陳麗仙，黃　燕，吳　薇，王小云，陳　延，周　紅，廖若莎，葉潤(rùn)英（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣東廣州510405）

·教學(xué)探索·

PBL教學(xué)法在中醫(yī)臨床課程教學(xué)中的實(shí)踐與效果評(píng)價(jià)*

陳麗仙，黃燕，吳薇，王小云，陳延，周紅，廖若莎，葉潤(rùn)英（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣東廣州510405）

【提要】以問(wèn)題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（PBL）教學(xué)模式改革是目前高等醫(yī)學(xué)教育改革廣泛運(yùn)用的一種教學(xué)方法，成為近年來(lái)高等醫(yī)學(xué)教育教學(xué)改革的方向。該文結(jié)合該院校實(shí)踐情況，總結(jié)了學(xué)院七年制中醫(yī)學(xué)臨床課程實(shí)施PBL教學(xué)實(shí)施方案，并建立了與之配套的一系列教學(xué)質(zhì)量效果評(píng)價(jià)體系，有效保障了PBL教學(xué)的順利實(shí)施，經(jīng)過(guò)5年的實(shí)踐已初見(jiàn)成效。

基于問(wèn)題的學(xué)習(xí)；中醫(yī)課程；臨床醫(yī)學(xué)；教學(xué)方法

以問(wèn)題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（problem based learning，PBL）是一種在教師的指導(dǎo)下，以學(xué)生為主體，以問(wèn)題為核心進(jìn)行研究性學(xué)習(xí)的教學(xué)方式，其旨在培養(yǎng)學(xué)生的探索意識(shí)、創(chuàng)新能力和實(shí)踐能力［1］。PBL教學(xué)模式正逐漸成為近年來(lái)高等醫(yī)學(xué)教育教學(xué)改革的趨勢(shì)和熱點(diǎn)，已經(jīng)在國(guó)內(nèi)許多高等醫(yī)學(xué)院校應(yīng)用實(shí)施，在中醫(yī)院校還處于小規(guī)模實(shí)施起步階段。本院從2011年開(kāi)始在七年制學(xué)生中實(shí)施臨床課程PBL教學(xué)，經(jīng)過(guò)5年的實(shí)踐已經(jīng)初見(jiàn)成效。

1　PBL教學(xué)實(shí)施方案

1.1病案教案編寫(xiě)本院經(jīng)過(guò)5年的探索實(shí)踐，編撰出《內(nèi)科》、《急診》、《婦科》、《兒科》等系列PBL教學(xué)的病案教案教材，病案教案分教師版和學(xué)生版，在七年制精英班學(xué)生的后期專業(yè)課學(xué)習(xí)階段獨(dú)立開(kāi)課學(xué)習(xí)。病案教案以系統(tǒng)疾病為切入點(diǎn)，教師根據(jù)臨床病案和課程內(nèi)容編寫(xiě)，設(shè)計(jì)出涵蓋該系統(tǒng)解剖特點(diǎn)、生理、病理等相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)，以及人文、社會(huì)、行為、心理、倫理等真實(shí)情景，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)和思考，誘發(fā)出學(xué)習(xí)要點(diǎn)的故事案例，引導(dǎo)學(xué)生從基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)和醫(yī)學(xué)人文等方面展開(kāi)討論，培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力、團(tuán)隊(duì)合作能力、創(chuàng)新思維能力、醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)和解決問(wèn)題能力為主要目標(biāo)的病案教案，使其具有故事性、趣味性。病案教案按劇幕的形式，將相關(guān)問(wèn)題分成數(shù)幕，設(shè)計(jì)的引導(dǎo)問(wèn)題適合學(xué)生現(xiàn)階段的學(xué)習(xí)水平。病案教案內(nèi)容體例包含案例系統(tǒng)、案例主題、教學(xué)對(duì)象、參考書(shū)籍、編寫(xiě)人員、教學(xué)目標(biāo)、內(nèi)容、教學(xué)重點(diǎn)及難點(diǎn)、關(guān)鍵詞、教學(xué)各課時(shí)安排、教學(xué)建議、推薦學(xué)習(xí)文獻(xiàn)、指導(dǎo)課各幕等。病案教案的編寫(xiě)是PBL教學(xué)的關(guān)鍵和難點(diǎn)，需要教師不僅熟悉本學(xué)科內(nèi)容，還要了解其他相關(guān)學(xué)科的內(nèi)容，需要教師投入更多的精力，發(fā)揮集體的智慧，在教學(xué)實(shí)踐中不斷地修改并完善。

