方水橋 徐力 鄭一科 戚進(jìn)聰 陳濤

經(jīng)額鎖孔入路神經(jīng)內(nèi)鏡及自制透明鞘管輔助下微創(chuàng)治療基底節(jié)區(qū)腦出血的臨床研究

方水橋 徐力 鄭一科 戚進(jìn)聰 陳濤

目的觀察經(jīng)額鎖孔入路神經(jīng)內(nèi)鏡及自制透明鞘管輔助下微創(chuàng)治療基底節(jié)區(qū)腦出血的臨床療效。方法67例基底節(jié)區(qū)腦出血治療的患者均行經(jīng)額鎖孔入路神經(jīng)內(nèi)鏡及自制透明鞘管輔助下微創(chuàng)治療術(shù), 觀察患者術(shù)后的腦血腫清除量以及近期、遠(yuǎn)期療效。結(jié)果67例患者術(shù)后24 h行頭CT檢查, 51例患者血腫完全清除, 12例患者血腫殘留量＜10 ml, 4例患者血腫殘留量≥10 ml?？傆行蕿?2.54%。隨訪患者12個月, 患者日常生活能力量表(ADL)評分分級為Ⅰ級患者20例(30.30%), 良好率為80.30%。結(jié)論使用經(jīng)額鎖孔入路神經(jīng)內(nèi)鏡及自制透明鞘管輔助下微創(chuàng)治療術(shù)對于基底節(jié)區(qū)腦出血患者具有很好的臨床療效。

經(jīng)額鎖孔入路；神經(jīng)內(nèi)鏡；基底節(jié)區(qū)腦出血

腦出血是臨床常見的神經(jīng)外科疾病, 是非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)血管破裂所引起的出血, 基底節(jié)是腦出血最常見區(qū)域, 患者預(yù)后往往不佳［1］。近年來微創(chuàng)手術(shù)的開展為腦出血治療提供了新的可行性方案, 微創(chuàng)器械的不斷更新也為手術(shù)的開展提供了便利。本院使用經(jīng)額鎖孔入路神經(jīng)內(nèi)鏡及自制透明鞘管輔助下對基底節(jié)腦出血患者行微創(chuàng)治療, 取得了良好療效,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年1月～2016年5月本院進(jìn)行基底節(jié)區(qū)腦出血治療的67例患者, 其中男43例, 女24例, 年齡46～78歲, 平均年齡(58.66±6.45)歲。入院時神志清醒11例,嗜睡9例, 淺昏迷38例, 中度昏迷9例。所有患者或家屬均在手術(shù)知情同意單簽字。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)［2］①腦CT、核磁共振成像(MRI)確定診斷為基底節(jié)腦出血的患者；②既往有明確高血壓病史；③基底節(jié)血腫量＞30 ml, 滿足手術(shù)相關(guān)指征。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)［3］①伴發(fā)其他嚴(yán)重疾病生存期＜6個月的患者；②腦干出血或者腦干功能衰竭患者； ③明確的顱內(nèi)動脈瘤或者動靜脈畸形引起的血腫。

1.4 方法 神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)手術(shù)采用德國Zeppelin公司與STORZ公司0°, 30°硬質(zhì)神經(jīng)內(nèi)鏡及專用電視監(jiān)視、錄像系統(tǒng), 常規(guī)內(nèi)鏡專用手術(shù)器械及自制透明鞘管(用2.5 ml注射器去除頭端及活塞, 小兒尿管沖水囊固定于注射器頭端經(jīng)行二次擴張, 使導(dǎo)尿管尖端球囊膨脹, 與鞘管緊密貼合, 穿刺血腫成功后, 去除尿管, 工作通道留置腦內(nèi))?；颊呓?jīng)CT檢查后, 取冠狀縫前1.0 cm中線旁開2.5 cm為手術(shù)切口。做直徑1～2 cm的骨窗, 暴露額中回皮質(zhì), 根據(jù)術(shù)前測量的血腫部位和深度, 先用腦穿針穿刺血腫腔, 再用1 ml注射器穿刺血腫腔, 抽吸出凝血液, 明確穿刺角度、深度, 之后用已備好的透明鞘管沿原穿刺通道緩慢置入血腫腔內(nèi)。拔出鞘芯(小兒尿管), 將0°或30°硬質(zhì)神經(jīng)內(nèi)鏡導(dǎo)入鞘管, 然后在顯示屏影像導(dǎo)引下, 利用吸引器將血凝塊吸出；若見到腦組織, 合理調(diào)整內(nèi)鏡角度和深度, 盡量保證將死角的血凝塊清除, 若有新鮮出血, 先用窄長棉片壓迫止血, 吸引器吸住出血血管,再用單極電凝吸引器止血。工作套管透明, 可看到腦實質(zhì)有無出血。在神經(jīng)內(nèi)鏡直視下于血腫腔壁覆蓋止血紗。術(shù)畢,在神經(jīng)內(nèi)鏡直視下留置血腫腔外引流管。最后, 退出透明套管, 縫合硬膜, 骨孔填明膠海綿, 縫合皮膚。血腫腔引流管一般留置3～7 d, 隨后予以拔除。術(shù)后轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護室予常規(guī)給予止血, 合理控制血壓, 降低順內(nèi)壓等治療。術(shù)后第2天復(fù)查頭顱CT。

