魏瑞麗　李旭靜　任曼曼　劉學琴

鄭州大學第二附屬醫(yī)院　1)神經(jīng)內(nèi)科　2)心外科　鄭州　450014

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連續(xù)性護理模式對腦卒中患者家庭照顧者生存質(zhì)量的影響

魏瑞麗1)李旭靜1)任曼曼2)劉學琴1)

鄭州大學第二附屬醫(yī)院1)神經(jīng)內(nèi)科2)心外科鄭州450014

【摘要】目的觀察連續(xù)性護理模式對腦卒中患者家庭照顧者照顧能力、照顧壓力及生活質(zhì)量的影響，探討連續(xù)性護理對家庭照顧者生存質(zhì)量的改善作用。方法選擇我院神經(jīng)內(nèi)科2013-06-01—2015-01-01入院患者家庭照顧者179例為研究對象，隨機分為對照組(81例)與干預組(98例)。詳細收集入出院時患者及主要照顧者的基本情況，出院后連續(xù)隨訪6個月，對照組給予常規(guī)指導模式，干預組按連續(xù)性護理模式實施干預。分別采用照顧者照顧能力測量表檢測家庭照顧者能力、照顧者壓力量表觀察家庭照顧者照顧壓力變化情況、總體健康狀況量表觀察家庭照顧者生活質(zhì)量的改善情況。結果2組患者及主要照顧者出院時基線無差異(P>0.05)；照顧能力、照顧壓力、生活質(zhì)量差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。出院后連續(xù)性護理干預3個月時，干預組照顧能力優(yōu)于對照組(干預組：35.60±8.55 vs對照組：41.00±11.26；t=9.44，P<0.05)、生活質(zhì)量高于對照組(干預組：34.60±5.55 vs對照組：28.30±9.20；t=6.50，P<0.05)，但照顧壓力差別無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。出院后連續(xù)性護理干預6個月時，對照組照顧能力、照顧壓力、生活質(zhì)量分別為(40.01±9.85、10.28±4.20、31.00±10.24)，干預組照顧能力、照顧壓力、生活質(zhì)量分別為(31.47±9.30、8.35±3.65、42.57±8.29)，2組相比差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結論連續(xù)性護理模式能夠改善家庭照顧者的照顧能力，減輕照顧壓力，提高主要照顧者的生活質(zhì)量。

【關鍵詞】腦卒中；家庭照顧者；生活質(zhì)量；照顧能力；照顧壓力

近年來針對如何提高腦卒中患者出院后的生活質(zhì)量、改善預后進行了大量護理干預，然而針對家庭照顧者的影響還未引起足夠重視。研究表明，連續(xù)性護理干預模式可以將護理服務不斷延伸到社區(qū)，服務內(nèi)容從以往單純的治療逐步擴展到康復、心理以及社會支持等方面，切實提高患者的生活質(zhì)量[1]，但對家庭照顧者生活質(zhì)量的影響尚需進一步明確。本研究通過對腦卒中患者進行連續(xù)性護理，觀察對腦卒中家庭主要照顧者照顧能力、照顧壓力及生活質(zhì)量的影響，為連續(xù)性護理在臨床更廣泛應用提供支持。

1對象與方法

1.1研究對象選擇2013-06-01—2015-01-01我院神經(jīng)內(nèi)科住院患者179例，每位患者選擇一位家庭照顧者(家庭照顧者179例)。納入標準：(1)初次診斷為腦卒中的患者，發(fā)病1周內(nèi)入院，符合1996年全國第4次腦血管疾病學術會議修訂的診斷標準；(2)神志清，生命體征平穩(wěn)，能做有效溝通的患者；(3)發(fā)病前生活能自理；(4)知情同意，愿意接受隨訪的患者。家庭照顧者納入標準：(1)能夠提供日常照顧，提供康復協(xié)助；(2)患者家庭成員；(3)研究前簽署知情同意，服從干預措施分配。

