馬艷雙　顧曉營　王　楠　段宗生　王虎山　麻海春

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院麻醉科，吉林　長春　130021)

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瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚用于緊急氣道管理時抑制老年患者喉罩置入反應(yīng)的95%病人滿意度

馬艷雙顧曉營王楠段宗生王虎山麻海春

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院麻醉科，吉林長春130021)

〔摘要〕目的探索瑞芬太尼復(fù)合1 mg/kg丙泊酚在老年患者用喉罩進(jìn)行緊急氣道管理時抑制喉罩置入反應(yīng)時95%病人滿意度(ED95)。方法65~85歲患者36例。麻醉采用1 mg/kg丙泊酚進(jìn)行誘導(dǎo)，在大約30 s后確定患者意識消失后，輸注預(yù)先設(shè)定好的瑞芬太尼。瑞芬太尼的用量測定采用Dixon上下浮動法(上下浮動的間距0.05 μg/kg)，初始劑量為0.5 μg/kg。在意識消失60 s后置入LMA型喉罩，此時Narcotrend值在40~60,在無肌松藥使用的前提下，觀察患者喉罩置入時是否出現(xiàn)嗆咳、吞咽、體動等反應(yīng)，若發(fā)生喉罩置入反應(yīng)則下一例患者把瑞芬太尼調(diào)高0.05 μg/kg，反之則下調(diào)0.05 μg/kg的量。結(jié)果36例患者中成功置入喉罩的ED95的量為(0.30±0.05)μg/kg。結(jié)論瑞芬太尼(0.30±0.05)μg/kg聯(lián)合1 mg/kg的丙泊酚可以在緊急氣道管理時使得95%的老年患者在置入喉罩時獲得良好的麻醉狀態(tài)而不會引起心血管反應(yīng)的劇烈波動。

〔關(guān)鍵詞〕丙泊酚;喉罩通氣;無肌松;瑞芬太尼;Narcotrend

第一作者：馬艷雙(1988-)，女，碩士，主要從事圍術(shù)期腦保護研究。

近年來全身麻醉中進(jìn)行氣道管理時喉罩的使用率逐漸增加。喉罩在緊急氣道管理時使用方便、快捷，尤其是在困難氣道或者急診手術(shù)時。此方法對麻醉深度的要求相對寬松，無需喉鏡，血流動力學(xué)影響小〔1〕。但仍需恰當(dāng)?shù)穆樽砩疃瓤墒购碚殖晒χ萌霃亩苊庖恍┎涣悸樽硎录l(fā)生例如咳嗽和喉痙攣。研究表明瑞芬太尼聯(lián)合丙泊酚可以提供恰當(dāng)?shù)腖MA喉罩置入環(huán)境〔2〕。采用序貫法測定瑞芬太尼用于抑制老年患者喉罩置入反應(yīng)的95%病人滿意度(ED95)的量，麻醉深度采用Narcotrend進(jìn)行深度監(jiān)測〔3，4〕。老年患者的就診率在醫(yī)療和衛(wèi)生保健中逐年增加且這些患者除了基礎(chǔ)疾病外還時常帶有多種并發(fā)癥〔5〕。老年患者由于藥效學(xué)和藥代動力學(xué)的不同導(dǎo)致其對麻醉藥的反應(yīng)不同，使得老年患者對藥物敏感性上出現(xiàn)差異較大，因此麻醉時使用最低有效劑量的藥物可以減少不良心血管事件的發(fā)生率。至今為止老年患者緊急氣道管理置入喉罩時復(fù)合使用丙泊酚的瑞芬太尼ED95的相關(guān)報道鮮見。本文探索老年患者喉罩置入反應(yīng)使用瑞芬太尼的ED95。

