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損傷控制手術(shù)在老年癌性結(jié)直腸梗阻患者手術(shù)治療中的應(yīng)用

鄧修民

(百色市人民醫(yī)院普通外科，廣西百色533000)

〔關(guān)鍵詞〕損傷控制手術(shù)；傳統(tǒng)手術(shù)；結(jié)直腸癌；腸梗阻

第一作者：鄧修民(1975-)，男，副主任醫(yī)師，碩士，主要從事肝膽胃腸道疾病研究。

損傷控制手術(shù)(DCS)理論于1993 年由Rotondo等〔1〕提出形成，主要針對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的救治，其宗旨是把患者的存活作為手術(shù)的最終目的，首先以快捷、簡(jiǎn)單的操作，維護(hù)患者的生理機(jī)制，控制傷情的進(jìn)一步惡化，使遭受嚴(yán)重創(chuàng)傷的患者獲得復(fù)蘇的時(shí)間和機(jī)會(huì)，然后再進(jìn)行完整、合理的手術(shù)或分期手術(shù)。DCS 的實(shí)施包括快速控制病情、復(fù)蘇、確定性手術(shù)三個(gè)階段，這一理念已得到臨床醫(yī)生的認(rèn)同并在腹部外科獲得良好療效〔2〕。本文旨在探討損傷控制(DC)理念及DCS在老年結(jié)直腸癌并腸梗阻患者手術(shù)治療的應(yīng)用價(jià)值。

1資料與方法

1.1 一般資料2007年5月至2012年5月74例老年結(jié)直腸癌并腸梗阻患者的臨床資料，梗阻時(shí)間>3 d，腹脹明顯，出現(xiàn)不同程度的電解質(zhì)紊亂、代謝性酸中毒、低體溫及呼吸急促等表現(xiàn)，均由同一組外科醫(yī)師團(tuán)隊(duì)完成手術(shù)，術(shù)前均經(jīng)纖維結(jié)腸鏡及病理活檢確診，并排除良性病變及合并其他惡性疾病患者。將行DCS術(shù)的38例患者納入DCS組，男24例，女14例；年齡60～78〔平均(69.3±8.8)〕歲；腫瘤位于結(jié)腸20例，直腸18例；行回腸末段造口術(shù)10例，橫結(jié)腸造口術(shù)3例，降結(jié)腸或乙狀結(jié)腸造口術(shù)25例。二期手術(shù)行左半結(jié)腸癌切除術(shù)8例，右半結(jié)腸癌切除術(shù)12例，直腸癌Dixon術(shù)13例，miles手術(shù)4例，有1例直腸癌患者因考慮有腹腔內(nèi)廣泛種植轉(zhuǎn)移，未再行確定性手術(shù)；Duke分期為A期7例，B期20例，C期11例。另外同期進(jìn)行根治性手術(shù)或姑息性腫瘤切除手術(shù)的36例患者納入對(duì)照組，男25例，女11例；年齡60～76〔平均(68.4±7.5)〕歲；腫瘤位于結(jié)腸19例，直腸17例；行左半結(jié)腸癌切除術(shù)9例，右半結(jié)腸癌切除術(shù)10例，直腸癌Dixon術(shù)13例，miles手術(shù)4例；Duke分期為A期8例，B期21例，C期7例。兩組年齡、性別、腫瘤部位、切除方式及病理分期及并存疾病等比較無差異(P>0.05)。見表1。

表1　兩組并存疾病情況〔n(%)〕

1.2手術(shù)方法觀察組和對(duì)照組在手術(shù)前都給予心電、血壓、心率、呼吸、血氧飽和度等監(jiān)測(cè)，保持氣道通暢，吸氧，建立靜脈通路，迅速補(bǔ)充血容量，維持血壓，積極術(shù)前準(zhǔn)備。DCS組行損傷控制性治療，治療過程主要分為三個(gè)階段，①行梗阻近端腸管減壓造口，解除消化道梗阻；②術(shù)后轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)行復(fù)蘇治療，改善患者體溫下降、凝血功能障礙、代謝性酸中毒的情況，密切觀察生命征。在手術(shù)后的24～72 h后，患者病情穩(wěn)定，各項(xiàng)生命征、體溫、凝血障礙、代謝性酸中毒也得到改善后進(jìn)行確定性治療；③確定性手術(shù)，進(jìn)行結(jié)直腸癌根治性術(shù)或姑息性腫瘤切除手術(shù)。對(duì)照組首先經(jīng)過快速的補(bǔ)液，做好上述術(shù)前準(zhǔn)備，進(jìn)行根治性手術(shù)或姑息性腫瘤切除手術(shù)，術(shù)后轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房，加強(qiáng)抗感染和預(yù)防休克，改善凝血障礙、代謝性酸中毒和低體溫等癥狀。

