陳幼華，羅晉卿，蔡永林，余永銘

(梧州市紅十字會(huì)醫(yī)院，廣西 梧州　543002)

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·論著·

顱腦手術(shù)患者醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素

陳幼華，羅晉卿，蔡永林，余永銘

(梧州市紅十字會(huì)醫(yī)院，廣西 梧州543002)

[摘要]目的探討神經(jīng)外科顱腦手術(shù)患者醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素，為預(yù)防控制神經(jīng)外科醫(yī)院感染提供依據(jù)。方法對(duì)某院神經(jīng)外科2013年11月—2014年11月收治的200例顱腦手術(shù)患者進(jìn)行調(diào)查，分析其醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素。結(jié)果200例顱腦手術(shù)患者共發(fā)生醫(yī)院感染81例、99例次，醫(yī)院感染發(fā)病率為40.50%，例次發(fā)病率為49.50%；感染部位居前5位的依次為下呼吸道、泌尿道、顱內(nèi)、血液、腸道。單因素分析結(jié)果顯示，年齡≥60歲、格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS評(píng)分)<15分、術(shù)中出血量≥800 mL、入住重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)、留置胃管、腦室引流、使用呼吸機(jī)、氣管切開、使用H2受體阻滯劑是顱腦手術(shù)患者醫(yī)院感染的重要危險(xiǎn)因素(均P<0.05)。多因素logistic回歸分析顯示，年齡≥60歲、GCS評(píng)分<15分、入住ICU、使用H2受體阻滯劑是顱腦手術(shù)患者發(fā)生醫(yī)院感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)論加強(qiáng)神經(jīng)外科顱腦手術(shù)患者醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)，了解發(fā)生醫(yī)院感染的高危因素，有助于采取綜合預(yù)防措施，降低顱腦手術(shù)患者醫(yī)院感染發(fā)病率。

[關(guān)鍵詞]神經(jīng)外科； 顱腦手術(shù)； 醫(yī)院感染； 危險(xiǎn)因素

[Chin J Infect Control，2016，15(1)：34-37]

神經(jīng)外科手術(shù)患者大多數(shù)具有病情危重、手術(shù)創(chuàng)傷大、侵入性操作多等特點(diǎn)，容易發(fā)生醫(yī)院感染,嚴(yán)重影響患者的預(yù)后及轉(zhuǎn)歸。近年來(lái)報(bào)道,神經(jīng)外科手術(shù)患者醫(yī)院感染發(fā)病率為15.00%～37.45%[1-2]，遠(yuǎn)高于同期住院患者平均醫(yī)院感染發(fā)病率3.23%[3]。如何控制或降低醫(yī)院感染發(fā)病率，已成為醫(yī)院感染管理工作的重點(diǎn)。本研究采用前瞻性方法調(diào)查本院神經(jīng)外科手術(shù)患者醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素，以便預(yù)防和控制其醫(yī)院感染，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料2013年11月—2014年11月本院神經(jīng)外科進(jìn)行顱腦手術(shù)的非感染患者200例，男性145例，女性55例；年齡1～91歲，平均(50.12±19.02)歲；腦血管疾病90例，顱腦損傷61例，顱內(nèi)腫瘤28例，其他(顱骨疾病和功能性疾病)21例。

1.2調(diào)查內(nèi)容制定統(tǒng)一調(diào)查表，內(nèi)容包括患者的一般資料、格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS評(píng)分)，基礎(chǔ)疾病、手術(shù)、侵入性操作、醫(yī)院感染、血常規(guī)、入院時(shí)和感染后細(xì)菌培養(yǎng)、影像學(xué)、抗菌藥物使用等情況。

1.3調(diào)查方法(1)調(diào)查人員由醫(yī)院感染管理專職人員、神經(jīng)外科的醫(yī)生、護(hù)士及微生物檢驗(yàn)人員組成。(2)調(diào)查前熟悉醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，以及調(diào)查表內(nèi)容和調(diào)查程序。(3)前瞻性觀察神經(jīng)外科患者術(shù)后出現(xiàn)醫(yī)院感染的情況，按個(gè)案調(diào)查表的內(nèi)容逐一記錄。