1資料與方法

1.1一般資料我院2015年1~5月美國麻醉師學(xué)會(ASA)Ⅰ～Ⅱ級，年齡65~80歲，體重50~70 kg，身高(168.3±5.5)cm，心功能Ⅰ～Ⅱ級的患者36例。均為擬行全麻下?lián)衿谑中g(shù)的患者，并且在緊急氣道管理時均適合置入喉罩進(jìn)行通氣支持。若該患者有未控制的高血壓、長期服用鎮(zhèn)痛藥物或鎮(zhèn)靜藥物史，阿片類藥物過敏史、氣道反應(yīng)性疾病、體重指數(shù)(BMI)≥30 kg/m2或者懷疑有困難氣道者(Mallampati 分級Ⅲ或Ⅳ級)，頭頸部活動受限，張口度<2.5 cm者被排除。8例排除，其中2例拒絕參加，1例BMI>30 kg/m2，2例喉罩置入失敗，2例因狀態(tài)太差不適合喉罩而改為插管，1例對位不好勉強維持通氣而排除在外。

1.2研究方法麻醉前8 h禁食、4 h禁飲，所有患者在術(shù)前0.5~1 h給予阿托品0.5 mg,麻醉誘導(dǎo)之前給予0.03 mg/kg的咪達(dá)唑侖。在手術(shù)室內(nèi)均進(jìn)行心電(ECG)、脈搏血氧飽和度(SpO2)、心率(HR)及無創(chuàng)血壓(NIBP)監(jiān)測并且采用Narcotrend進(jìn)行麻醉深度監(jiān)測〔6〕。開放上肢外周靜脈，輸注醋酸林格液10~15 ml·kg-1·h-1,且在局麻下行右側(cè)橈動脈的監(jiān)測，連續(xù)監(jiān)測血壓變化。在預(yù)吸氧5 min后開始麻醉誘導(dǎo)。誘導(dǎo)采用1 mg/kg的丙泊酚，然后在確定患者意識消失30 s后經(jīng)靜脈注射預(yù)先設(shè)定好的瑞芬太尼，且同時觀察Narcotrend值。面罩輔助通氣采用100%的純氧，吸氧去氮5 min，維持呼氣末CO2(PETCO2)在35~45 mmHg。在瑞芬太尼注入后的60 s置入LMA喉罩。喉罩置入則是由一名有經(jīng)驗的單盲于本實驗的麻醉醫(yī)生(成功操作喉罩100例以上)使用90°旋轉(zhuǎn)法潤滑后插入。喉罩選擇：女性患者選擇3或4號LMA型喉罩，男性則一般選擇4或5號喉罩。

瑞芬太尼ED95量的測定采用Dixon上下浮動法〔7〕。起始時采用推薦設(shè)定初始劑量為0.5 μg/kg。如果前一例患者沒有發(fā)生喉罩置入反應(yīng)，則下一例患者則下調(diào)0.05 μg/kg的瑞芬太尼，反之如果該患者無法置入喉罩則給予0.2 mg/kg苯磺酸順式阿曲庫銨，5 min后給予氣管插管放棄喉罩，下一例患者則調(diào)高0.05 μg/kg的瑞芬太尼。

LMA喉罩置入按照3分法進(jìn)行分級。1級：良好，喉罩置入無反應(yīng)，2級：可接受，喉罩置入時有輕微的惡心和吞咽，3級：差，喉罩置入時患者無法張口，咬住喉罩或者頭部和四肢有大幅度的運動，喉痙攣。只有1級才被視為成功〔2,5〕。在手術(shù)間內(nèi)連續(xù)記錄平均動脈壓(MAP)和HR。在麻醉誘導(dǎo)前監(jiān)測的數(shù)值為基礎(chǔ)值(Base)，各時間點設(shè)定為再注射丙泊酚后(Pro),喉罩置入前即刻(PLMA)、喉罩置入后1、3、5 min分別記錄為LMA1,LMA3,LMA5，并記錄這些時刻的MAP和HR數(shù)值。HR變慢(HR<50次/min或者突然下降)給予阿托品0.5 mg，血壓下降(收縮壓<90 mmHg或者收縮壓下降>20%)時，給予輸液、血管活性藥對癥處理。注意術(shù)后隨訪有無咽喉痛及術(shù)中知曉等不良事件的發(fā)生。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS18.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行χ2、t檢驗。

