?

化濕降濁方對(duì)慢性心力衰竭患者合并高尿酸血癥的干預(yù)作用

陳志亮顧寧黃霞張莉

(南京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院心血管科，江蘇南京210001)

〔關(guān)鍵詞〕化濕降濁方；慢性心力衰竭；高尿酸血癥

第一作者：陳志亮(1986-)，男，碩士，主治醫(yī)師，主要從事中西醫(yī)結(jié)合心血管疾病的臨床研究。

利尿減輕心臟負(fù)荷是慢性心力衰竭(CHF)治療的重要措施，然而利尿劑有可能導(dǎo)致的高尿酸血癥(HUA)又常常進(jìn)一步限制其臨床使用；此外，HUA是CHF的重要危險(xiǎn)因素之一，對(duì)CHF的預(yù)后具有顯著相關(guān)性〔1〕，本研究旨在觀察化濕降濁方對(duì)CHF合并HUA的干預(yù)作用。

1資料與方法

1.1臨床資料2012年8月至2013年7月在我科住院的患者中，選取CHF伴HUA，中醫(yī)辨證為濕濁內(nèi)蘊(yùn)證者62例，CHF的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2007年《慢性心力衰竭診斷治療指南》：①冠心病、高血壓性心臟病、擴(kuò)張性心肌??；②紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)Ⅱ~Ⅳ級(jí)；③左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)<50%。HUA的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2009年《無(wú)癥狀高尿酸血癥合并心血管疾病診治建議中國(guó)專家共識(shí)》：正常嘌呤飲食狀態(tài)下，非同日兩次空腹血尿酸水平男>420 μmol/L(7 mg/dl)，女>357 μmol/L(6 mg/dl)，沒(méi)有發(fā)作痛風(fēng)的HUA患者。濕濁內(nèi)蘊(yùn)證參照《中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)·中國(guó)臨床診療術(shù)語(yǔ)證候部分》制定。主癥：惡心嘔吐、胸腕痞悶、腹脹納呆、肢體困重；次癥：神疲乏力、口中異味、形體肥胖、大便溏；舌脈：舌質(zhì)淡，苔白或白膩，脈弦滑。凡具備主癥2項(xiàng)和次癥2項(xiàng)或以上，結(jié)合舌脈，即可確診。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18~75歲；符合西醫(yī)、中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)者；未曾使用降低血尿酸藥物者。排除標(biāo)準(zhǔn)：心臟瓣膜病、限制性或肥厚性心肌病、先天性心臟病等；痛風(fēng)，重度肥胖，惡性腫瘤放、化療及嚴(yán)重肝腎功能不全患者；要長(zhǎng)期大量使用利尿劑者；苯溴馬隆過(guò)敏者。隨機(jī)分為治療組31例，其中男21例，女10例，平均年齡(68.8±15.4)歲；血尿酸(519.4±79.8)μmol/L，心功能Ⅲ級(jí)者11例、Ⅳ級(jí)者20例；病程(8.1±7.8)年。對(duì)照組31例，其中男19例，女12例，平均(69.1±14.8)歲；血尿酸(508.7±81.2)μmol/L，心功能Ⅲ級(jí)者15例，Ⅳ例16例，病程(9.4±6.5)年。兩組在性別、年齡、病程、心功能及血清尿酸水平均無(wú)明顯差異(P>0.05)。

1.2藥品與給藥方法兩組均予CHF規(guī)范治療，包括血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑、β受體阻滯劑、地高辛、利尿劑、硝酸酯制劑等，同時(shí)均給予低嘌呤飲食。治療組在此基礎(chǔ)上加服自擬“化濕降濁方”(組成：澤瀉25 g、土茯苓25 g、炒黃柏20 g、炒蒼術(shù)15 g、豬苓10 g、川牛膝20 g等)，1劑/d，水濃煎取汁100 ml，分2次口服。對(duì)照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加服苯溴馬隆，50 mg/次，1次/d。2 w為1個(gè)療程。

1.3觀察指標(biāo)均在治療前、后空腹采血，檢測(cè)血尿酸、同型半胱氨酸(Hcy)、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、血肌酐、尿素氮、谷草轉(zhuǎn)氨酶及谷丙轉(zhuǎn)氨酶水平。均采用自動(dòng)分析儀測(cè)定。

