龔擁軍，牛娟娟，郭繼忠，萬林凰

(上海市同仁醫(yī)院影像科，上海 200050)

腎性骨營養(yǎng)不良的CT診斷

龔擁軍，牛娟娟，郭繼忠，萬林凰

(上海市同仁醫(yī)院影像科，上海 200050)

目的 探討腎性骨營養(yǎng)不良的CT表現(xiàn)，提高對腎性骨營養(yǎng)不良的認識和診斷能力。方法收集2011年1月至2015年5月我院臨床和影像資料完整的58例腎性骨營養(yǎng)不良病例，螺旋掃描后薄層多平面重建，多窗位觀察，分析受累骨形態(tài)、骨皮質(zhì)、骨小梁的形態(tài)和密度改變特點，以及軟組織內(nèi)的異常鈣化。結(jié)果骨質(zhì)改變表現(xiàn)為骨皮質(zhì)增厚，顱底骨質(zhì)呈象牙質(zhì)樣改變；髓腔內(nèi)可見小囊樣改變，囊壁模糊，骨小梁邊緣模糊；椎體可呈楔形改變；皮下軟組織內(nèi)見點狀鈣化，眶內(nèi)小血管壁鈣化；軟組織內(nèi)的鈣化常兩側(cè)對稱。結(jié)論腎性骨營養(yǎng)不良的CT改變有一定特點，結(jié)合臨床表現(xiàn)及病史能作出正確診斷。

腎性骨營養(yǎng)不良；電子計算機橫斷體層掃描；鈣化；診斷

腎性骨營養(yǎng)不良是發(fā)生于慢性腎功能衰竭時的代謝性骨病，是慢性腎功能衰竭的重要并發(fā)癥[1]，隨著透析技術(shù)的進步，透析患者壽命的延長，腎性骨營養(yǎng)不良的發(fā)病率和檢出率也越來越高。以往的文獻中對腎性骨營養(yǎng)不良的CT表現(xiàn)研究不多，而CT具有良好的密度分辨率，能發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)的細微改變。本研究通過分析腎性骨營養(yǎng)不良的CT改變，旨在提高對腎性骨營養(yǎng)不良的認識，及時正確地作出診斷和鑒別診斷。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2011年1月至2015年5月間臨床和CT資料完整的慢性腎功能衰竭病例58例，男性41例，女性17例，平均年齡(56.7±9.6)歲；血液透析患者38例，透析齡(36.3±11.3)個月；腹膜透析患者20例，透析齡(26.8±12.1)個月；原發(fā)病為腎小球腎炎43例，糖尿病腎病11例，血管炎2例，痛風腎2例。

1.2 CT掃描部位及方法 共進行頭顱CT掃描53例次，胸部(包括胸椎)22例次，腹部(包括腰椎)17例次，盆腔(包括兩側(cè)髖關(guān)節(jié))11例次。掃描設(shè)備為Philips Brilliance 64螺旋CT機；各部位掃描完整，所有掃描均采用螺旋掃描，胸部掃描條件為120 kV、100 mA，球管旋轉(zhuǎn)為0.4 s/r，其余掃描條件為120 kV、200 mA，0.4 s/r，螺距為1，均為64×0.625采集，512× 512矩陣，每次掃描均有1 mm層厚和5 mm層厚兩個顯示序列，其中5 mm層厚序列采用標準算法重建，1 mm層厚序列采用骨算法重建。

1.3 圖像處理與評估 所有病例掃描完成后自動傳至隨機工作站EBW4.0，使用1 mm層厚系列完成矢狀位和冠狀位重組并傳至PACS；圖像由兩位高年資放射科骨組醫(yī)師在PACS顯示屏上分析，重點分析受累骨的形態(tài)、骨皮質(zhì)及骨小梁的密度改變，骨小梁的邊緣以及軟組織改變，當意見不統(tǒng)一時引入第三位醫(yī)師參與討論并最終形成統(tǒng)一意見。