1.2研究方法2組病人均接受神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)護理，包括使患者認識腦卒中的發(fā)病原因及危險因素、教會患者肢體功能鍛煉和良肢位擺放，用藥護理、心理護理等有專題講座，個體示范指導，發(fā)放腦卒中健康教育手冊等，其中干預組在常規(guī)護理的基礎上實施連續(xù)護理干預，即出院后每周對患者進行電話隨訪，干預內(nèi)容：強化認識家庭照顧者腦卒中的危險因素及避免和減少腦卒中復發(fā)的因素，指導家庭照顧者制定偏癱肢體的康復訓練計劃，指導良肢位擺放，飲食調(diào)整、心理健康指導、日常生活習慣的養(yǎng)成，嚴格遵守用藥原則、腦卒中復發(fā)的臨床表現(xiàn)，及腦卒中家庭急救要點。同時告知家庭照顧者如有疑問可隨時撥打電話向研究者進行咨詢。出院6個月隨訪家庭照顧者照顧能力、照顧壓力、生活質(zhì)量等量表的調(diào)查。

1.3評價指標

1.3.1家屬照顧者照顧能力：采用照顧者照顧能力測量表(family caregiver task inventory，F(xiàn)CTI)評定。該量表共25個條目，5個維度，目前已被翻譯和修訂成不同語言的版本[2]。分別是照顧者適應照顧角色，適應和接受護理任務對個人能力的評估(條目1～5)；應變及提供協(xié)助，建立護理方式來滿足患者的日常需求(條目6～10)；處理個人情緒，處理面對患者照顧任務的情感變化(條目11～15)；評估家人及社區(qū)資源提供幫助(條目16～20)；調(diào)整生活以滿足照顧需要，平衡家庭事務(條目21～25)。每個條目選項分為不困難(記0分)、困難(記1分)、非常困難(記2分)，總分0～50分，分數(shù)越高，說明家屬照顧者在照顧患者的過程中遇到的困難越多，照顧能力越低。

1.3.2家屬照顧者照顧壓力：采用Robinson BC設計的照顧者壓力量表(caregiver stress index，CSI)測定，在腦卒中患者照顧者中使用，具有較高的信度和效度[3]。該量表共有13個條目，分別是患者特征，照顧者對照顧角色的主管感受和照顧者心理狀況3個維度測評，全面反映身體、社交壓力、工作經(jīng)濟及心理壓力情況。每個條目回答分為是(記為1分)，否(記為0分)，累計得分≥7分，說明有照顧壓力，分數(shù)越高，壓力越大。

1.3.3家屬照顧者生活質(zhì)量：采用Berwick等[4]編制的總體健康狀況量表的簡化版本(generalhealth questionnaire-28，GHQ-28)對家庭照顧者生活質(zhì)量進行評價。該量表包括4個維度，分別為軀體癥狀、焦慮/失眠、社會功能障礙和嚴重抑郁。按照癥狀是否經(jīng)常出現(xiàn)(記為0分)、與平常差不多(記為1分)、比平常少一些(記為2分)、完全沒有(記為3分)。總分為84分，分數(shù)越低說明照顧者最近生活質(zhì)量越差。

1.4統(tǒng)計學分析采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率(%)表示，采用卡方檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1家庭照顧者及患者一般資料比較對照組：年齡(48.54±13.05)歲；男19例，女63例；離退休32例，請假20例，上班29例；小學及小學一下文化18例，初中20例，高中及中專35例，大專及以上8例；已婚74例，離異5例，喪偶2例；與患者為夫妻關系32例，為子女關系39例，其他關系8例；照顧時間為<3個月28例，3～6個月34例，6～12個月4例，>12個月5例；每天照顧時間4～8 h 45例，8～12 h 28例，>12 h 8例；有其他照顧者47例。干預組年齡(52.60±11.22)歲；男34例，女65例；離退休45例，請假43例，上班10例；小學及小學一下文化22例，初中30例，高中及中專40例，大專及以上6例；已婚82例，離異8例，喪偶8例；與患者為夫妻關系36例，為子女關系47例，其他關系17例；照顧時間為<3個月32例，3～6個月51例，6～12個月16例，>12個月14例；每天照顧時間4～8 h 69例，8～12 h 22例，>12 h 7例；有其他照顧者77例。2組家庭照顧者年齡、性別、職業(yè)、文化程度、婚姻狀況、與患者關系、照顧患者時間及每天照顧患者時間、有無其他照顧者方面，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

