鄭　偉，茅一萍，周　宏，韓方正，翟仁旭，趙　益

(1 徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，江蘇 徐州　221000； 2 山東大學(xué)醫(yī)學(xué)院， 山東 濟(jì)南　250012)

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·論著·

重癥監(jiān)護(hù)病房呼吸機(jī)相關(guān)肺炎集束化干預(yù)效果

鄭偉1，茅一萍1，周宏1，韓方正1，翟仁旭1，趙益2

(1 徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，江蘇 徐州221000； 2 山東大學(xué)醫(yī)學(xué)院， 山東 濟(jì)南250012)

[摘要]目的探討集束化干預(yù)措施預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)的效果。方法監(jiān)測(cè)2012年1月—2013年12月入住某綜合醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)的患者，2012年1—12月的患者為對(duì)照組，2013年1—12月的患者為干預(yù)組(采取集束化干預(yù)措施)，比較兩組患者呼吸機(jī)使用率及VAP發(fā)病率。結(jié)果共監(jiān)測(cè)患者4 560例，干預(yù)組2 608例，對(duì)照組1 952例。呼吸機(jī)使用率干預(yù)組為53.95%，對(duì)照組為61.17%，干預(yù)組呼吸機(jī)使用率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=65.756，P<0.01)。干預(yù)組VAP發(fā)病率為13.00‰，對(duì)照組為19.56‰，干預(yù)組VAP發(fā)病率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.649，P=0.031)。VAP類型比較，干預(yù)組遲發(fā)型VAP所占比例高于對(duì)照組(41.82‰ VS 24.59‰)。結(jié)論集束化干預(yù)措施有助于減低ICU患者VAP發(fā)病率。

[關(guān)鍵詞]呼吸機(jī)相關(guān)肺炎；重癥監(jiān)護(hù)病房；醫(yī)院感染；感染控制；目標(biāo)性監(jiān)測(cè)

[Chin J Infect Control，2016，15(1)：31-33]

呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(ventilator-associated pneumonia,VAP)是重癥監(jiān)護(hù)病房(intensive care unit,ICU)最常見的醫(yī)院感染之一。VAP是指氣管插管或氣管切開患者機(jī)械通氣48 h后發(fā)生的肺炎，撤機(jī)或拔管48 h內(nèi)出現(xiàn)的肺炎仍屬VAP。美國(guó)國(guó)家醫(yī)療安全網(wǎng)(NHSN)2009年來自1 749所醫(yī)院的數(shù)據(jù)顯示，VAP平均發(fā)病率為2/1 000機(jī)械通氣日[1]。我國(guó)VAP發(fā)病率為4.7%～55.8%或8.4/1 000～49.3/1 000機(jī)械通氣日[2]。VAP導(dǎo)致ICU患者病死率升高，患者機(jī)械通氣時(shí)間和住院日延長(zhǎng)，并增加患者的住院費(fèi)用。呼吸機(jī)的集束化管理(ventilator care bundle，VCB)是目前醫(yī)學(xué)領(lǐng)域知名度最高，應(yīng)用最廣泛的集束化措施。某院通過ICU目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，了解ICU VAP的發(fā)病率，并對(duì)采取的集束化干預(yù)措施效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1對(duì)象與方法

1.1監(jiān)測(cè)對(duì)象2012年1月—2013年12月入住某三甲綜合醫(yī)院ICU的所有患者，其中2012年1—12月入住的患者為對(duì)照組，2013年1—12月入住的患者為干預(yù)組。

1.2監(jiān)測(cè)方法依據(jù)《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》[3]，采用目標(biāo)性監(jiān)測(cè)方法，由醫(yī)院感染管理專職人員每天對(duì)ICU使用呼吸機(jī)的患者進(jìn)行監(jiān)測(cè)，對(duì)轉(zhuǎn)出ICU患者隨診至轉(zhuǎn)出后48 h內(nèi)；由ICU護(hù)士每日填寫ICU患者日志，發(fā)生醫(yī)院感染的病例，填寫醫(yī)院感染病例調(diào)查表。VAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷、預(yù)防和治療指南》[2]。

1.3干預(yù)措施依據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)[4-6]制定集束化干預(yù)措施。床頭抬高30～45°；嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作和手衛(wèi)生；及時(shí)清除螺紋管冷凝水；采用洗必泰進(jìn)行口腔護(hù)理4～6次/日；持續(xù)進(jìn)行聲門下分泌物引流；每4 h監(jiān)測(cè)氣管導(dǎo)管套囊壓力，控制在25～30 cm H2O；積極使用胰島素控制血糖；嚴(yán)格掌握氣管插管或切開適應(yīng)證；減少使用或盡早停用預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的藥物；多重耐藥菌感染或攜帶者實(shí)施單間隔離，并有醒目的標(biāo)識(shí)，分組護(hù)理，相對(duì)固定人員；實(shí)施每日喚醒計(jì)劃；對(duì)于人工氣道/機(jī)械通氣患者，每日評(píng)估是否可以撤機(jī)和拔管。

