侯占富　董效東

河北宣化縣中醫(yī)院　宣化　075146

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改良Miccoli手術(shù)術(shù)中喉返神經(jīng)損傷的影響因素和保護措施

侯占富董效東

河北宣化縣中醫(yī)院宣化075146

【摘要】目的探討改良甲狀腺手術(shù)術(shù)中喉返神經(jīng)損傷的保護措施。方法回顧性分析2010-03—2013-07入住我院1 890例進行改良甲狀腺手術(shù)患者的臨床資料，對病變性質(zhì)、麻醉方法、手術(shù)范圍、手術(shù)次數(shù)、手術(shù)中是否常規(guī)解剖喉返神經(jīng)等進行單因素分析及Logistic多因素回歸分析，統(tǒng)計喉返神經(jīng)損傷率，探討保護措施。結(jié)果單因素分析顯示，手術(shù)次數(shù)、病變性質(zhì)和手術(shù)范圍是引起喉返神經(jīng)損傷的危險因素(P<0.05)；Logistic多因素回歸分析結(jié)果顯示，手術(shù)次數(shù)和手術(shù)范圍是引起喉返神經(jīng)損傷最重要的危險因素(P<0.05)，手術(shù)過程中要加以注意。結(jié)論為保護手術(shù)過程中喉返神經(jīng)不受損傷或減輕受損傷程度，應(yīng)注意以下幾點：選擇技術(shù)水平高、經(jīng)驗豐富的醫(yī)師，減少手術(shù)次數(shù)；手術(shù)過程中動作要輕柔精確；盡量縮小手術(shù)范圍，若患者病變范圍較小，可采用不顯露喉返神經(jīng)或保留部分甲狀腺背側(cè)組織的手術(shù)方式。

【關(guān)鍵詞】改良甲狀腺手術(shù)；喉返神經(jīng)；甲狀腺腫瘤；影響因素；保護措施

喉返神經(jīng)損傷為甲狀腺手術(shù)最常見、最嚴重的并發(fā)癥之一，使患者聲音嘶啞，嚴重者甚至導(dǎo)致呼吸困難，給患者帶來身體和心理負擔(dān)，影響患者的生活質(zhì)量[1-2]。由甲狀腺手術(shù)引發(fā)的喉返神經(jīng)損傷發(fā)病率約10%[3]。1997年Miccoli等[4]報道甲狀腺手術(shù)可在頸部小切口內(nèi)鏡的輔助下進行，得到推廣，后又進一步改良。本研究回顧性分析2010-03—2013-07我院1 890例行改良甲狀腺手術(shù)患者的臨床資料，探討喉返神經(jīng)損傷的保護方法，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2010-03—2013-07入住我院1 890例行改良甲狀腺手術(shù)患者的臨床資料，排除心肺功能不全、術(shù)前已證實聲帶麻痹以及不能配合完成術(shù)后隨訪的患者。男629例，女1 261例；年齡13～79歲，平均(48.37±4.28)歲；結(jié)節(jié)性甲狀腺腫 634 例，甲狀腺腺瘤及腺瘤囊性變756 例，甲狀腺腺瘤并橋本病168 例，髓樣癌99例，乳頭狀癌11，甲狀腺癌79例，濾泡樣癌143例；良性病變1 558例，惡性病變332例。所有患者手術(shù)前均取得本人及家屬同意并簽署手術(shù)知情書。

1.2手術(shù)方法患者麻醉后取仰臥位，在胸骨上窩上皮紋處橫切2～3 cm，使中間點位于頸前正中線。切開已暴露的頸白線，將拉鉤上接懸掛裝置置入分離對稱牽開的帶狀肌處。手持30°內(nèi)鏡，用剝離子解剖甲狀腺邊界，解剖方向從下級開始，用超聲刀切斷并凝固伸入甲狀腺的血管，操作過程要緊貼甲狀腺包膜，時刻注意腺體中靜脈，小心謹慎地翻開腺葉外援，并切斷甲狀腺峽部腺葉，配合止血鉗輕輕小范圍在甲狀腺被膜外氣管食管溝中尋找喉返神經(jīng)。在剝離子的幫助下，左右輕柔撥動，若發(fā)現(xiàn)銀色反光的喉返神經(jīng)，進一步向上游和下游剝離。