2 結(jié) 果

本組病例CT所見：骨囊樣變13例(圖1、圖2)，表現(xiàn)為顱骨及脊柱椎體局部呈囊樣改變，直徑小于1 cm，呈多發(fā)，囊樣變的邊緣模糊，囊內(nèi)密度高于常見的囊腫。骨皮質(zhì)增厚，骨髓腔密度增高7例(圖2、圖3)，主要表現(xiàn)為所累及骨的骨皮質(zhì)增厚，密度稍增高；胸腰椎矢狀位重建顯示以椎體的上下緣較明顯，增厚的骨皮質(zhì)邊緣不甚清晰，而顱骨骨髓腔密度增高較明顯，顱底部骨質(zhì)呈象牙質(zhì)樣密度增高。骨小梁密度增高但邊緣較模糊。軟組織內(nèi)鈣化，有3例頭顱CT可見眼眶內(nèi)小血管壁的鈣化(圖4)，呈蜿蜒軌道狀，兩側(cè)對稱；有2例胸部CT肺尖可見粟粒樣鈣化，兩側(cè)基本對稱；有4例可見皮下軟組織內(nèi)點狀鈣化(圖4)，亦呈對稱分布。骨質(zhì)形態(tài)的改變，所累及的頭顱及骨盆外形均未見明顯改變，所見脊柱的椎體部分呈楔形改變。

圖1 男性，64歲，慢性腎小球腎炎致腎功能衰竭血透患者，顱骨見多發(fā)小囊樣改變，邊緣模糊，囊內(nèi)平掃CT值約22 HU

圖2 糖尿病腎病腎功能衰竭血透患者，胸椎CT掃描矢狀位重組，椎體密度增高，椎體之上下緣骨皮質(zhì)增厚較顯著，胸骨內(nèi)可見小囊樣變，囊內(nèi)CT值19 HU

圖3 糖尿病腎病腎功能衰竭血透患者，顱底骨質(zhì)增厚致密硬化呈象牙質(zhì)樣改變

圖4 腎小球腎炎腎功能衰竭血透患者，兩側(cè)眶內(nèi)血管壁鈣化明顯，枕部皮下點狀鈣化，兩側(cè)對稱

3 討 論

3.1 腎性骨營養(yǎng)不良的臨床病理生理 腎性骨營養(yǎng)不良是由我國劉士豪、朱憲彝等首先提出并命名[2]，是由于慢性腎功能衰竭所導(dǎo)致的骨代謝異常的一類疾病，依據(jù)血清全段甲狀旁腺素濃度及病理生理特點等主要分為三類：高轉(zhuǎn)化型腎性骨營養(yǎng)不良、低轉(zhuǎn)化型腎性骨營養(yǎng)不良、混合型骨營養(yǎng)不良。高轉(zhuǎn)化型腎性骨營養(yǎng)不良的病理組織學(xué)表現(xiàn)主要為大量成骨細胞、破骨細胞及成纖維細胞，骨形成及骨吸收均增加，血清全段甲狀旁腺激素水平明顯增高；低轉(zhuǎn)化型在病理組織學(xué)上進一步分為骨軟化癥和無動力型骨病，病理組織學(xué)表現(xiàn)為骨細胞數(shù)減少，骨形成降低及骨礦化障礙，類骨組織堆積，血清全段甲狀旁腺激素水平偏低、正?；蛏愿撸换旌闲蛣t兼有兩者的特點[3]。腎性骨營養(yǎng)不良的主要臨床表現(xiàn)有：骨痛、骨折、異位鈣化、皮膚瘙癢等；骨痛是腎性骨營養(yǎng)不良的常見癥狀，起病隱匿，疼痛不具特異性，以腰背部髖關(guān)節(jié)等較易受影響；皮膚瘙癢不具特征性表現(xiàn)，但與甲狀旁腺激素水平升高有關(guān)，在進行甲狀旁腺切除后癥狀常明顯改善；各型腎性骨營養(yǎng)不良均可影響骨強度，增加骨折風險。有研究表明腎性骨營養(yǎng)不良患者骨折的風險增加4倍，而骨折后死亡率為正常人群的2.5倍[4]。