1.4疾病分類和診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1疾病分類患者原發(fā)病按照《神經(jīng)外科學(xué)》[4]的標(biāo)準(zhǔn)分為4類,且疾病以第一診斷為準(zhǔn)。

1.4.2GCS評(píng)分[5]患者意識(shí)狀態(tài)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：最高分為15分，表示意識(shí)清楚；12~14分為輕度意識(shí)障礙；8~11分為中度意識(shí)障礙；<8分為昏迷。

1.4.3醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)按衛(wèi)生部2001年頒布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》進(jìn)行診斷。每天醫(yī)院感染實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)自動(dòng)篩選出疑似感染患者，臨床醫(yī)生和醫(yī)院感染管理專職人員對(duì)篩選出的疑似患者進(jìn)行確診。醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)的診斷依據(jù)：(1)新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛；(2)發(fā)熱；(3)肺實(shí)變體征和/或聞及濕性啰音；(4)白細(xì)胞(WBC)>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴細(xì)胞核左移；(5)胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤(rùn)性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。以上1～4項(xiàng)中任何1項(xiàng)加第5項(xiàng)，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥及肺血管炎等后，可明確臨床診斷[6]。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 16.0軟件，組間率的比較、危險(xiǎn)因素的單因素分析采用χ2檢驗(yàn)，多因素分析采用前進(jìn)法的非條件logistic回歸模型，P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1醫(yī)院感染發(fā)病率200例手術(shù)患者術(shù)后共發(fā)生醫(yī)院感染81例、99例次，醫(yī)院感染發(fā)病率為40.50%，例次發(fā)病率為49.50%。

2.2醫(yī)院感染部位感染部位以下呼吸道為主(70例次，70.71%)，其次為泌尿道(13例次，13.13%)、顱內(nèi)(8例次，8.08%)、血液(5例次，5.05%)、腸道(2例次，2.02%)和上呼吸道(1例次，1.01%)。

2.3醫(yī)院感染相關(guān)危險(xiǎn)因素單因素分析顯示，年齡、GCS評(píng)分、術(shù)中出血量、入住重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)、留置胃管、氣管切開、使用呼吸機(jī)、腦室引流、使用H2受體阻滯劑、原發(fā)疾病10項(xiàng)因素是神經(jīng)外科顱腦手術(shù)患者醫(yī)院感染相關(guān)危險(xiǎn)因素(均P<0.05)。見表1。

2.4多因素分析將10項(xiàng)單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素納入多因素logistic回歸分析，采用基于偏最大似然估計(jì)的前進(jìn)法，結(jié)果表明，年齡、GCS評(píng)分、入住ICU、使用H2受體阻滯劑4個(gè)因素為神經(jīng)外科顱腦手術(shù)患者醫(yī)院感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表2。

表1　神經(jīng)外科顱腦手術(shù)患者醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素單因素分析

表2神經(jīng)外科顱腦手術(shù)患者醫(yī)院感染多因素logistic回歸分析

Table 2Multivariate logistic regression analysis on risk factors for HAI in neurosurgery patients undergoing craniocerebral operation

變量bSbWaldχ2POROR95%CI年齡0.790.354.9830.0262.201.10-4.41GCS評(píng)分(分)# 12~141.110.485.4230.023.021.19-7.66 8~111.510.528.3280.0044.541.63-12.68 <82.100.4621.376<0.0018.203.36-19.99入住ICU0.900.376.0480.0142.471.20-5.07H2受體阻滯劑0.810.404.1450.0482.241.03-4.70常量-2.320.3934.7090.0000.098