2結(jié)果

2.1使用不同劑量的瑞芬太尼置入喉罩時所收集的成功和失敗的數(shù)據(jù)成功置入喉罩分級為1級時所使用瑞芬太尼的量的ED95為(0.30±0.05)μg/kg，瑞芬太尼所提供的喉罩置入情況分級1級17例(分別使用瑞芬太尼0.50、0.45、0.40、0.35、0.30、0.30、0.25、0.30、0.30、0.30、0.25、0.30、0.30、0.30、0.20、0.25、0.20 μg/kg)為成功組，2級8例和3級3例(分別為0.25、0.20、0.25、0.25、0.25、0.20、0.25、0.25、0.25、0.20、0.15 μg/kg)為失敗組。

2.2成功組和失敗組各時間點HR、MAP比較兩組各時間點HR無明顯差異(P>0.05)，在PLMA、LMA1、LMA3、LMA5各時間點有明顯差異(P<0.05)。見表1。

表1　成功組、失敗組不同時間點采集的±s)

與成功組比較：1)P<0.05

2.3兩組喉罩置入的不良事件在喉罩置入時，2例患者因誘導(dǎo)后血壓降低(每一組成功和失敗對照的2例患者)需要使用多巴胺進(jìn)行糾正。兩組術(shù)后麻醉蘇醒室(PACU)出來后主訴喉嚨痛。但無患者發(fā)生術(shù)中知曉。兩組喉嚨痛例數(shù)差異明顯。見表2。

表2　置入喉罩期間發(fā)生的不良事件〔n(%)〕

3討論

無論是使用氣管插管還是喉罩，都應(yīng)該有合適的麻醉深度。有文獻(xiàn)〔2〕記載短效的麻醉藥例如阿芬太尼可以改善喉罩的置入結(jié)果并且避免喉痙攣等的發(fā)生。瑞芬太尼是超短效的麻醉藥，由于代謝迅速既可以快速為喉罩置入提供良好的環(huán)境而且不延長其蘇醒時間，這一點對緊急氣道管理非常有益。良好且恰當(dāng)?shù)穆樽砩疃瓤梢员苊饴樽砩疃绕珳\而引發(fā)術(shù)中知曉，也可以避免麻醉深度過深而引起心血管不良事件的發(fā)生。本研究患者麻醉深度是較理想的鎮(zhèn)靜麻醉深度。

Lee等〔8〕建議0.25 μg/kg的瑞芬太尼聯(lián)合2.5 mg/kg的丙泊酚可以為成人提供良好的環(huán)境。曾有文章〔2，9〕估計成人成功置入喉罩的瑞芬太尼的ED95的劑量為1.2~1.4 μg/kg的瑞芬太尼并進(jìn)行研究證實這一結(jié)果。一般來說，老年人對麻藥更敏感并且由于其藥代動力學(xué)和藥效動力學(xué)發(fā)生變化，單次注射更容易有更高的血藥濃度。由于老年患者的藥物清除率和分配速率改變，所以注入負(fù)荷量的瑞芬太尼更容易引起持續(xù)的高血藥濃度。另有文獻(xiàn)〔2〕報道，老年患者ED50的瑞芬太尼的量為(0.2±0.05)μg/kg，而推薦初始劑量為0.5 μg/kg，所有的患者置入情況分級為1級瑞芬太尼的劑量均未超過0.3 μg/kg，其推薦的初始劑量為0.5 μg/kg，因此本研究選擇瑞芬太尼的初始劑量也為0.5 μg/kg〔2，9〕。

