張廣賢，胡明華，方小三，馬晨陽，王小明

(皖南醫(yī)學院第一附屬弋磯山醫(yī)院 肝膽外科二，安徽 蕪湖 241000)

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腹腔鏡膽囊切除術后黃疸2例

張廣賢，胡明華，方小三，馬晨陽，王小明

(皖南醫(yī)學院第一附屬弋磯山醫(yī)院 肝膽外科二，安徽 蕪湖 241000)

[關鍵詞]腹腔鏡膽囊切除；黃疸；并發(fā)癥

[引用本文]張廣賢，胡明華，方小三，等.腹腔鏡膽囊切除術后黃疸2例[J].大連醫(yī)科大學學報，2016,38(2)：205-206.

1臨床資料

病例1：患者，男，45歲，因腹腔鏡膽囊切除術(LC)術后4 d伴上腹部及腰背部脹痛不適1 d于2015年2月3日入住皖南醫(yī)學院第一附屬弋磯山醫(yī)院?；颊呷朐簳r上腹部及腰背部脹痛不適，間斷性發(fā)作，疼痛時伴惡心嘔吐，皮膚鞏膜黃染，無畏寒發(fā)熱。入院后MRCP示：肝內外膽管擴張，梗阻位于膽總管下段，局部占位可能；腹部CT：(1)肝內外膽管擴張，胰頭密度欠均勻，占位待排除；(2)膽囊未見顯示；膽道系統(tǒng)彩超示：胰頭旁低回聲區(qū)：(1)炎性腫塊；(2)癌癥不排除，膽總管炎癥，膽囊窩少量積液，肝臟、脾臟目前未見明顯異常。癌胚抗原20.88 ng/mL，谷丙轉氨酶151 U/L，谷草轉氨酶85 U/L，堿性磷酸酶220 U/L，γ-谷氨酰轉肽酶378 U/L，總膽紅素174.01 μmol/L，直接膽紅素107.13 μmol/L，總膽汁酸167.00 μmol/L，后復查癌胚抗原20.63 ng/mL，結合患者術后情況，考慮患者黃疸由胰頭占位引起，于2015年2月10日行腹腔鏡下胰十二指腸切除術。術后病理：胰頭中低分化腺癌，大小約3.5 cm×2.5 cm×2.0 cm，侵犯十二指腸漿膜、肌層至黏膜肌層，神經(jīng)見癌侵犯，脈管內未見癌栓，標本各切緣及周圍淋巴結未見癌轉移?；颊呋謴土己煤笥?015年2月21日出院。患者出院后隨訪3個月，一般情況可，接受化療。

病例2：患者，女，50歲，因LC術后半月余于2014年10月04日入住皖南醫(yī)學院第一附屬弋磯山醫(yī)院。患者入院前半個月因慢性結石性膽囊炎急性發(fā)作在本院行LC術。患者首次入本院后常規(guī)術前檢查，未行腫瘤標記物檢查，B超提示膽囊結石，慢性膽囊炎，常規(guī)行腹腔鏡膽囊切除術，后患者漸感乏力、皮膚黏膜黃染，鞏膜黃染，尿色明顯加深，醬油樣，大便干結難解，無惡心嘔吐，無腹痛、發(fā)熱，癥狀持續(xù)存在，再次入住本院，入院后完善檢查：MRCP提示膽囊未見明確顯示，局部結構紊亂；肝內膽管擴張，其內未見明顯異常低信號影，至肝門區(qū)左右肝管匯合處變細中斷，局部結構較紊亂。肝外膽管不粗。胰管未見擴張。糖類抗原199為64.57 U/mL，谷丙轉氨酶212 U/L，谷草轉氨酶115 U/L，總膽紅素128.35 μmol/L，直接膽紅素77.40 μmol/L，復查糖類抗原199為40.70 U/mL，考慮肝門部膽管占位可能，于2014年10月11日行剖腹探查術，術中及術后病理：肝門部膽管浸潤性中分化腺癌，癌組織侵犯管壁全層，神經(jīng)見癌侵犯。術后患者恢復良好，于2014年10月23日出院?；颊叱鲈汉箅S訪3個月，接受化療，一般情況可。

2討論

2.1LC術后黃疸的原因及治療原則

黃疸是LC術后并發(fā)癥之一，明確患者LC術后黃疸原因，對于LC術后黃疸的防治至關重要。LC術后出現(xiàn)黃疸原因有：(1)膽總管結石殘留：術前合并膽總管結石或術中操作膽囊管結石墜入膽總管；(2)損傷性黃疸：膽總管橫斷，肝總管夾閉或膽漏發(fā)生可引起黃疸；(3)惡性腫瘤：膽管或胰腺占位導致梗阻性黃疸；(4)肝功能異常：術前合并肝炎肝硬化，術中氣腹及膽囊床止血對肝功能損害；(5)膽管炎；(6)其他不明原因的黃疸：如肝十二指腸韌帶血腫，因壓迫膽總管引起黃疸[1]。

患者LC術后出現(xiàn)黃疸，應予以血膽紅素、尿膽紅素、血清肝酶等化驗及磁共振胰膽管成像(MRCP)、腹部B超、內鏡下逆行胰膽管照影術(ERCP)等影像學檢查[2]，通過血液學化驗及影像學檢查，可明確黃疸原因；對于肝功能異常及膽管炎引起的黃疸可予以內科對癥治療；對于膽管結石診斷明確積極通過合適方式予以處理；對于惡性腫瘤引起的梗阻性黃疸的治療應遵循明確病灶并盡可能去除占位病灶，解除膽道狹窄或梗阻，確保術后膽汁引流通暢的原則[3]；對于損傷性黃疸，重在預防，在行LC時，動作輕柔，避免暴力，預防電刀副損傷，斷膽管前務必確認膽囊管、肝總管及膽總管三者關系，同時也要注意膽道系統(tǒng)變異存在，如：膽囊管可匯入右肝管。

