唐　黎　趙　冬　朱立倉(cāng)　許　暉　王　洋　王業(yè)忠△

1)石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院　石河子　832000　2)石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科　石河子　832008

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高血壓腦出血短期預(yù)后相關(guān)因素研究

唐黎1)趙冬2)朱立倉(cāng)2)許暉2)王洋2)王業(yè)忠1)△

1)石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院石河子8320002)石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科石河子832008

【摘要】目的分析影響高血壓腦出血短期預(yù)后的相關(guān)因素。方法選擇高血壓腦出血患者304例，比較預(yù)后不良組及預(yù)后良好組在性別、年齡、HICH知識(shí)知曉、高血壓病程、心臟病史、家族性腦出血史、糖尿病、出血部位、血腫量、破入腦室、入院GCS評(píng)分、就診時(shí)間、肺部感染間的差異，并對(duì)預(yù)后影響因素進(jìn)行Logistic多因素分析。結(jié)果304例患者中，預(yù)后良好184例，預(yù)后不良120例，其中死亡31例。預(yù)后良好組與預(yù)后不良組在性別、高血壓(≥10 a)、血糖(>8 mmol/L)、HICH知識(shí)知曉、血腫量、破入腦室、入院GCS評(píng)分、就診時(shí)間及肺部感染方面比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。多因素Logistic分析顯示，性別、血腫量及入院GCS評(píng)分為高血壓腦出血短期預(yù)后的獨(dú)立影響因素。結(jié)論性別、血腫量及入院GCS評(píng)分是影響高血壓腦出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，應(yīng)引起臨床重視。

【關(guān)鍵詞】腦出血；高血壓；GCS評(píng)分；血腫；相關(guān)因素

高血壓腦出血是中老年人常見的神經(jīng)科急重癥，細(xì)動(dòng)脈玻璃樣變是主要病理基礎(chǔ)。根據(jù)出血部位及出血量的不同，患者表現(xiàn)為不同的臨床癥狀，包括頭痛、嘔吐、神經(jīng)功能障礙，重癥者表現(xiàn)為昏迷，致殘及致死率高[1-2]。研究認(rèn)為[3]，不同出血量、不同就診及干預(yù)時(shí)間患者預(yù)后存在差異，但系統(tǒng)性研究較少。本研究分析了2012-01—2013-12石河子市人民醫(yī)院及石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院診治的304例高血壓腦出血患者的臨床資料，對(duì)影響高血壓腦出血患者短期預(yù)后的因素進(jìn)行探討，報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)在石河子市長(zhǎng)期居住人口(擁有石河子市戶籍或在石河子居住≥10 a)；(2)頭顱CT、MRI明確診斷為腦出血，標(biāo)準(zhǔn)按照2004年《腦出血診療指南》[4]腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)；(3)有明確的高血壓史，符合高血壓病相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；(4)基本臨床資料完善者；(5)單發(fā)血腫；(6)無(wú)腦出血病史，初次發(fā)?。?7)符合知情同意原則，并經(jīng)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)非石河子市居民；(2) 影像學(xué)檢查排除腫瘤卒中、動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形、腦梗死后出血；(3)凝血功能異常。

選擇2012-01—2013-12石河子市人民醫(yī)院及石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院診治的高血壓腦出血患者304例，男195例，女109例，年齡20～92歲(65.3±10.2)歲，其中基底節(jié)區(qū)出血189例，非基底節(jié)區(qū)出血115例。出血量15～124 mL，平均(46.5±12.2)mL，入院GCS評(píng)分3～15分，平均(8.9±2.3)分。

1.2研究方法采用GOS評(píng)分對(duì)短期預(yù)后進(jìn)行評(píng)價(jià)[5]，1分：死亡；2分：植物狀態(tài)；3分：重度殘疾；4分：輕度神經(jīng)功能損傷；5分：恢復(fù)良好，可以自理生活。以1～3分為預(yù)后不良，4～5分為預(yù)后良好，分為預(yù)后不良組及預(yù)后良好組。

對(duì)臨床資料進(jìn)行系統(tǒng)分析和比較。(1)一般資料：性別、年齡、HICH知識(shí)知曉。(2)既往病史：高血壓病程、心臟病史、家族性腦出血史、糖尿病。(3)出血情況：出血部位、血腫量、破入腦室。(4)就診情況及并發(fā)癥：入院GCS評(píng)分、就診時(shí)間、肺部感染。

2結(jié)果

2.1預(yù)后隨訪1周，304例患者中，預(yù)后良好184例，預(yù)后不良120例，其中死亡31例。

2.2一般資料預(yù)后良好組與預(yù)后不良組在性別、高血壓(≥10 a)、血糖(>8 mmol/L)、HICH知識(shí)知曉、血腫量、破入腦室、入院GCS評(píng)分、就診時(shí)間及肺部感染方面比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1　2組一般資料比較