1.3觀察項(xiàng)目體溫恢復(fù)時(shí)間、凝血酶原時(shí)間(PT)、乳酸清除時(shí)間、ICU 住院日數(shù)、治療費(fèi)用及并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS13.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1兩組各項(xiàng)觀察指標(biāo)比較DCS組體溫恢復(fù)時(shí)間、PT、乳酸清除時(shí)間、ICU住院日數(shù)、死亡例數(shù)均明顯低于或少于對(duì)照組(P<0.05，P<0.01)，兩組治療費(fèi)用無顯著差異(P>0.05)。見表2。

表2　兩組各項(xiàng)觀察指標(biāo)比較±s)

2.2兩組并發(fā)癥比較DCS組行DCS治療后均順利渡過危重期，腸梗阻解除后，腹脹、呼吸困難癥狀緩解，炎癥反應(yīng)得到有效控制，水電解質(zhì)紊亂、低血氧、代謝性酸中毒得以糾正，患者病情趨于穩(wěn)定，均能順利行二期手術(shù)，DCS組二期手術(shù)發(fā)生傷口感染1例，吻合口瘺1例，吻合口出血1例，無死亡病例，并發(fā)癥發(fā)生率為7.89%(3/38)；對(duì)照組發(fā)生傷口感染3例，腸粘連腸梗阻3例，吻合口瘺2例，死亡4例，并發(fā)癥發(fā)生率為33.33%(12/36)，兩組比較差異顯著(χ2=7.402，P=0.007)。

3討論

結(jié)直腸癌患者部分合并有腸梗阻，而由于回盲瓣的單向閥門作用，常表現(xiàn)為“閉袢性腸梗阻”，呈進(jìn)行性發(fā)展，長(zhǎng)時(shí)間的梗阻使腹內(nèi)壓增高，易出現(xiàn)腹腔間隙綜合征(ACS)，導(dǎo)致水電解質(zhì)紊亂、呼吸困難、低血氧、代謝性酸中毒、低蛋白血癥及多器官衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥，而且老年患者功能儲(chǔ)備下降、免疫力低下、并存疾病多，重要臟器功能減退或不同程度障礙，再者老年患者因生理或自身原因，就診時(shí)病情多已較重，難以承受長(zhǎng)時(shí)間麻醉及手術(shù)的打擊，風(fēng)險(xiǎn)大、死亡率高。因此，更需要以DCS理念去指導(dǎo)其救治過程〔3，4〕。

采取DCS治療老年結(jié)直腸癌并腸梗阻患者也存在一些問題，如DCS方案治療時(shí)間長(zhǎng)，患者需再次行確定性手術(shù)治療，再次手術(shù)和麻醉風(fēng)險(xiǎn)增高，患者及其家屬心理壓力大，所以必須嚴(yán)格把握DCS治療的適應(yīng)證。目前外科公認(rèn)的DCS適應(yīng)證是致死三聯(lián)征，對(duì)老年結(jié)直腸癌腸梗阻時(shí)間較長(zhǎng)、一般情況較差的患者應(yīng)用DCS治療，本研究中符合以下情況即納入DCS范圍：①年齡≥60歲；②體溫≥38.5℃或≤35.0℃；③pH≤7.2，(BD)≤15 mEq/L；④經(jīng)胃腸減壓腹脹癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，且腹脹明顯影響呼吸；⑤慢性缺氧，阻塞性或限制性通氣障礙；⑥心功能Ⅳ級(jí)者，其中①至④為必備項(xiàng)，同時(shí)滿足⑤或⑥中任何一項(xiàng)即要考慮行DCS方案治療，因此，強(qiáng)調(diào)術(shù)前充分評(píng)估患者病情，選擇合理的手術(shù)方式，重視老年并發(fā)癥的處理，可減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高療效〔10〕，手術(shù)力求簡(jiǎn)單、有效，既治愈疾病，又降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于重癥病例，早期行確定性手術(shù)必然會(huì)加重病人的繼發(fā)性損傷，加重生理功能內(nèi)環(huán)境嚴(yán)重紊亂，降低重癥患者的存活率〔11〕。DCS治療在重癥老年癌性腸梗阻病例中顯示出其優(yōu)越性，其原則首先是解除梗阻，預(yù)防ACS的發(fā)生，因?yàn)锳CS的發(fā)生所致的多器官功能不全比腫瘤在圍術(shù)期更能危及患者生命；其次才是去除病因，因此，行DCS方案治療時(shí)先不行腫瘤切除，目的是縮短手術(shù)及麻醉時(shí)間，降低手術(shù)及麻醉風(fēng)險(xiǎn)。

4參考文獻(xiàn)

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〔2015-03-17修回〕

(編輯杜娟)

〔中圖分類號(hào)〕R592

〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A

〔文章編號(hào)〕1005-9202(2016)03-0712-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.03.090