患者一般情況分析：對照組年齡(60.25±14.10)歲；男65例，女16例；缺血性腦卒中57例，出血性腦卒中24例；醫(yī)療保險43例，合作醫(yī)療28例，自費10例；完全自理12例，部分自理39例，不能自理26例，完全癱瘓4例。干預組年齡(57.59±12.00)歲；男70例，女28例；缺血性腦卒中65例，出血性腦卒中33例；醫(yī)療保險45例，合作醫(yī)療36例，自費17例；完全自理20例，部分自理55例，不能自理17例，完全癱瘓6例。2組性別、年齡、疾病類型、自理程度、醫(yī)療費用支付方式等比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

2.22組腦卒中患者家庭照顧者照顧能力比較根據(jù)照顧者照顧能力評分標準：不困難評為0分，困難評為1分，非常困難評為2分，得分越高，說明照顧能力不足，存在難度越大。通過表1可以看出2組家庭照顧者在出院時采用評分評估顯示對照組問卷總分與干預組相比，差異無統(tǒng)計學意義(t=1.25，P>0.05)，同時在照顧角色處理、提供協(xié)助心理適應、處理個人情緒及情感、評估家人及社區(qū)資源、平衡照顧者、患者需求方面未見顯著差異(P>0.05)。出院隨訪3個月照顧能力問卷總分顯示對照組評分高于干預組，差異有統(tǒng)計學意(t=9.44，P<0.05)，在各維度檢測中僅在平衡照顧者、患者需求方面對照組高于干預組分與干預組相比，差異統(tǒng)計學意義(t=5.20，P<0.05)。出院6月照顧能力問卷總分對照組高于干預組，具體表現(xiàn)在提供協(xié)助心理適應、處理個人情緒及情感、評估家人及社區(qū)資源方面，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。另外2組家庭照顧者出院后照顧能力逐漸提高，出院6個月時與出院時相比，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.32組腦卒中患者家庭照顧者照顧壓力比較干預前2組照顧壓力評分無顯著差異，但2組家庭照顧者照顧壓力隨著照顧時間延長而增加，隨訪6個月顯示，2組照顧者照顧壓力均高于出院時(P<0.05，表2)。干預3個月時2組照顧者照顧壓力差異無統(tǒng)計學意義，但干預6個月時差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，具體表現(xiàn)為干預組在身體社交壓力、工作經(jīng)濟壓力及心理壓力方面壓力降低(P<0.05)。

±s)

注：與對照組比較，#P<0.05；與出院時比較，*P<0.05 vs出院時

±s)

注：與對照組比較，#P<0.05；與出院時比較，*P<0.05

2.42組家庭照顧者生活質(zhì)量比較隨訪6個月對照組生活質(zhì)量無明顯改變(P>0.05)，干預組生活質(zhì)量6個月時生活質(zhì)量明顯優(yōu)于出院時(t=8.22，P<0.05)，表現(xiàn)在軀體癥狀減輕及焦慮失眠癥狀改善。同時干預組在3、6個月時在軀體癥狀改善、焦慮失眠癥狀及抑郁表現(xiàn)方面明顯優(yōu)于對照組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

±s)