2.3高血壓腦出血短期預(yù)后多因素Logistic分析多因素Logistic分析顯示，性別、血腫量及入院GCS評(píng)分為高血壓腦出血短期預(yù)后的獨(dú)立影響因素。其中女性患者不良預(yù)后危險(xiǎn)性為男性的4.786倍，血腫量增加1 mL，危險(xiǎn)性為之前的1.128倍，入院GCS評(píng)分每降低1分，危險(xiǎn)性為之前的0.228倍。見表2。

表2　高血壓腦出血短期預(yù)后多因素Logistic分析

3討論

高血壓患者存在腦動(dòng)脈玻璃樣變性，彈性降低，當(dāng)患者血壓發(fā)生劇烈波動(dòng)時(shí)，可能會(huì)導(dǎo)致動(dòng)脈破裂而發(fā)生出血[6]。其中基底節(jié)區(qū)是高血壓腦出血最常見的部位，責(zé)任動(dòng)脈最常見為豆紋動(dòng)脈及丘腦穿支動(dòng)脈。由于血腫占位效應(yīng)及機(jī)體應(yīng)激，腦出血患者會(huì)存在腦神經(jīng)功能障礙、顱內(nèi)高壓及其他各系統(tǒng)的并發(fā)癥及伴發(fā)病?；颊卟∏榧斌E，需急診采取合理的治療，從而挽救生命，降低神經(jīng)功能缺損[7-8]。經(jīng)顱腦CT確診后，根據(jù)患者臨床癥狀及出血量，可選擇的治療方法包括內(nèi)科保守治療及外科手術(shù)治療，內(nèi)科保守治療主要為對(duì)癥支持治療，適用于出血量較少者及亞急性期、慢性期血腫。對(duì)于急性大量腦出血者，外科手術(shù)治療是最佳的方法，目前，臨床常用的治療方法包括腦室穿刺引流術(shù)、血腫清除術(shù)及大骨瓣減壓術(shù)等，微創(chuàng)手術(shù)及顯微內(nèi)鏡也已應(yīng)用于臨床[9]。手術(shù)治療目的為降低顱內(nèi)壓、吸除血腫及對(duì)責(zé)任血管及活動(dòng)性出血進(jìn)行處理。

由于存在不同的一般情況、病史、血腫部位、體積及繼發(fā)性改變，不同高血壓腦出血患者預(yù)后存在差異，本研究304例患者中，預(yù)后良好184例，預(yù)后不良120例，其中死亡31例。通過(guò)對(duì)預(yù)后良好組與預(yù)后不良組進(jìn)行比較，結(jié)果顯示2組在性別、高血壓(≥10 a)、血糖(>8 mmol/L)、HICH知識(shí)知曉、血腫量、破入腦室、入院GCS評(píng)分、就診時(shí)間及肺部感染方面比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說(shuō)明上述因素可能導(dǎo)致高血壓腦出血患者預(yù)后存在差異。其中，血壓的劇烈波動(dòng)是導(dǎo)致腦出血的重要原因，也可導(dǎo)致二次出血，從而影響預(yù)后，而神經(jīng)-內(nèi)分泌因素也參與該過(guò)程[10]。有糖尿病史者血管基礎(chǔ)更差，胰島素抵抗明顯，高血糖毒性作用可直接或間接導(dǎo)致腦組織損傷，從而影響高血壓腦出血患者預(yù)后。高血壓腦出血破入腦室后，其降解產(chǎn)物可刺激和損傷血腦屏障，從而損傷腦神經(jīng)。其還可導(dǎo)致腦脊液循環(huán)障礙，從而導(dǎo)致腦積水，造成繼發(fā)性顱內(nèi)高壓[11]。患者基礎(chǔ)狀態(tài)、侵襲性操作、抗生素的不合理應(yīng)用均可能導(dǎo)致患者發(fā)生肺部感染，而肺部感染后會(huì)影響機(jī)體功能，增加治療難度，從而影響患者預(yù)后[12]。雖單因素分析顯示上述因素可能導(dǎo)致高血壓腦出血患者預(yù)后不良，但Logistic多因素分析未顯示其是獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，可能與它們與其他因素呈線性相關(guān)等因素有關(guān)。