1.4心力衰竭療效標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥治療心力衰竭的臨床研究指導(dǎo)原則》(2002年版)，顯效：心功能達(dá)到Ⅰ級(jí)，癥狀、體征、相關(guān)檢查明顯性改善；有效：心功能提高1級(jí)，但未達(dá)到Ⅰ級(jí)心功能，癥狀、體征、相關(guān)檢查有所改善；無(wú)效：心功能分級(jí)無(wú)變化甚至惡化。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS17.0軟件進(jìn)行t、χ2檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1兩組臨床療效比較治療后治療組顯效15例，有效10例，無(wú)效6例，總有效率為80.6%；對(duì)照組顯效16例，有效10例，無(wú)效5例，總有效率83.9%，兩組總有效率無(wú)明顯差異(P>0.05)。

2.2兩組治療前、后血尿酸比較2 w后，治療組〔(423.1±119.3)μmol/L〕與對(duì)照組血尿酸水平〔(417.9±106.01)μmol/L〕較治療前〔(519.4±79.8)μmol/L、(508.7±81.2)μmol/L〕均顯著下降(P<0.01)，但兩組差異不明顯(P>0.05)，見(jiàn)表2。

2.3兩組治療前后Hcy、hs-CRP比較2 w后，治療組與對(duì)照組Hcy、hs-CRP與治療前無(wú)明顯差異(P>0.05)，但具體數(shù)值均較治療前有一定程度下降趨勢(shì)，且治療后治療組Hcy下降較對(duì)照組明顯(P<0.05)，見(jiàn)表1。

2.4不良反應(yīng)觀察治療過(guò)程中，對(duì)照組2例輕度惡心嘔吐，1例輕度肝損；治療組無(wú)明顯不良反應(yīng)發(fā)生。

表1　兩組治療前后Hcy、hs-CRP變化

與對(duì)照組比較：1)P=0.047 8

3討論

CHF患者尿酸升高主要是由于心力衰竭引起的低氧血癥，大量嘌呤被分解，而氧化應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)，進(jìn)而導(dǎo)致尿酸生成增多〔2〕。加之CHF患者常常大劑量或較長(zhǎng)時(shí)間使用利尿劑，進(jìn)一步導(dǎo)致血尿酸水平增高。研究證實(shí)HUA嚴(yán)重危害身體健康，與心血管、腎臟、腦血管及內(nèi)分泌等多系統(tǒng)疾病密切相關(guān)，是上述疾病的重要危險(xiǎn)因素之一〔3~6〕，而且與Hcy、hs-CRP具有顯著的相關(guān)性，是以上疾病的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素〔7,8〕。

苯溴馬隆是通過(guò)抑制近曲腎小管對(duì)尿酸的重吸收，使尿中尿酸排出增多，從而降低血中尿酸的濃度，但是這類藥物常常會(huì)使得尿酸鹽晶體在尿路沉積，導(dǎo)致腎功能損害，此外，還有肝損、結(jié)膜炎等副作用報(bào)道，進(jìn)而一定程度限制了該類藥物在心力衰竭患者中的進(jìn)一步應(yīng)用〔9~11〕。

醫(yī)學(xué)認(rèn)為HUA的發(fā)病多與“濕濁內(nèi)蘊(yùn)”密切相關(guān)，患者長(zhǎng)期飲食失節(jié)或飲酒過(guò)度或嗜食膏粱厚味，脾失健運(yùn)，濕濁內(nèi)生，感受的外濕也易轉(zhuǎn)化成內(nèi)濕，使得濕濁之邪內(nèi)蘊(yùn)〔12,13〕；同時(shí)濕濁之邪內(nèi)阻于肺，困阻肺的功能，使肺失宣降，常常導(dǎo)致或加重心衰癥狀?；谶@些理論，臨床上采用祛濕化濁法論治CHF合并HUA患者，自擬祛濕化濁方，本方由五苓散合四妙散化裁而來(lái)。方中重用澤瀉、土茯苓化濕健脾為君；黃柏味苦燥濕為臣；蒼術(shù)、豬苓燥濕健脾為佐；川牛膝引藥下行為使。

現(xiàn)代藥理學(xué)研究已經(jīng)證實(shí)，本處方中的組成藥物具有不同程度降低血尿酸水平的作用，如郭淑云等〔14〕研究明確了土茯苓具有降低血尿酸的作用，潘志等〔15〕研究證實(shí)黃柏與蒼術(shù)提取物對(duì)高尿酸血癥小鼠具有明顯降低血尿酸水平作用，此外復(fù)方研究表明二妙丸、加味五苓散具有良好的降低血尿酸水平的作用〔16,17〕。

本研究結(jié)果表明自擬中藥化濕降濁方具有較好的降低血尿酸的作用，所觀察到的副作用低于苯溴馬隆，在一定程度上可能更加適用于心力衰竭合并HUA患者的臨床應(yīng)用，未來(lái)擬通過(guò)擴(kuò)大樣本量的臨床研究及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)以進(jìn)一步探討其可能存在的作用及相關(guān)機(jī)制。

4參考文獻(xiàn)

1蘇猛，張桂紅，朱海燕.BNP、cTnT、cTnI及血尿酸聯(lián)合檢測(cè)在急性心肌梗死及后期心衰發(fā)生中的應(yīng)用價(jià)值〔J〕.中國(guó)老年學(xué)雜志，2012；32(14)：3070-1.