注：與對照組比較，#P<0.05；與出院時比較，*P<0.05

3討論

患者發(fā)生腦卒中后，留下不同程度的功能障礙，90%神經(jīng)功能的恢復在發(fā)病3個月內(nèi)，如不能及時進行康復功能訓練，后遺癥狀會嚴重影響生活質(zhì)量[5]。然而鑒于目前醫(yī)療條件、患者經(jīng)濟條件等限制，在醫(yī)院急性期治療后，多選擇在家進行康復訓練，家庭成員在患者康復工作中扮演著監(jiān)督、指導、照顧等重要角色。尤其是在我國，受傳統(tǒng)觀念的影響，照顧腦卒中患者是家庭成員的主要工作，長時間照顧負荷不僅會影響照顧質(zhì)量，還會造成照顧者照顧壓力過重及生活質(zhì)量下降。研究發(fā)現(xiàn)很多腦卒中患者最終住進醫(yī)院并非由于病情惡化，而是因為家屬照顧者不堪重負，難以繼續(xù)承擔照顧行為[6]。因此如何使家庭照顧者處理好照顧過程中自身角色的轉(zhuǎn)變、更好的調(diào)節(jié)自身負面情緒、調(diào)整家庭生活、增強人際溝通能力等方面是急需解決的問題。

近年來研究發(fā)現(xiàn)，連續(xù)性護理干預模式可以將護理服務不斷延伸，服務內(nèi)容從以往單純的治療逐步擴展到康復、心理以及社會支持等方面，切實提高患者的生活質(zhì)量。本研究發(fā)現(xiàn)，采用連續(xù)性護理隨訪6個月可以提高明顯家庭照顧者的照顧能力，改善照顧者照顧壓力、改善生活質(zhì)量。國內(nèi)外研究[7-8]證實，在照顧過程中照顧者壓力明顯增加，甚至出現(xiàn)一些亞健康狀態(tài)的癥狀，社交活動、身心情感都受到影響，與本研究結果相一致。

家庭照顧者照顧能力是指照顧者對照顧任務的執(zhí)行能力，從照顧者生理、心理、社會和精神層面綜合評定[9]。目前腦卒中康復階段以家庭協(xié)助為主，長期大量的照顧工作容易造成家庭照顧的悲觀失望，目前社區(qū)康復設施及相關護理技能培訓不能滿足患者的需要，家庭照顧者普遍感到照顧能力不足。連續(xù)性護理模式能夠?qū)f(xié)調(diào)，連續(xù)不間斷的護理模式與患者的醫(yī)療保健需求相匹配，通過患者信息的延續(xù)，人際關系的延續(xù)和管理的延續(xù)，最大限度滿足患者護理需求[10]。本研究干預組在患者住院期間除詳細記錄患者疾病變化、治療效果及疾病的轉(zhuǎn)歸，同時注重家庭照顧者心理疏導，讓其盡快進入照顧角色，樹立堅定的信念。出院后要定期隨訪，根據(jù)患者病情或家庭照顧者獲取的相關信息，及時作出調(diào)整，以滿足患者疾病管理的需求，認真研究家庭照顧者出現(xiàn)的各種問題，及時給予正確引導。每周進行電話隨訪，每月家庭隨訪，使家庭照顧者掌握后期康復訓練的要點。結果發(fā)現(xiàn)隨訪3個月照顧能力問卷總分顯示對照組評分高于干預組，出院6月照顧能力問卷總分對照組高于干預組，具體表現(xiàn)在提供協(xié)助心理適應、處理個人情緒及情感、評估家人及社區(qū)資源方面干預組優(yōu)于對照組。