3.2 腎性骨營養(yǎng)不良的CT表現(xiàn) 腎性骨營養(yǎng)不良的CT表現(xiàn)的基礎(chǔ)是成骨和破骨的異常。高轉(zhuǎn)運型破骨細胞和成骨細胞均活動明顯，成骨細胞活躍占優(yōu)，類骨組織骨化增加，致使出現(xiàn)骨質(zhì)致密硬化；同時骨小梁間連接部位出現(xiàn)纖維束，使骨髓腔中骨小梁邊緣模糊，有時過多的纖維組織填充且未骨化，則在CT圖像中出現(xiàn)囊樣改變，由于其實質(zhì)為纖維組織，因此其密度要高于囊腫。低轉(zhuǎn)化型由于破骨和成骨均不活躍，類骨組織的骨化減慢，在CT圖像上表現(xiàn)為骨質(zhì)密度減低，骨小梁邊緣模糊。大部分腎功能衰竭并透析的病例由于病變時間較長，臨床長期的藥物干預(yù)，使得表現(xiàn)混著。本組病例中行頭顱CT檢查較多，可見顱骨的內(nèi)板和外板增厚但邊緣較模糊，板障密度增高與內(nèi)外板分界不清，形似顱骨“增厚”，病變較彌漫且均勻，部分顱骨可見小囊樣改變，以額骨較常見，囊樣灶的邊緣較模糊，囊內(nèi)密度較常見的骨囊腫密度高；顱底骨質(zhì)似象牙樣改變，蝶骨、枕骨及顴骨等密度增高，且兩側(cè)表現(xiàn)對稱，與相關(guān)報道一致。椎體的改變也較具特點，骨皮質(zhì)致密增厚，部分病例骨小梁密度減低，甚至呈囊樣改變，整個椎體上下緣密度高中間密度低狀如“夾心蛋糕”；部分病例整個椎體密度增高，但仍以上下緣骨皮質(zhì)增高較顯著。部分椎體呈輕度楔形變，推測與骨軟化有一定關(guān)聯(lián)。腎性骨營養(yǎng)不良的另一突出改變?yōu)楫愇烩}化、血鈣異常、鈣磷乘積過高等，可引起全身血管和軟組織的鈣化，肌肉、肺、消化系統(tǒng)、皮膚、皮下組織，乃至角膜、結(jié)膜均可出現(xiàn)，即所謂“鈣化防御”[5]。由于CT具有優(yōu)良的密度分辨率和空間分辨率，對鈣化檢測敏感，可發(fā)現(xiàn)較小的血管壁鈣化和軟組織內(nèi)小結(jié)節(jié)狀鈣化。本組病例中有3例頭顱CT在眶內(nèi)可見小血管壁鈣化，呈蚓狀走形，兩側(cè)對稱，較具特點；有2例同時可見皮下軟組織內(nèi)小結(jié)節(jié)狀鈣化，這些鈣化常常兩側(cè)對稱；有2例兩肺尖見對稱點狀鈣化，這些鈣化有別于結(jié)核鈣化，其間的肺組織常是正常的，周圍無纖維化等異常改變。最近的研究表明，高磷有誘導(dǎo)血管平滑肌細胞轉(zhuǎn)分化，對血管鈣化有直接促進作用。

3.3 腎性骨營養(yǎng)不良的CT鑒別診斷 腎性骨營養(yǎng)不良的CT表現(xiàn)有一定特點，如能結(jié)合病史及實驗室檢查診斷并不困難，但需與腫瘤骨轉(zhuǎn)移、骨質(zhì)疏松及畸形性骨炎等鑒別。腫瘤骨轉(zhuǎn)移可引起骨質(zhì)致密硬化，亦能引起骨質(zhì)破壞呈囊樣變，CT表現(xiàn)與腎性骨營養(yǎng)不良有相似之處，骨轉(zhuǎn)移雖然可全身多發(fā)，但與腎性骨營養(yǎng)不良比較病變處范圍通常較局限，病灶邊緣較清，病灶與病灶之間的骨質(zhì)是正常的，腫瘤骨轉(zhuǎn)移的成骨與破骨可同時出現(xiàn)，其成骨性轉(zhuǎn)移灶的密度要高于腎性骨營養(yǎng)不良；腫瘤骨轉(zhuǎn)移較少出現(xiàn)軟組織內(nèi)鈣化灶；而腎性骨營養(yǎng)不良較骨轉(zhuǎn)移病變范圍更廣泛，顱骨、脊柱等全身骨骼均可不同程度累及，骨質(zhì)改變常兩側(cè)對稱，上下段椎體改變較一致，骨皮質(zhì)處常表現(xiàn)為致密硬化，囊樣變常發(fā)生于骨松質(zhì)，不同于腫瘤骨轉(zhuǎn)移常發(fā)生于骨皮質(zhì)，如結(jié)合兩者的病史鑒別并不困難。骨質(zhì)疏松全身均可累及，全身骨質(zhì)表現(xiàn)相對較為一致，但骨質(zhì)疏松常好發(fā)于老年女性，骨皮質(zhì)變薄，有時骨皮質(zhì)可見蟲蝕樣改變，而腎性骨營養(yǎng)不良在骨松質(zhì)可變現(xiàn)為骨質(zhì)疏松，但骨皮質(zhì)常表現(xiàn)為骨質(zhì)致密，部分骨質(zhì)呈象牙質(zhì)樣改變，骨質(zhì)疏松的骨小梁邊緣清晰，而腎性骨營養(yǎng)不良的骨小梁邊緣模糊，兩者可資鑒別。畸形性骨炎較少見，雖然病變骨的骨皮質(zhì)及骨松質(zhì)改變與腎性骨營養(yǎng)不良有些類似，但病變較局限，一般單側(cè)發(fā)病，椎體改變較少見，受累骨的外形改變較腎性骨營養(yǎng)不良要明顯，且也很少見軟組織內(nèi)鈣化。