2Mellin V,Isabelle M,Oudot A,etal.Transient reduction in Myocardial free oxygen radical levels is involved in the inproved cardiac function and structure after longtern allopurinol treatment initiated in established chronic heart failure〔J〕.Eur Heart J,2005；26(15):1544-50.

3Matsuura F,Yamashita S,Nakamura T,etal.Effect of visceral fat accumulation on uric acid metabolism in male obese subiects:visceral fat obesity is linked more closely to overproduction of uric acid than subcutaneous fat obesity〔J〕.Metabolism,1998；47(8):929-33.

4Bickel C,Rupprecht HJ,Blankenbery S,etal.Serum uric acid as an independent predictor of mortality in patients with angiographically proven coronary artery disease〔J〕.Am J Cardiol,2002；89(1):12-7.

5鄭曉敏，趙世均.血尿酸水平與冠心病患者糖代謝狀況的研究〔J〕.臨床薈萃，2007；22(11)：769.

6張純.中老年知識(shí)分子高尿酸血癥與高血壓、高血脂、高血糖的相關(guān)性調(diào)查〔J〕.國(guó)際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2007；28(3)：276.

7胡玉婷，朱本亮，魏秀娥，等.同型半胱氨酸、血尿酸水平與不同分型急性腦梗死的相關(guān)性研究〔J〕.卒中與神經(jīng)疾病，2012；19(4)：207-10.

8陳新焰，王顏剛.高尿酸血癥與血清超敏C反應(yīng)蛋白的關(guān)系〔J〕.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2008；18(23)：3536-9.

9Liebman SE,Taylor JG,Bushinsky DA.Uric acid nephrolithiasis〔J〕.Curr Rheumatol Rep,2007；9(3):251-7.

10朱羞陽(yáng).苯溴馬隆片致眼結(jié)膜炎一例〔J〕.中國(guó)療養(yǎng)醫(yī)學(xué)，2009；18(6)：565.

11侯國(guó)存，孫秀麗.苯溴馬隆致急性肝損傷1例〔J〕.臨床醫(yī)藥實(shí)踐，2009；28(6)：471.

12林志健，劉小青，張冰，等.基于指標(biāo)量化的高尿酸血癥鵪鶉模型中醫(yī)癥候分型研究〔J〕.中華中醫(yī)藥雜志，2011；26(5)：1072-6.

13張永生.姜良鐸教授治療痛風(fēng)經(jīng)驗(yàn)〔J〕.北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2002；25(2)：61-2.

14郭淑云，張薇，張琰，等.土茯苓水提物對(duì)高尿酸血癥模型小鼠血清尿酸和甘油三酯、膽固醇的影響〔J〕.中國(guó)藥房，2011；22(47)：4439-40.

15潘志，段富津，王穎航，等.黃柏與蒼術(shù)提取物對(duì)高尿酸血癥小鼠血尿酸的影響〔J〕.時(shí)珍國(guó)醫(yī)國(guó)藥，2008；19(1)：112-3.

16Wang X,Wang CP,Hu QH,etal.The dual actions of Sanmiao wan as a hypouricemic agent:down-regulation of hepatic XOD and renal mURAT1 in hyperuricemicmice〔J〕.J Ethnopharmacol,2010；128(1):107-15.

17黃海，高展翔，王紅妹，等.加味茵陳五苓散對(duì)高尿酸血癥大鼠黃嘌呤活性的調(diào)節(jié)作用〔J〕.福建中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010；20(4)：33-5.

〔2014-12-13修回〕

(編輯杜娟)

通訊作者：顧寧(1963-)，男，博士生導(dǎo)師，主要從事中西醫(yī)結(jié)合心血管疾病研究。

基金項(xiàng)目：江蘇省中醫(yī)藥局科技項(xiàng)目(No.YB2015058)；南京市醫(yī)院科研項(xiàng)目(YJ201402)

〔中圖分類號(hào)〕R259

〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A

〔文章編號(hào)〕1005-9202(2016)03-0714-02；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.03.091