#:GCS評(píng)分對(duì)照組=15分

3討論

本組調(diào)查結(jié)果顯示，本院顱腦手術(shù)患者術(shù)后醫(yī)院感染發(fā)病率為40.50%，醫(yī)院感染例次發(fā)病率為49.50%，與廣西[7]報(bào)道一致，遠(yuǎn)高于國(guó)內(nèi)榮宏輝等[8]、方旭等[9]報(bào)道的9.26%、16.87%?？赡茉蛴校?1)地區(qū)不同、患者來(lái)源不同、研究的方法有差異；(2)手術(shù)的方式、技巧不同；(3)患者入住ICU時(shí)間長(zhǎng)、各種置管時(shí)間長(zhǎng)；(4)護(hù)理人員配備不足、各種護(hù)理不到位等因素相關(guān)。本組資料顯示，醫(yī)院感染部位居前3位的依次為下呼吸道、泌尿道、顱內(nèi)，與相關(guān)報(bào)道[7-9]一致，表明上述部位是神經(jīng)外科顱腦手術(shù)患者醫(yī)院感染的常見部位，臨床應(yīng)加強(qiáng)對(duì)上述部位醫(yī)院感染的預(yù)防。

單因素分析結(jié)果顯示，神經(jīng)外科顱腦手術(shù)患者醫(yī)院感染與年齡≥60歲、GCS評(píng)分<15分、術(shù)中出血量≥800 mL、入住ICU、留置胃管、腦室引流、氣管切開、使用呼吸機(jī)、使用H2受體阻滯劑、原發(fā)疾病10項(xiàng)因素存在相關(guān)(均P<0.05)。多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡≥60歲、GCS評(píng)分<15分、入住ICU、使用H2受體阻滯劑是神經(jīng)外科顱腦手術(shù)患者醫(yī)院感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；按感染危險(xiǎn)度(OR)大小排序，GCS評(píng)分<15分是影響神經(jīng)外科顱腦手術(shù)患者醫(yī)院感染的首要因素，而且GCS評(píng)分越低，OR值越大，感染危險(xiǎn)度越高，也表明患者的意識(shí)障礙越深，發(fā)生醫(yī)院感染的危險(xiǎn)度越高。意識(shí)障礙患者由于丘腦-垂體-腎上腺軸等植物神經(jīng)調(diào)節(jié)的功能紊亂，使機(jī)體大量分泌兒茶酚胺、皮質(zhì)激素和胰高血糖素等，引起患者免疫功能降低使感染的發(fā)病率大大增加[10]；昏迷患者吞咽、咳嗽反射消失，長(zhǎng)期臥床致呼吸道分泌物難以排出，易造成肺部感染。因此，意識(shí)障礙、昏迷患者是醫(yī)院感染管理的重點(diǎn)人群。

多因素非條件logistic分析結(jié)果顯示，使用H2受體阻滯劑者發(fā)生醫(yī)院感染的危險(xiǎn)度是未使用者的2.24倍。使用H2受體阻滯劑防治應(yīng)激性潰瘍，胃酸分泌受到嚴(yán)重抑制，胃酸酸度下降，口咽部定植菌通過(guò)吞咽使胃內(nèi)定植菌增加，這些定植菌通過(guò)各種留置的管道，以及反復(fù)的侵入性治療、不當(dāng)?shù)淖o(hù)理操作進(jìn)入下呼吸道，導(dǎo)致感染的發(fā)生[11]。本院神經(jīng)外科應(yīng)關(guān)注常規(guī)長(zhǎng)時(shí)間使用H2受體阻滯劑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的患者。入住ICU的患者由于病情危重、免疫功能低下，容易發(fā)生醫(yī)院感染，提示臨床在積極治療ICU患者原發(fā)病的基礎(chǔ)上，應(yīng)努力提高其免疫功能，并加強(qiáng)護(hù)理。年齡≥60歲為醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素，與有關(guān)文獻(xiàn)[8-9]報(bào)道一致，主要是因?yàn)槔夏昊颊呓M織器官退化，機(jī)體免疫力和抵抗力明顯下降，容易發(fā)生醫(yī)院感染。