2結(jié)果

2.1基本資料共監(jiān)測(cè)患者4 560例，干預(yù)組2 608例，對(duì)照組1 952例。兩組患者的性別、年齡、合并基礎(chǔ)疾病及手術(shù)情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。見表1。

2.2使用呼吸機(jī)及VAP發(fā)生情況干預(yù)組呼吸機(jī)使用率為53.95%，對(duì)照組為61.17%，干預(yù)組呼吸機(jī)使用率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=65.76，P<0.01)。干預(yù)組VAP發(fā)病率為13.00‰，對(duì)照組為19.56‰，干預(yù)組VAP發(fā)病率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.65，P=0.03)。VAP類型比較，干預(yù)組遲發(fā)型VAP所占比例高于對(duì)照組(41.82‰ VS 24.59‰)。見表2。

表1兩組患者基本情況比較(例)

Table 1Basic information of two groups of patients (No. of cases)

項(xiàng)目干預(yù)組對(duì)照組χ2P性別男173912820.500.48女869670年齡(歲)>65156511321.800.18≤651043820合并基礎(chǔ)疾病是151310931.780.18否1095859手術(shù)是13829961.650.20否1226956

表2　干預(yù)前后患者使用呼吸機(jī)及VAP發(fā)生情況

3討論

任何機(jī)械通氣患者都存在發(fā)生VAP的風(fēng)險(xiǎn)，機(jī)械通氣時(shí)間越長(zhǎng)，風(fēng)險(xiǎn)越高。因此，預(yù)防VAP的發(fā)生，首先應(yīng)盡可能的避免或減少機(jī)械通氣時(shí)間。研究[7]表明，無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸可降低VAP發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，并且可有效降低患者死亡率。每日喚醒計(jì)劃，以及間斷鎮(zhèn)靜對(duì)減少機(jī)械通氣時(shí)間的作用也得到證實(shí)[8]。本研究采取的集束化預(yù)防控制措施中，包括嚴(yán)格掌握氣管插管或切開的指征、每日實(shí)施喚醒計(jì)劃、間斷鎮(zhèn)靜，以及每日評(píng)估是否可以撤機(jī)或拔管，旨在減少患者機(jī)械通氣時(shí)間，結(jié)果表明，干預(yù)組的呼吸機(jī)使用率低于對(duì)照組，從根本上降低了VAP的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

插管患者發(fā)生VAP的病原菌來源主要包括兩種途徑：一是含有病原菌分泌物的誤吸；二是生物膜的形成。聲門下吸引可以移除導(dǎo)管套囊的分泌物，降低誤吸的概率。床頭抬高30°也是防止消化道內(nèi)容物的誤吸。同樣，洗必泰口腔護(hù)理是為減少上呼吸道病原菌通過導(dǎo)管進(jìn)入肺部。以上預(yù)防控制措施對(duì)預(yù)防VAP的效果得到了相關(guān)研究[9]的證實(shí)。

集束化干預(yù)方案是一系列有循證基礎(chǔ)的治療及護(hù)理措施的集合，本研究集束化干預(yù)方案是建立在國(guó)內(nèi)外相關(guān)指南的基礎(chǔ)上，并結(jié)合該院自身的實(shí)際情況制定。雖然集束化干預(yù)措施的最終目的是改善預(yù)后，減少VAP的發(fā)病率，但對(duì)干預(yù)措施的實(shí)施進(jìn)行過程監(jiān)控，提高干預(yù)措施的依從性也是重點(diǎn)之一。本研究中，由感染管理科專職人員以及ICU護(hù)士長(zhǎng)共同督查干預(yù)措施的依從性，及時(shí)反饋給醫(yī)務(wù)人員并進(jìn)行糾正，完善干預(yù)措施。結(jié)果表明，集束化干預(yù)措施對(duì)預(yù)防VAP是有效的，干預(yù)組的VAP發(fā)病率低于對(duì)照組。

研究[9]表明，聲門下吸引可預(yù)防早發(fā)型VAP，但對(duì)遲發(fā)型VAP的效果存在爭(zhēng)議。本研究干預(yù)組早發(fā)型VAP所占比例低于對(duì)照組，而遲發(fā)型VAP所占比例高于對(duì)照組，間接反映了本研究的集束化干預(yù)措施對(duì)早發(fā)型VAP的預(yù)防效果較好。相關(guān)研究[10-11]指出，抗菌藥物涂層的氣管導(dǎo)管可降低遲發(fā)型VAP的風(fēng)險(xiǎn)。可能與抗菌藥物涂層的氣管導(dǎo)管可減少細(xì)菌的定植，從而預(yù)防生物膜的形成有關(guān)。病原菌一旦進(jìn)入氣管導(dǎo)管表面，在適宜的環(huán)境下就會(huì)生長(zhǎng)繁殖形成生物膜。生物膜自發(fā)或者是受到外力影響剝落進(jìn)入下呼吸道，是引起遲發(fā)型VAP的重要危險(xiǎn)因素之一。因此，集束化干預(yù)措施有助于降低ICU患者VAP的發(fā)病率。