1.3喉返神經(jīng)損傷評估標準分別在術(shù)前48 h和術(shù)后1周進行電子纖維喉鏡檢查或常規(guī)間接喉鏡檢查。排除術(shù)前喉返神經(jīng)已受損傷者，若術(shù)后聲音嘶啞喉鏡檢查確定為運動受限或聲帶麻痹，可認定為喉返神經(jīng)損傷。聲音嘶啞恢復(fù)時間6個月以內(nèi)為暫時性損傷，超過6個月為永久性損傷。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。單因素分析計數(shù)資料采用χ2檢驗或Fisher’s精確概率檢驗，應(yīng)用Logistic多因素回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1不同情況下喉返神經(jīng)損傷率單因素分析單因素分析顯示，手術(shù)次數(shù)、惡性病變和大范圍手術(shù)是引起喉返神經(jīng)損傷的危險因素(P<0.05)，而麻醉方法和術(shù)中是否顯露喉返神經(jīng)對喉返神經(jīng)損傷的影響不大，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1　不同情況喉返神經(jīng)損傷率單因素分析　[n(%)]

2.2Logistic多因素回歸分析Logistic多因素回歸分析顯示，手術(shù)次數(shù)和手術(shù)范圍是引起喉返神經(jīng)損傷最重要的危險因素(P<0.05)，手術(shù)過程中要加以注意。見表2。

表2　Logistic多因素回歸分析

3討論

甲狀腺手術(shù)引發(fā)的喉返神經(jīng)損傷是該手術(shù)主要的并發(fā)癥之一，目前，仍無理想的解決方法，常引起醫(yī)療糾紛[5]。暫時性喉返神經(jīng)損傷率可高達38%[6]，永久性損傷率1%～19%[7]，臨床上占有很高的比例。造成喉返神經(jīng)的原因有很多[8-9]：(1)術(shù)者不熟悉甲狀腺解剖結(jié)構(gòu)，手術(shù)過程中不規(guī)范操作，如誤縫誤扎、盲目止血等；(2)患者病情惡化受到腫瘤侵犯；(3)不正確的手術(shù)方式，手術(shù)過程中未進行喉返神經(jīng)區(qū)域的保護，喉返神經(jīng)未常規(guī)顯露便開始剝離。本研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)次數(shù)和大范圍手術(shù)給喉返神經(jīng)損傷帶來極高的危險，與文獻[5，10]報道一致。

文獻[11-12]報道，甲狀腺手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥與醫(yī)院的級別關(guān)系不大，但與外科醫(yī)師的技術(shù)水平和經(jīng)驗是否豐富息息相關(guān)。因此，甲狀腺手術(shù)外科醫(yī)師必須經(jīng)過正規(guī)的訓(xùn)練，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，減少患者手術(shù)次數(shù)，減輕患者所承受的痛苦。本次研究均采用高年資主治以上醫(yī)師，在我院初次接受手術(shù)的患者喉返神經(jīng)損傷率不足2%，而多次手術(shù)的患者則高于20%，從側(cè)面證明了醫(yī)師的關(guān)鍵性地位。手術(shù)范圍作為獨立危險因素，保守性手術(shù)患者喉返神經(jīng)損傷率1.32%，低于廣泛性手術(shù)患者的5.71%，說明盡可能縮小手術(shù)范圍對于保護喉返神經(jīng)損傷具有重要意義。但對于甲狀腺癌患者和巨大甲狀腺腫瘤患者等，首選手術(shù)方式仍為根治性甲狀腺全切或甲狀腺葉全切，以免多次手術(shù)誘發(fā)更嚴重的疾病。

本文單因素分析顯示，惡性病變是引起喉返神經(jīng)損傷并發(fā)癥的危險因素，但Logistic多因素回歸分析并非如此。這可能是由于惡性病變本身并不引起喉返神經(jīng)損傷，這種損傷作用是由于惡性病變擴大手術(shù)范圍而引發(fā)的。

綜上，為保護手術(shù)過程中喉返神經(jīng)不受損傷或減輕其受損傷程度，應(yīng)注意以下幾點：(1)選擇技術(shù)水平高、經(jīng)驗豐富的醫(yī)師，減少手術(shù)次數(shù)；(2)手術(shù)過程中動作要輕柔、精確；(3)盡量縮小手術(shù)范圍，若患者病變較小，可采用不顯露喉返神經(jīng)或保留部分甲狀腺背側(cè)組織的手術(shù)方式。

4參考文獻

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(收稿2015-01-23)

【中圖分類號】R619+.5

【文獻標識碼】A

【文章編號】1673-5110(2016)03-0094-02