2.2結合本研究病例分析

本文2例患者LC術后出現(xiàn)黃疸均由惡性腫瘤引起?；颊叩湫偷慕g痛病史及B超檢查結合診斷標準[4]均提示為膽囊結石，腹部CT和磁共振也可顯示膽囊結石，但不作為常規(guī)檢查，血液學檢查未見其他明顯異常，進而行LC手術。病例1患者外院行LC術后出現(xiàn)黃疸，入本院后進一步檢查提示胰頭占位，術后病理提示胰頭中低分化腺癌。患者第1次手術前考慮膽囊結石，行LC術時常規(guī)分離未能探查胰頭，發(fā)現(xiàn)病灶可能性極小。病例2患者LC術前兩次B超均提示膽囊結石，術前肝功能未見異常，術中探查膽囊呈慢性萎縮性膽囊炎改變，仔細分離辨認膽囊三角各管道，分別處理，但術中發(fā)現(xiàn)肝門部占位可能性極小。且疾病表現(xiàn)在人體存在交叉狀況，病人癥狀體征術前及術中探查可用膽囊結石解釋。

患者出現(xiàn)黃疸的治療：患者LC術后出現(xiàn)黃疸，及時準確的判斷，并進行妥善處理，直接關系患者預后[5]。病例1患者入本院后完善腫瘤標記物及腹部CT檢查，考慮胰頭部占位，存在手術指癥，予以手術治療解除梗阻。術后病理證實為胰頭中低分化腺癌。病例2患者膽囊炎炎癥較重，且行LC術中出現(xiàn)膽漏，這對及時準確判斷黃疸的原因存在影響。但患者黃疸持續(xù)存在引起治療上重視，MRCP提示肝門區(qū)左右肝管匯合處變細中斷，局部結構較紊亂，且LC術中未影響此處膽管,綜合考慮后擬行手術治療, 理由在于：(1)本手術組開展腹腔鏡手術達3000例以上，經(jīng)驗豐富，術中明確膽囊管，肝總管及膽總管后才行膽囊切術，且兩次MRCP顯示左右肝管匯合部高位狹窄，因此不考慮膽管損傷。(2)ERCP引流可以減輕黃疸癥狀，如果患者存在惡性腫瘤，患者將失去腫瘤根治機會，并且ERCP會導致局部炎癥水腫及其他并發(fā)癥，進而可能增加二次手術難度，影響二次手術效果。(3)對處理肝門部膽管癌及膽道損傷本手術組有比較豐富的外科經(jīng)驗，術中冰凍切片證實患者為肝門部膽管癌，現(xiàn)患者恢復良好。

2.3診治體會

目前臨床上對于膽囊結石的患者，主要依靠B超確診，腹部CT及磁共振不作為常規(guī)檢查，當患者術前各項檢查未見明顯異常時，容易忽略占位性病變引起梗阻性黃疸。對于高齡(年齡>45歲)、膽囊壁局限增厚、膽囊病史較長等高危人群[6]術前應詳細詢問病史，完善腫瘤標記物及腹部CT或磁共振等檢查，了解患者是否合并其他病變。術中應規(guī)范操作存有疑慮時仔細探查、 避免遺漏。LC術后黃疸出現(xiàn)時間長短不一，高?；颊週C術后應定期復查或隨訪，早期發(fā)現(xiàn)疾病避免腫瘤轉移喪失手術機會[7]。另外對于LC術后出現(xiàn)黃疸的患者，進一步完善相關檢查、及時準確判斷黃疸原因并采取恰當?shù)闹委煼桨?，對病人的預后起決定性作用。

參考文獻：

[1] 安東均,王超峰,王旗.腹腔鏡膽囊切除術后肝門部血腫致梗阻性黃疸一例[J].中華肝膽外科雜志, 2006,12(7):449.

[2] 李云峰.LC術后黃疸原因分析及處理[J]. 醫(yī)學信息,2012,25(3):180-181.

[3] 張文軍,原寧,馬廣義.腹腔鏡膽囊切除術后黃疸原因分析[J].內蒙古中醫(yī)藥，2013,32(30):36-37.

[4] 陳孝平,汪建平.外科學[M].8版.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2013:454-455.

[5] 蔡小燕,牟一平,周建春.微創(chuàng)技術在腹腔鏡膽囊切除術后黃疸診治中應用[J]. 肝膽外科雜志,2002,10(5):355-357.

[6] 杜云飛.腹腔鏡膽囊切除術后非損傷性黃疸46例原因分析[J].中國醫(yī)學工程,2014,22(8):114.

[7] 朱繼巧,潘飛.腹腔鏡膽囊切除術后非損傷性黃疸的診療體會[J].肝膽外科雜志,2011,19(5):367-368.

作者簡介：張廣賢(1989-)，男，安徽懷遠人，碩士研究生。E-mall：965754820@qq.com

通信作者：胡明華，副教授，副主任醫(yī)生。E-mall：490952564@qq.com

doi:病例報告10.11724/jdmu.2016.02.24

[中圖分類號]R605

[文獻標志碼]B

文章編號：1671-7295(2016)02-0205-02

(收稿日期：2015-06-17；修回日期：2015-11-24)