杜海平　龐傳金

山東省紅十字會單縣東大醫(yī)院神經(jīng)外科　單縣　274300

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腰大池引流降低動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后分流依賴性腦積水影響因素分析

杜海平龐傳金

山東省紅十字會單縣東大醫(yī)院神經(jīng)外科單縣274300

【摘要】目的探討動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血術(shù)后分流依賴性腦積水發(fā)生情況及影響因素，旨在為改善動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者預(yù)后提供參考依據(jù)。方法選擇我院2010-04—2014-04收治的205例動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血為觀察對象，患者均給予腰大池引流術(shù)，采用自編問卷系統(tǒng)收集患者臨床資料，采用描述性分析和二分類Logistic回歸分析找出動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血術(shù)后分流依賴性腦積水情況及影響因素。結(jié)果動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血分流依賴性腦積水率為26.31%。多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，年齡大(β=0.52，OR=1.68)、入院時(shí)Hunt-Hess分級高(β=1.86，OR=6.45)、入院時(shí)Fisher分級高(β=1.96，OR=7.10)、后循環(huán)動脈瘤破裂(β=0.67，OR=1.96)、腦室內(nèi)出血(β=1.68，OR=5.39)、平均每日腦脊液引流量大(β=0.76，OR=2.14)是分流依賴性腦積水的危險(xiǎn)因素。結(jié)論動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血分流依賴性腦積水率仍較高，繼發(fā)因素受多方面原因影響，應(yīng)采取針對性的預(yù)防干預(yù)措施降低動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血分流依賴性腦積水發(fā)生率，改善患者的預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血；分流依賴性腦積水；影響因素；橫斷面調(diào)查

蛛網(wǎng)膜下腔出血是最常見的出血性腦血管病類型之一，占20%，易引起高血壓、腦血管痙攣、腦積水等，給蛛網(wǎng)膜下腔出血治療帶來新的挑戰(zhàn)[1-2]。其中，分流依賴性腦積水是動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者最常見的并發(fā)癥之一，治療上，腰大池引流術(shù)能夠顯著降低分流依賴性腦積水的發(fā)生率，一旦發(fā)生分流依賴性腦積水則對患者預(yù)后產(chǎn)生重大影響[3-4]。本次研究采用自編問卷系統(tǒng)收集我院2010-04—2014-04收治的205例動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的臨床資料，旨在為改善動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者預(yù)后提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇我院2010-04—2014-04收治的205例動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血為觀察對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)行頭顱CT、CT血管造影或(和)全腦血管造影證實(shí)為動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血；(2)發(fā)生動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后72 h內(nèi)入院實(shí)施夾閉或栓塞治療；(3)患者均愿意參加本次研究，配合調(diào)查醫(yī)師完成問卷調(diào)查；(3)患者知情同意，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)腦室出血、硬膜外或硬膜下血管破裂等其他原因所致蛛網(wǎng)膜下腔出血；(2)合并精神分裂癥、分裂情感性精神病、偏執(zhí)性精神障礙、雙相障礙、抑郁癥等精神疾病，無法承擔(dān)民事行為能力；(4)無法完成問卷調(diào)查。男108例，女97例；年齡26～68(51.32±9.49)周。

1.2方法

1.2.1調(diào)查方法：筆者查閱大量參考文獻(xiàn)[5-7]后制定自編問卷，并將其應(yīng)用于205例動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者臨床資料的收集。調(diào)查員來自我院自愿報(bào)名參加的住院一線臨床醫(yī)師，在住院一線臨床醫(yī)師開始進(jìn)行問卷調(diào)查前，先組織住院一線臨床醫(yī)師進(jìn)行培訓(xùn)，并于培訓(xùn)結(jié)束時(shí)進(jìn)行臨床一致性檢驗(yàn)。調(diào)查進(jìn)行時(shí)，使用統(tǒng)一指導(dǎo)語。

1.2.2調(diào)查內(nèi)容：包括性別、年齡、入院時(shí)Hunt-Hess分級、Fisher分級、動脈瘤破裂部位(前循環(huán)破裂與后循環(huán)破裂)、腦室內(nèi)出血、腦血管痙攣(用TCD監(jiān)測大腦中動脈平均流速，確定腦血管痙攣)、治療手段(夾閉治療與栓塞治療)、平均每日腦脊液引流量等。

1.3分流依賴性腦積水評價(jià)方法符合以下條件診斷為分流依賴性腦積水：(1)有臨床癥狀，如認(rèn)知障礙、記憶障礙、步態(tài)不穩(wěn)、尿失禁、高顱壓征等；(2)動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血14 d后頭顱CT示腦積水；(3)可施行永久性腦脊液分流術(shù)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0軟件包對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用絕對值或構(gòu)成比表示，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，單因素分析采用t檢驗(yàn)或2檢驗(yàn)，多因素分析則采用二分類Logistic回歸分析方法，α入=0.05，α出=0.10。

2結(jié)果

2.1動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血分流依賴性腦積水發(fā)生情況在205例動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血中54例出現(xiàn)分流依賴性腦積水，分流依賴性腦積水幾率為26.31%。

2.2分流依賴性腦積水單因素分析見表1。年齡≥65歲、入院時(shí)Hunt-Hess分級Ⅲ級、入院時(shí)Fisher分級Ⅳ級、后循環(huán)破裂、腦室內(nèi)出血、夾閉治療的動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者發(fā)生分流依賴性腦積水的幾率大大增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，平均每日腦脊液引流量250～300 mL的動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者發(fā)生分流依賴性腦積水的幾率顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1　分流依賴性腦積水單因素分析