腦卒中患者家庭照顧者普遍存在照顧壓力，王麗霞[11]對157例腦卒中患者家庭照顧者研究發(fā)現(xiàn)有63.7%的家庭照顧者存在照顧壓力，Visser-Meily等[7]研究也證明家庭照顧者照顧壓力高達54%，本研究也證實腦卒中家庭照顧者存在較高比例的照顧壓力，而且隨著照顧時間的延長，照顧壓力成增高趨勢，但采用連續(xù)性護理干預措施后，照顧壓力呈下降趨勢，趙雪萍等[8]也證實采用不同的護理措施會減輕腦卒中患者家庭照顧者的照顧壓力。腦卒中患者照顧壓力主要來自身體社交壓力、工作經(jīng)濟壓力及心理壓力，連續(xù)性護理通過出院后家庭隨訪，不僅指導照顧者怎樣對患者日常生活照顧，還要教會照顧者使用一些輔助設施和康復器械，減少不必要的人力浪費；指導患者及照顧者加入康復家園，擴大其的社交面，其照顧經(jīng)驗及壓力相互分享和釋放，更重要的是提高照顧者戰(zhàn)勝困難的勇氣，重塑生活的熱情。國內(nèi)外學者采用多種措施改善腦卒中患者及家庭照顧者的生活質(zhì)量，家庭支持組織的建立、電話隨訪的加強、網(wǎng)絡平臺及團體干預式的健康指導不同程度改善家庭照顧者的生活質(zhì)量[12]，本研究采用一般健康問卷GHQ-28評估連續(xù)性護理干預措施對腦卒中家屬照顧者生活質(zhì)量的影響，通過對家庭照顧者生活質(zhì)量評估發(fā)現(xiàn)隨訪6個月對照組生活質(zhì)量無明顯改變，干預組生活質(zhì)量6個月時生活質(zhì)量明顯優(yōu)于出院時，表現(xiàn)在軀體癥狀減輕及焦慮失眠癥狀改善。

總之，連續(xù)性護理不僅可以延伸到護理服務、患者的生活質(zhì)量，同時能夠提高腦卒中家庭照顧者照顧能力，減輕照顧壓力，明顯改善生活質(zhì)量，為連續(xù)性護理在臨床更廣泛應用提供支持。

4參考文獻

[1]姚立群，龐書勤，鄭麗維，等.連續(xù)性護理的概念內(nèi)涵及測量工具的研究進展[J].中華護理雜志，2013，48(11)：1 027.

[2]Lee RL，Mok ES.Evaluation of the psychometric properties of a modified Chinese version of the Caregiver Task Inventory--refinement and psychometric testing of the Chinese Caregiver Task Inventory： a confirmatory factor analysis[J]. J Clin Nurs，2011，20(23-24)：3 452-3 462.

[3]姜小鷹，王麗霞.腦卒中照顧者壓力量表中文版的測試研究[J].中國實用護理雜志：上旬版，2007，22(34)：1-2.

[4]Berwick DM，Murphy JM，Goldman PA，et al.performance of a five-item mental health screening test[J].Med Care，1991，29(2)：169-176.

[5]胡永善，吳毅，朱玉連，等.規(guī)范三級康復治療促進腦卒中偏癱患者綜合功能康復的臨床研究[J].中國康復醫(yī)學雜志，2005，19：418-421.

[6]Association NFC.Family caregiving statistics[J]. Retrieved March，2002，21(7)：2 002.

[7]Visser-Meily A，Post M，Schepers V，et al.Spouses′quality of life 1 year after stroke： prediction at the start of clinical rehabilitation[J]. Cerebrovascular Diseases，2005，20(6)：443-448.

[8]趙雪萍，薛小玲，蘇翠紅，等.協(xié)同護理干預對社區(qū)腦卒中患者照顧者生活質(zhì)量及照顧能力的影響[J].中華護理雜志，2012，47(3)：206-208.

[9]易利娜，余昌妹.腦卒中病人家庭照顧者照顧能力及其影響因素研究[J].護理研究：上旬版，2014，28(7)：814-816.

[10]Freeman GK，Woloshynowych M，Baker R，et al.Continuity of care 2006： what have we learned since 2000 and what are policy imperatives now. London：National Co-ordinating Centre for NHS Service Delivery and Organisation R & D (NCCSDO) 2007.

[11]王麗霞.腦卒中患者家庭主要照顧者照顧壓力與照顧能力的研究[D].碩士論文，2006.

[12]Backstrom B，Sundin K.The experience of being a middle-aged close relative of a person who has suffered a stroke，1 year after discharge from a rehabilitation clinic：A qualitative study[J].Int J Nurs Stud，2009，46(11)：1 475-1 484.

(收稿2015-05-26)

【中圖分類號】R473.74

【文獻標識碼】A

【文章編號】1673-5110(2016)01-0027-04