總之，腎性骨營養(yǎng)不良的CT表現(xiàn)有一定特點，常表現(xiàn)為骨皮質(zhì)致密硬化，骨小梁模糊，椎體上下緣密度增高而中間密度減低呈夾心蛋糕改變，骨松質(zhì)可見囊樣變，病變常彌漫對稱，所引起的小血管壁鈣化及軟組織內(nèi)鈣化亦較多見且常兩側(cè)對稱，結(jié)合臨床病史能作出正確診斷。

[1]楊智勇,李遠寧.腎性骨病診療現(xiàn)狀[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報,2013,10(5): 35-36.

[2]李乃仕.劉士豪、朱憲彝與第一個由中國人命名的疾病—腎性骨營養(yǎng)不良[J].中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽雜志,2008,1(1):78-80.

[3]Moe S,Drueke T,CunninghKill J,et a1.Definition,evaluation,and classification of renal osteodystrophy:a position statement from Kidney Disease:Improving Global Outcomes(KDIGO)[J].Kidney Int, 2006,69(11):1945-1953.

[4]Martin KJ,Olgard K.Diagnosis,assessment,and treatment of bone turnmover abnormalities in renal osteodystrophy[J].Am J Kidney Dis,2004,43(3):558-565

[5]朱萍,吳佳珺,汪關(guān)熠,等.腎性骨營養(yǎng)不良的組織學(xué)檢查及非侵入性檢測的臨床意義[J].中華腎臟病雜志,2008,24(5):309-314.

CT diagnosis of renal osteodystrophy.

GONG Yong-jun,NIU Juan-juan,GUO Ji-zhong,WANG Lin-huang.Department of Radiology,Tong Ren Hospital Shanghai Jiao Tong University School Of Medicine,Shanghai 200050,CHINA

ObjectiveTo analyze and discuss the CT manifestations of renal osteodystrophy,and to improve the recognition and diagnosis of it.MethodsClinical and imaging data of 58 cases of renal osteodystrophy,who admitted to our hospital from January 2011 to May 2015,were collected.After spiral CT scan,the thin layer multi-planar was reconstructed and observation was performed through multi-window.The morphology and density changes of the bone, cortical bone and trabecular bone as well as abnormal calcifications in soft tissue were analyzed.ResultsThe CT manifestations of renal osteodystrophy were characterized by thickening of cortical bone,ivory like changes of skull base,visible intramedullary follicle-like changes,fuzzy cystic walls and fuzzy edges of trabecular bone,wedge-shaped changes of centrum,punctate calcifications in subcutaneous soft tissue and calcifications in the wall of orbital small vessels.Calcifications in the soft tissue were usually bilaterally symmetrical.ConclusionCT image changes in renal bone dystrophy have certain characteristics.Clinical manifestations combined with medical history can facilitate correct diagnosis of renal osteodystrophy.

Renal osteodystrophy;Computer Tomography;Calcification;Diagnosis

R681.1

A

1003—6350（2016）14—2322—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.14.029

2016-01-25)

龔擁軍。E-mail：xiaojundr@aliyun.com