2.3分流依賴性腦積水多因素分析見表2。以動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血有無分流依賴性腦積水(無腦積水=0，有腦積水=1)為因變量，以性別、年齡、入院時(shí)Hunt-Hess分級、Fisher分級、動脈瘤破裂部位、腦室內(nèi)出血、腦血管痙攣、治療手段、平均每日腦脊液引流量等為多因素分析的自變量，賦值后進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，年齡大、入院時(shí)Hunt-Hess分級高、入院時(shí)Fisher分級高、后循環(huán)動脈瘤破裂、腦室內(nèi)出血、平均每日腦脊液引流量大是分流依賴性腦積水的危險(xiǎn)因素。

表2　分流依賴性腦積水多因素分析

3討論

蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)是多種病因所致腦底部或腦及脊髓表面血管破裂的急性出血性腦血管病，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔，又稱原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血，引起蛛網(wǎng)膜下腔出血的最常見原因是先天性顱內(nèi)動脈瘤和血管畸形，嚴(yán)重威脅患者的身心健康[1-2]。其中，分流依賴性腦積水是動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者最常見的并發(fā)癥之一，發(fā)生率為6%～67%，因血性腦脊液刺激患者腦膜發(fā)生反應(yīng)產(chǎn)生粘連，打破蛛網(wǎng)膜絨毛和基底池對腦脊液重吸收平衡，以致腦脊液循環(huán)被永久堵塞或重吸收功能被永久破壞，顯著影響患者預(yù)后，甚至威脅患者生命[3-4]。既往研究報(bào)道，腰大池引流術(shù)能夠顯著降低分流依賴性腦積水的發(fā)生率，一旦發(fā)生對患者預(yù)后影響極大。為此，學(xué)者們和神經(jīng)外科醫(yī)師一直致力于探尋動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血分流依賴性腦積水情況及影響因素，旨在為改善動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者預(yù)后提供參考依據(jù)。

邵軍等[6]研究發(fā)現(xiàn)，年齡是動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血分流依賴性腦積水危險(xiǎn)因素。究其原因可能與以下因素有關(guān)：患者年齡越大，蛛網(wǎng)膜下腔容納越大，一旦蛛網(wǎng)膜下腔出血?jiǎng)t患者能容納較多蛛網(wǎng)膜下腔出血，再加上老年患者軟腦膜往往纖維化，導(dǎo)致極易發(fā)生分流依賴性腦積水。筆者還發(fā)現(xiàn)，后循環(huán)動脈瘤破裂所致蛛網(wǎng)膜下腔出血患者分流依賴性腦積水發(fā)生幾率大大增加。究其原因可能與以下因素有關(guān)：前循環(huán)動脈瘤破裂伴發(fā)腦室內(nèi)出血相對較少，對患者腦脊液循環(huán)的影響較小，患者出現(xiàn)分流依賴性腦積水幾率大大減小。

Hunt-Hess分級越差則分流依賴性腦積水發(fā)生率也大大增加，與既往研究結(jié)果一致[6]。因此，準(zhǔn)確評估蛛網(wǎng)膜下腔出血患者入院時(shí)Hunt-Hess分級對于患者的治療方案有重要的指導(dǎo)意義，對于Hunt-Hess分級Ⅲ患者來說，及早給予腰大池引流能夠有效減少動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血分流依賴性腦積水的發(fā)生，改善患者的預(yù)后。蛛網(wǎng)膜下腔出血出現(xiàn)局部血塊或顱內(nèi)或腦室出血患者發(fā)生分流依賴性腦積水幾率大大增加，也就是入院時(shí)FisherⅢ級或FisherⅣ級患者發(fā)生分流依賴性腦積水幾率大大增加，這與腦室出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血引起患者腦脊液黏稠度增高致堵塞性腦積水形成、蛛網(wǎng)膜下腔變性和早期腦脊液循環(huán)異常等有關(guān)。

柯偉等[7]研究發(fā)現(xiàn)，蛛網(wǎng)膜下腔出血患者每日腦脊液引流量控制在100～300 mL，每日腦脊液引流量>300 mL容易造成蛛網(wǎng)膜下腔塌陷、腦疝等嚴(yán)重后果。蛛網(wǎng)膜下腔出血患者每日引流過多過快則容易導(dǎo)致患者顱內(nèi)壓偏低時(shí)腦脊液分泌增多，吸收減少，進(jìn)而患者可能誘發(fā)腦積水及低顱壓綜合征等并發(fā)癥；如果過少干預(yù)蛛網(wǎng)膜下腔出血患者引流速度或控制的速度過慢則會引起患者腦脊液澄清時(shí)間延長，拔管時(shí)間延后而大大增加顱內(nèi)感染等風(fēng)險(xiǎn)。為此，本研究觀察100～150 mL、150～250 mL和250～300 mL選擇患者的分流依賴性腦積水發(fā)生的幾率，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：蛛網(wǎng)膜下腔出血患者每日腦脊液引流量控制在150～250 mL能夠顯著降低發(fā)生分流依賴性腦積水的幾率。提示在日常工作中，我們要加強(qiáng)腦脊液引流量控制，盡量將每日腦脊液引流量控制在150～250 mL，減少腦脊液引流量控制在150～250 mL，改善患者預(yù)后。

綜上所述，動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血分流依賴性腦積水率仍較高，其繼發(fā)因素受多方面原因影響，應(yīng)采取針對性的預(yù)防干預(yù)措施降低動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血分流依賴性腦積水發(fā)生幾率，改善患者的預(yù)后。

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[6]邵軍，陳高，胡華，等.動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者腰大池引流減少腦積水發(fā)生影響因素分析[J].浙江大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2014，56(1)：72-77.

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(收稿2015-01-13)

【中圖分類號】R743.35

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

【文章編號】1673-5110(2016)01-0044-03