1.5 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn)［4,5］觀察患者近期與遠(yuǎn)期臨床療效。患者術(shù)后24 h復(fù)查頭CT, 觀察血腫清除情況。

1.5.1 近期療效評價標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后1個月以病殘程度、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分為作為近期療效評價標(biāo)準(zhǔn)：基本治愈：病殘程度0級, NIHSS評分減少＞90%；顯著進(jìn)步：病殘等級1～3級, NIHSS評分減少46%～90%；進(jìn)步：NIHSS評分減少18%～45%；無變化：NIHSS評分減少＜18%；死亡。總有效率=(基本治愈+顯著進(jìn)步+進(jìn)步)/總例數(shù)×100%。

1.5.2 遠(yuǎn)期臨床療效 隨訪患者12個月, ADL評分進(jìn)行分級。Ⅰ 級：日常生活完全恢復(fù)。Ⅱ 級：可以獨立進(jìn)行家庭生活。Ⅲ級：日常生活需要人幫助, 但是可以拄杖行走。Ⅳ級：患者臥床, 生活不能自理, 但是意識清楚。V級：患者植物人狀態(tài)。Ⅰ、Ⅱ、 Ⅲ級為效果良好。

2 結(jié)果

2.1 患者近期療效觀察 67例患者術(shù)后24 h行頭CT檢查, 51例患者血腫完全清除, 12例患者血腫殘留量＜10 ml, 4例患者血腫殘留量≥10 ml。總有效率為92.54%。見表1。

表1 67例患者近期療效觀察［n(%), %］

2.2 患者遠(yuǎn)期療效觀察 隨訪患者12個月, 1例患者失聯(lián),患者ADL評分分級為Ⅰ級患者20例, 占30.30%, 良好率為80.30%。見表2。

表2 66例患者遠(yuǎn)期療效觀察 ［n(%), %］

3 討論

高血壓腦病是臨床常見的神經(jīng)外科疾病, 致死率和致殘率均較高, 在大腦各個區(qū)域均可發(fā)生, 其中70%的病例發(fā)生在基底節(jié)部位, 基底節(jié)區(qū)腦出血發(fā)病后1個月內(nèi)病死率為35%～52%, 其中半數(shù)死于48 h以內(nèi)［6］。存活者中有30%遺留神經(jīng)功能障礙。自從微創(chuàng)手術(shù)在臨床上逐漸開展以來, 患者預(yù)后在逐漸改善。但是因為大腦的結(jié)構(gòu)功能的特殊性和重要性, 所以手術(shù)的技術(shù)和器械仍需要不斷進(jìn)步以適應(yīng)疾病的需求。

在傳統(tǒng)的神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)基礎(chǔ)上, 本科室經(jīng)過不斷的實踐探索, 對術(shù)式和手術(shù)器械進(jìn)行了改良, 認(rèn)為經(jīng)額鎖孔入路是最佳路徑。①經(jīng)額中回鎖孔入路的選擇符合微創(chuàng)理念, 對患者的傷害降到最低［7］；②神經(jīng)內(nèi)鏡的使用可以最直觀的觀察到患者顱內(nèi)病變情況, 從而最大限度的清除血腫。 ③本研究的一個創(chuàng)新點是術(shù)中應(yīng)用自制的透明鞘管, 通過擺動鞘管,術(shù)中不僅僅能夠有效的清除血腫死角, 減少血腫殘留, 還能夠觀察周圍組織是否有出血。④ 臨床研究已經(jīng)證實, 與經(jīng)顳入路相比較, 經(jīng)額入路的并發(fā)癥更少。⑤ 患者損傷小, 術(shù)中操作簡便, 因此縮短手術(shù)時間, 加速患者術(shù)后康復(fù), 為患者減輕經(jīng)濟負(fù)擔(dān)［8］。本次研究發(fā)現(xiàn), ：術(shù)后24 h行頭CT檢查, 67例患者, 51例患者血腫完全清除, 12例患者血腫殘留量＜10 ml, 4例患者血腫殘留量≥10 ml。總有效率為92.54%。隨訪患者12個月, 患者ADL評分分級為Ⅰ級患者20例, 占30.30%, 良好率為80.30%。

綜上所述, 使用經(jīng)額鎖孔入路神經(jīng)內(nèi)鏡及自制透明鞘管輔助下微創(chuàng)治療術(shù)對于基底節(jié)區(qū)腦出血患者具有很好的臨床療效, 降低患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān), 改善患者預(yù)后。神經(jīng)內(nèi)鏡下清除腦血腫手術(shù)目前已經(jīng)比較成熟, 但手術(shù)器械的改進(jìn)仍值得不斷的探索。

［1］呂新兵, 張洪兵, 田力學(xué), 等.高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血手術(shù)患者預(yù)后相關(guān)因素分析.山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報, 2012, 43(7):514-517.

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［3］張文彬, 楊國瑛, 樊保華, 等.超早期經(jīng)側(cè)裂-島葉入路顯微外科治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血56 例臨床分析.立體定向和功能性神經(jīng)外科雜志, 2012, 25(4):231-235.

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10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.15.068

2016-05-26］

經(jīng)額鎖孔入路神經(jīng)內(nèi)鏡及自制透明鞘管輔助下微創(chuàng)治療基底節(jié)區(qū)腦出血的臨床研究(項目編號：2016B01072)

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