綜上所述，造成神經(jīng)外科顱腦手術(shù)患者醫(yī)院感染的因素可以是單一因素，也可以是多個(gè)因素共同作用的結(jié)果。年齡≥60歲、GCS評(píng)分<15分、入住ICU、使用H2受體阻滯劑是本院神經(jīng)外科顱腦手術(shù)患者醫(yī)院感染的高危因素，我們應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)，針對(duì)相關(guān)危險(xiǎn)因素，制定預(yù)防控制措施，如：(1)加強(qiáng)術(shù)前鼻咽部的清潔、消毒，減少定植菌；(2)加強(qiáng)老年患者的營(yíng)養(yǎng)支持治療，提高機(jī)體抵抗能力；(3)加強(qiáng)對(duì)意識(shí)障礙、昏迷患者的護(hù)理，預(yù)防和減少墜積性肺炎、吸入性肺炎的發(fā)生；(4)嚴(yán)格顱腦手術(shù)患者入住ICU指征，縮短其入住ICU時(shí)間，避免增加感染的因素；(5)各種留置管道、操作需嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)感染預(yù)防的標(biāo)準(zhǔn)操作程序, 預(yù)防置管相關(guān)感染和交叉感染；(6)合理使用H2受體阻滯劑等綜合措施，降低顱腦手術(shù)患者醫(yī)院感染發(fā)病率。

[參 考 文 獻(xiàn)]

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[2]任玲，周宏，茅一平，等.神經(jīng)外科手術(shù)患者醫(yī)院感染目標(biāo)性監(jiān)測(cè)及感染相關(guān)危險(xiǎn)因素分析[J]. 中國(guó)感染控制雜志，2006,5(2): 120-123.

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(本文編輯：張瑩)

Risk factors for healthcare-associated infection in patients undergoing craniocerebral operation

CHENYou-hua,LUOJin-qing，CAIYong-lin,YUYong-ming(WuzhouRedCrossHospital，Wuzhou543002，China)

[Abstract]ObjectiveTo explore risk factors for healthcare-associated infection(HAI) in patients undergoing craniocerebral operation, and provide guidance for the prevention of HAI in patients in department of neurosurgery.Methods200 patients who underwent craniocerebral operation in a department of neurosurgery from November 2013 to November 2014 were surveyed, risk factors for HAI were analyzed.ResultsAmong 200 patients undergoing craniocerebral operation, 81 patients developed 99 cases of HAI, HAI rate was 40.50%, HAI case rate was 49.50%; the top five HAI sites were lower respiratory tract, urinary tract, intracranial site, bloodstream, and intestinal tract. Univariate analysis showed that patients’ age ≥60, Glasgow Coma Scale (GCS)<15, intraoperative blood loss ≥800 mL, staying in intensive care unit(ICU), indwelling gastric tube, ventricular drainage, using ventilator, tracheotomy, and using H2receptor antagonists were important risk factors for HAI in patients undergoing craniocerebral operation (allP<0.05). Multivariate logistic regression analysis showed that patients’ age ≥60, GCS<15, staying in ICU, and using H2receptor antagonists were independent risk factors for HAI in patients undergoing craniocerebral operation.ConclusionStrengthening the surveillance of HAI patients undergoing craniocerebral operation and realizing risk factors for HAI are helpful for taking comprehensive prevention measures and reducing the incidence of HAI.

[Key words]neurosurgery; craniocerebral operation; healthcare-associated infection; risk factor

[中圖分類號(hào)]R181.3+2

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]1671-9638(2016)01-0034-04

DOI:10.3969/j.issn.1671-9638.2016.01.008

[作者簡(jiǎn)介]陳幼華(1966-)，女(漢族)，廣西壯族自治區(qū)蒼梧縣人，副主任醫(yī)師，主要從事醫(yī)院感染管理研究。[通信作者]陳幼華E-mail：abc66550909@163.com

[基金項(xiàng)目]梧州市科技計(jì)劃項(xiàng)目(201302020)

[收稿日期]2015-05-20