根據(jù)Ryu等〔2〕研究，患者一般在30 s左右失去意識，并且在注入丙泊酚和置入喉罩的間隔少于90 s。這就是本文置入喉罩在瑞芬太尼誘導(dǎo)完成意識消失后的60 s內(nèi)，這是不引起血液稀釋的最大時間。然而達(dá)到瑞芬太尼峰效應(yīng)的時間是大概1.6 min，老年人藥物分布緩慢所以達(dá)到峰值的時間大概為2~3 min〔2〕。如果置入喉罩之前等待更長時間達(dá)到峰值效應(yīng)，那么結(jié)果會有所不同。即使本實驗是在緊急氣道管理的過程中做出來的，但是這也適用于平穩(wěn)的環(huán)境中，而不會減少喉罩置入成功率。瑞芬太尼在注射丙泊酚意識消失后給予，且本研究中幾乎沒有患者丙泊酚使用量超過此量。丙泊酚的量在本研究中比預(yù)期的少，可能瑞芬太尼的使用量會影響丙泊酚的用量并且導(dǎo)致丙泊酚的用量使用減少。僅僅把1級視作成功，這符合之前的研究，但是區(qū)分結(jié)果好壞時受主觀性的影響。而且2級喉罩置入情況下會在置入喉罩時發(fā)生輕微的反應(yīng)，然而這在臨床上可能會被接受。另外置入喉罩的技巧也會影響成功率，有研究〔2〕顯示與傳統(tǒng)的喉罩置入技術(shù)相比90°旋轉(zhuǎn)法有更高的首次置入成功率，并且喉嚨痛發(fā)生率及咽喉部的損傷更少。除此之外，提前注入的咪達(dá)唑侖可能影響瑞芬太尼劑量和喉罩置入結(jié)果。瑞芬太尼在誘導(dǎo)時會引起細(xì)微的血流動力學(xué)的變化，也會導(dǎo)致血壓下降、心率減慢，但本研究大部分的老年患者都維持著心血管血流動力學(xué)的相對穩(wěn)定。在28例患者中2例低血壓，給予多巴胺治療而得以糾正。

4參考文獻(xiàn)

1余守章.微創(chuàng)手術(shù)麻醉學(xué)〔M〕.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：76-9.

2Ryu J,Oh AY,Baek JS,etal.Remifentanil dose for laryngeal mask airway insertion with a single standard dose of propofol during emergency airway management in elderly patients〔J〕.Korean J Anesthesiol，2014；66(4):278-82.

3賀偉忠，楊義,閻宏，等.喉罩聯(lián)合無肌松全麻在老年乳癌根治中的應(yīng)用〔J〕.青島醫(yī)藥衛(wèi)生，2014；46(5)：321-5.

4 金樂瀟，鄭東月，張旭彤,等.靶控輸注丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼麻醉喉罩置入時瑞芬太尼ECe50的測定〔J〕.實用醫(yī)學(xué)雜志，2009；25(17)：2922-5.

5Rivera R,Antognini JF.Perioperative drug therapy in elderly patients〔J〕.Anesthesiology,2009；110(5):1176-81.

6邱小弟，余守章,許學(xué)兵，等.瑞芬太尼抑制喉罩插入心血管反應(yīng)的半數(shù)效應(yīng)室靶濃度〔J〕.臨床麻醉學(xué)雜志，2011；27(3)：222-4.

7Dixon WJ.Staircase bioassay:the up-and-down method〔J〕.Neurosci Biobehav Rev,1991；15(1):47-50.

8Lee MP,Kua JS,Chiu WK.The use of remifentanil to facilitate the insertion of the laryngealmask airway〔J〕.Anesth Analg,2001；93(2):359-62.

9Kim MK，Lee JW，Jang DJ，etal.Effect-site concentration of remifentanil for laryngeal mask airway insertion during tar-get-controlled infusion of propofol〔J〕.Anaesthesia，2009；64(2)：136-40.

〔2014-11-19修回〕

(編輯苑云杰)

通訊作者：王虎山(1967-)，男，副主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，主要從事圍術(shù)期腦保護研究。

〔中圖分類號〕R614

〔文獻(xiàn)標(biāo)識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2016)03-0672-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.03.071