[參 考 文 獻(xiàn)]

[1]Ashraf M, Ostrosky-Zeichner L. Ventilator-associated pneumonia: a review[J]. Hosp Pract (1995), 2012, 40(1): 93-105.

[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì).呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷、預(yù)防和治療指南(2013)[J].中華內(nèi)科雜志, 2013, 52 (6):524-543.

[3]中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.WS/T312-2009醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范[S].北京, 2009.

[4]Gu WJ, Gong YZ, Pan L, et al. Impact of oral care with versus without toothbrushing on the prevention of ventilator-associated pneumonia: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials[J]. Crit Care, 2012, 16(5): R190.

[5]李曉紅, 楊俐, 鄒安娜, 等.重癥監(jiān)護(hù)室呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的目標(biāo)監(jiān)測(cè)與干預(yù)[J]. 中國(guó)感染控制雜志, 2013, 12(4):271-273.

[6]陳倪, 王璽, 陳燕春, 等.ICU感控小組責(zé)任制對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防效果[J].中國(guó)感染控制雜志, 2013, 12(3):193-195.

[7]Hess DR. Noninvasive positive-pressure ventilation and ventilator-associated pneumonia[J]. Respir Care, 2005, 50(7): 924-929.

[8]Yiliaz C, Kelebek Girgin N, Ozdemir N, et al. The effect of nursing - implemented sedation on the duration of mechanical ventilation in the ICU[J]. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg, 2010, 16(6): 521-526.

[9]Frost SA, Azeem A, Alexandrou E, et al. Subglottic secretion drainage for preventing ventilator associated pneumonia: a meta-analysis[J]. Aust Crit Care, 2013, 26(4): 180-188.

[10] Keyt H, Faverio P, Restrepo MI. Prevention of ventilator-associated pneumonia in the intensive care unit: a review of the clinically relevant recent advancements[J]. Indian J Med Res, 2014, 139(6): 814-821.

[11] Fernandez JF, Levine SM, Restrepo MI. Technologic advances in endotracheal tubes for prevention of ventilator-associated pneumonia[J]. Chest, 2012, 142(1): 231-238.

(本文編輯：陳玉華)

Effect of bundle intervention on ventilator-associated pneumonia in an intensive care unit

ZHENGWei1,MAOYi-ping1,ZHOUHong1,HANFang-zheng1,ZHAIRen-xu1,ZHAOYi2(1TheAffiliatedHospitalofXuzhouMedicalCollege,Xuzhou221000,China; 2ShandongUniversitySchoolofMedicine,Jinan250012，China)

[Abstract]ObjectiveTo evaluate the effect of bundle intervention measures on preventing ventilator-associated pneumonia (VAP).MethodsPatients who were admitted to an intensive care unit(ICU) of a hospital from January 2012 to December 2013 were monitored, patients from January to December 2012 were as control group, while from January to December 2013 were as intervention group (bundle intervention measures were implemented). Usage rate of ventilators and incidence of VAP between two groups were compared.ResultsA total of 4 560 patients were monitored, 2 608 in intervention group and 1 952 in control group. Usage rate of ventilators in intervention group was lower than control group (53.95% vs 61.17%；χ2=65.756，P<0.01). Incidence of VAP per 1 000 ventilator days in intervention group was lower than control group (13.00‰ vs 19.56‰；χ2=4.649，P=0.031). Percentage of late-onset VAP per 1 000 ventilator days in tervention group was higher than control group(41.82‰ vs 24.59‰).ConclusionBundle intervention measures are helpful for reducing the incidence of VAP in ICU patients.

[Key words]ventilator-associated pneumonia; intensive care unit; healthcare-associated infection; infection control; targeted monitoring

[中圖分類號(hào)]R181.3+2

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]1671-9638(2016)01-0031-03

DOI:10.3969/j.issn.1671-9638.2016.01.007

[作者簡(jiǎn)介]鄭偉(1984-)，女(漢族)，江蘇省徐州市人，主治醫(yī)師，主要從事醫(yī)院感染管理研究。[通信作者]茅一萍E-mail:385524376@qq.com

[基金項(xiàng)目]江蘇省衛(wèi)生計(jì)生委預(yù)防醫(yī)學(xué)科研課題(Y2015067)

[收稿日期]2015-05-12