，預(yù)防感染[6]。本組20例患者介入治療后6 d內(nèi)有低熱，最高體溫不超過37.9℃，給予加強(qiáng)皮膚護(hù)理，囑患者多飲溫開水，6 d后體溫恢復(fù)正常。

2.2.3.4疼痛護(hù)理疼痛主要是栓塞劑栓塞后引起的缺血性疼痛，表現(xiàn)為下腹及腰骶部疼痛。遵醫(yī)囑予鹽酸曲馬多100 mg肌內(nèi)注射。本組9例患者出現(xiàn)較嚴(yán)重的下腹痛，予對癥處理后疼痛緩解。

2.2.3.5盆腔炎的預(yù)防護(hù)理子宮動脈栓塞可引起較大范圍的盆腔缺血并可誘發(fā)盆腔炎，其次子宮瘢痕部位妊娠時由于陰道流血時間較長，容易造成盆腔炎癥。因此，指導(dǎo)患者保持外陰清潔干燥，勤換內(nèi)褲、衛(wèi)生墊，并予會陰消毒2次/d，鼓勵患者多飲溫開水，給予高營養(yǎng)食物，少量多餐，滿足機(jī)體能量和蛋白質(zhì)需要，提高機(jī)體抵抗力。本組無1例發(fā)生盆腔炎。

2.2.3.6藥物不良反應(yīng)的觀察 氨甲喋呤是抗葉酸類抗腫瘤藥物，使用后易出現(xiàn)毒副反應(yīng)，如惡心、嘔吐、口腔炎、血白細(xì)胞下降等，因此，介入治療后需加強(qiáng)氨甲喋呤毒副反應(yīng)的觀察。本組10例介入治療后第2天感惡心，稍有嘔吐，經(jīng)鹽酸甲氧氯普胺注射液10 mg肌內(nèi)注射后好轉(zhuǎn)，第3天癥狀消失。

2.3宮腔鏡清宮術(shù)護(hù)理術(shù)前向患者講解治療目的及注意事項(xiàng)，消除恐懼心理；由于清宮術(shù)容易引起大出血，故做好搶救準(zhǔn)備，備自體血400 ml，給患者吸氧、開放靜脈通道，同時備腎上腺素、阿托品、止血藥、簡易呼吸器、吸痰器等搶救藥品及物品。術(shù)后4 h內(nèi)密切觀察患者生命體征和陰道流血量及性狀，遵醫(yī)囑予頭孢西丁2 g加250 ml等滲鹽水每天2次，靜脈滴注3 d預(yù)防感染；指導(dǎo)患者補(bǔ)充營養(yǎng)，預(yù)防貧血，保持外陰清潔。本組5例患者清宮術(shù)時出血約400 ml，輸自體血400 ml,無不良反應(yīng)。

2.4出院指導(dǎo)告知患者出院后3月內(nèi)禁盆浴、性生活；每周復(fù)查1次血β—HCG水平直至正常，每l～2周B超檢查，了解子宮前峽部包塊變化和吸收情況；指導(dǎo)患者建立健康的生活方式，注意休息，保持規(guī)律生活，嚴(yán)格避孕1年，合理飲食；有不適隨時就診。

3小結(jié)

DSA介入治療是一種安全有效、微創(chuàng)治療CSP的方法，聯(lián)合宮腔鏡治療，提高了治療的療效和安全性。護(hù)理重點(diǎn)為做好心理護(hù)理，完善介入治療前準(zhǔn)備，治療后加強(qiáng)穿刺側(cè)肢體護(hù)理、發(fā)熱護(hù)理，及時處理疼痛和藥物不良反應(yīng)，做好預(yù)防盆腔炎的護(hù)理；行宮腔鏡手術(shù)治療時備好搶救藥品和物品，以防大出血危及生命，術(shù)后嚴(yán)密觀察生命體征和陰道流血量、性狀；出院時做好健康指導(dǎo)，以促進(jìn)康復(fù)。

參考文獻(xiàn)：

[1] 孫亞玲,艾志剛,徐柏郁,等.子宮瘢痕部位妊娠的臨床診斷和治療現(xiàn)狀[J].中國婦幼保健,2013,28(1):183-185.

[2] 李永明,安志潔.子宮瘢痕妊娠動脈栓塞介入治療護(hù)理干預(yù)[J].中國保健營養(yǎng),2014(5):3015.

[3] 唐國靜,何冬仙.子宮動靜脈瘺栓塞術(shù)的護(hù)理[J].護(hù)理與康復(fù),2007,6(8):553.

[4] 李素榮,董芳芳,王來友.介入治療子宮瘢痕妊娠研究進(jìn)展[J].中國婦幼保健,2010,25(34):5144-5146.

[5] 余桂蓮,李鵬,陳輝.子宮動脈栓塞術(shù)聯(lián)合宮腔鏡治療宮頸妊娠10例的護(hù)理[J].護(hù)理與康復(fù),2012,11(7):656.

[6] 張一紅,夏靜.子宮動脈栓塞治療宮頸妊娠的護(hù)理[J].護(hù)理與康復(fù),2011,10(2):139-140.

作者簡介：牛紅梅(1972-)，女，本科，副主任護(hù)師，護(hù)士長.

收稿日期：2015-12-29

中圖分類號：R473.71

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B

文章編號：1671-9875(2016)04-0344-02