本研究多因素Logistic分析顯示，性別、血腫量及入院GCS評(píng)分為高血壓腦出血短期預(yù)后的獨(dú)立影響因素。女性高血壓腦出血患者發(fā)生預(yù)后不良的幾率明顯高于男性，為其4.786倍；但具體機(jī)制尚不明確，部分學(xué)者認(rèn)為動(dòng)脈粥樣硬化及脂類代謝可能與之相關(guān)，也可能與更年期后雌激素水平降低有關(guān)。入院GCS評(píng)分是高血壓腦出血患者不良預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，該評(píng)分可從多角度綜合的反映患者情況，從而指導(dǎo)臨床診療。本研究說(shuō)明，高血壓腦出血患者GCS評(píng)分越低，預(yù)后不良的可能性會(huì)越高，每降低1分，危險(xiǎn)性增加0.228倍?；颊哐[量越大，對(duì)局部腦組織壓迫越明顯，發(fā)生顱內(nèi)高壓及腦疝的可能性增加，血腫降解產(chǎn)物對(duì)腦組織的損傷作用會(huì)更加嚴(yán)重[13]。本研究顯示，血腫量增加 1 mL，危險(xiǎn)性為之前的1.128倍，提示血腫量對(duì)預(yù)后的明顯影響。

綜上所述，性別、高血壓(≥10 a)、血糖(>8 mmol/L)、HICH知識(shí)知曉、血腫量、破入腦室、入院GCS評(píng)分、就診時(shí)間及肺部感染均可能影響高血壓腦出血患者短期預(yù)后，但僅性別、血腫量及入院GCS評(píng)分是影響高血壓腦出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，應(yīng)引起臨床重視。

4參考文獻(xiàn)

[1]Lee SH，Kim BJ，Ryu WS，et al. White matter lesions and poor outcome after intracerebral hemorrhage： a nationwide cohort study [J]. Neurology，2010，74 (19)：1 502-1 510.

[2]Steiner T，Vincent C，Morris S，et al. Neurosurgical outcomes after intracerebral hemorrhage： results of the factor seven for acute hemorrhagic stroke trial (FAST) [J]. J Stroke Cerebrovasc Dis，2011，20(4)：287-294.

[3]王獻(xiàn)偉，杜萬(wàn)良，陳盼，等.2007年成人自發(fā)性腦內(nèi)出血治療指南[J].中國(guó)卒中雜志，2007，2(8)：694-709.

[4]張祥建，范振增，張麗英，等.腦出血診療指南[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2004，7(18)：1 319-1 320.

[5]楊中良，楊秀云，郭梅鳳，等.老年腦出血昏迷患者繼發(fā)多器官功能障礙綜合征的危險(xiǎn)因素分析[J].中華老年心腦血管病雜志，2013，15(8)：835-837.

[6]Radmanesh F，F(xiàn)alcone GJ，Anderson CD，et al. Risk factors for computed tomography angiography spot sign in deep and lobar intracerebral hemorrhage are shared[J]. Stroke，2014，45(6)：1 833-1 835.

[7]魏林節(jié)，馮國(guó)君，董紅讓，等.應(yīng)用Cox風(fēng)險(xiǎn)模型預(yù)測(cè)高原地區(qū)高血壓腦出血術(shù)后影響生存的因素[J].西南國(guó)防醫(yī)藥，2013，23(2)：187-188.

[8]王立江，張吉榮，韓光良，等.CT定位下微創(chuàng)穿刺治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血短期療效分析[J].中華老年心腦血管病雜志，2014，16(4)：391-394.

[9]He L，Ma Q，Wang Y，et al. Association of variants in KCNK17 gene with ischemic stroke and cerebral hemorrhage in a Chinese population[J].J Stroke Cerebrovasc Dis，2014，23(9)：2 322-2 327.

[10]Koivunen RJ，Satop?? J，Haapaniemi E，et al. Predictors of early mortality in young adults after intracerebral hemorrhage[J].Stroke，2014，45(8)：2 454-2 456.

[11]Sato S，Arima H，Hirakawa Y，et al. The speed of ultraearly hematoma growth in acute intracerebral hemorrhage[J].Neurology，2014，83(24)：2 232-2 238.

[12]李繼紅，宋明浩，李志祥，等.高血壓性腦出血早期血腫擴(kuò)大因素及預(yù)后分析[J].臨床軍醫(yī)雜志，2012，40(6)：1 337-1 339.

[13]王建莉，金國(guó)良.顱腦損傷患者單側(cè)去骨瓣減壓術(shù)后挫傷性腦出血擴(kuò)大的相關(guān)因素及與預(yù)后的關(guān)系[J].中華創(chuàng)傷雜志，2012，28(8)：680-685.

(收稿2015-01-26)

【中圖分類號(hào)】R743.34

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1673-5110(2016)03-0030-03

通訊作者：△王業(yè)忠，教授，博士生導(dǎo)師，主要從事腦血管病研究；

基金項(xiàng)目：新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)科技支疆計(jì)劃(2011AB030)

E-mail：wangyz2008@126.com