1.2PBL教學(xué)實(shí)施流程PBL教學(xué)一般將學(xué)生分為小班教學(xué)，學(xué)生是學(xué)習(xí)主體；教師引導(dǎo)學(xué)生面對(duì)多項(xiàng)臨床問(wèn)題，利用已學(xué)過(guò)的理論知識(shí)來(lái)解決這些臨床實(shí)際問(wèn)題，使學(xué)生逐步掌握臨床醫(yī)學(xué)各學(xué)科的特點(diǎn)和臨床思維技巧，最后總結(jié)歸納，大致分為問(wèn)題提出、資料查閱、討論研究和總結(jié)反思4個(gè)主要步驟［2］。本院將PBL教學(xué)作為獨(dú)立課程單列，與原有醫(yī)學(xué)課程并行，病案以系統(tǒng)為基礎(chǔ)設(shè)計(jì)，將所有學(xué)科的知識(shí)完全融合，教學(xué)團(tuán)隊(duì)也由臨床不同學(xué)科的教師組成［3］。本院從第七學(xué)期開(kāi)始（七年制臨床中醫(yī)專業(yè)學(xué)生進(jìn)入專業(yè)課學(xué)習(xí)階段），持續(xù)3個(gè)學(xué)期，每個(gè)學(xué)期討論3個(gè)病案，每個(gè)病案通過(guò)3～4次討論課，每個(gè)討論課3學(xué)時(shí)完成，將小組人數(shù)10～12人分為一組，并配備1位受過(guò)PBL教學(xué)專門培訓(xùn)的教師，在專門的PBL課室，實(shí)施PBL教學(xué)。在整個(gè)PBL教學(xué)流程，首先對(duì)學(xué)生進(jìn)行PBL教學(xué)模式的培訓(xùn)宣教，要求學(xué)生課前要全面細(xì)致地預(yù)習(xí)及準(zhǔn)備資料，還要結(jié)合提綱、病例去查閱大量的文獻(xiàn)資料，并積極與其他學(xué)生交流溝通，大家同心協(xié)力得出最佳結(jié)論，主要以第一幕教學(xué)內(nèi)容為培訓(xùn)范圍；接著是PBL課堂教學(xué)，讓學(xué)生輪流擔(dān)任PBL教學(xué)主持人、記錄員，遵循PBL教學(xué)理念，實(shí)施PBL教學(xué)。病案教學(xué)討論結(jié)束后，利用20～30 min進(jìn)行學(xué)生小組小結(jié)與自我評(píng)估，分享學(xué)習(xí)心得和體會(huì)，教師聽(tīng)取學(xué)生對(duì)病案的意見(jiàn)和建議，以便修改、完善；最后課后見(jiàn)習(xí)，將學(xué)習(xí)的知識(shí)運(yùn)用到臨床實(shí)踐，檢驗(yàn)學(xué)習(xí)效果，鞏固所學(xué)知識(shí)。

1.3教學(xué)團(tuán)隊(duì)建設(shè)在PBL教與學(xué)的過(guò)程中，只有教師角色的正確轉(zhuǎn)變才能使PBL教學(xué)模式合理、順利實(shí)施［4］。教師從主動(dòng)的知識(shí)傳授者變?yōu)閷W(xué)習(xí)活動(dòng)的組織者、參與者、引導(dǎo)者，輔導(dǎo)教師是“tutor”，對(duì)教師自身的素質(zhì)和教學(xué)技巧都有很高的要求，要求教師不但對(duì)本專業(yè)熟練掌握，而且應(yīng)當(dāng)扎實(shí)掌握相關(guān)學(xué)科知識(shí)，具備提出靈活運(yùn)用知識(shí)的能力、嚴(yán)密的邏輯思維能力和良好的組織管理能力，要善于調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性等技巧。在PBL教學(xué)中需要來(lái)自于各學(xué)科組成的PBL教師團(tuán)隊(duì)的支持，以充實(shí)和豐富解決問(wèn)題所需要的各學(xué)科知識(shí)、信息，確保PBL教學(xué)中學(xué)習(xí)資源的開(kāi)放性［5］。隨著PBL教學(xué)逐漸推廣，使更多的學(xué)生參與，PBL教師團(tuán)隊(duì)的建設(shè)尤顯突出，學(xué)院每年都選送優(yōu)秀的各學(xué)科臨床教師走出去學(xué)習(xí)交流培訓(xùn)，使更多的教師學(xué)會(huì)做輔導(dǎo)教師，使更多的教師參與到PBL教學(xué)中來(lái)?，F(xiàn)在本院已經(jīng)成立了學(xué)院PBL教師團(tuán)隊(duì)，其中有教案設(shè)計(jì)組，每組都有不同學(xué)科專業(yè)背景的教師組成，發(fā)揮教學(xué)團(tuán)隊(duì)的智慧、群策群力，負(fù)責(zé)討論撰寫(xiě)病案；還有管理組負(fù)責(zé)對(duì)病案科學(xué)合理的審議論證，負(fù)責(zé)對(duì)各學(xué)科PBL教學(xué)人員的相關(guān)培訓(xùn)，并對(duì)PBL課堂教學(xué)進(jìn)行隨機(jī)檢查、評(píng)估，定期召開(kāi)PBL教學(xué)經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)，提高PBL教師教學(xué)整體素質(zhì)和水平，保證PBL教學(xué)質(zhì)量。

2　PBL教學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)體系

PBL教學(xué)模式中的評(píng)價(jià)是一種建立在學(xué)習(xí)目標(biāo)完成程度上的評(píng)判，其重要作用在于能夠提供學(xué)習(xí)過(guò)程和結(jié)果的直接反饋，從而使課程制定者能清楚地了解實(shí)際教學(xué)情況，并為進(jìn)一步完善和發(fā)展PBL教學(xué)模式的應(yīng)用過(guò)程提供依據(jù)［6］。學(xué)院在實(shí)施5年的PBL教學(xué)實(shí)踐中逐漸研究并制定了一套完整的評(píng)價(jià)體系，根據(jù)評(píng)價(jià)對(duì)象、評(píng)價(jià)目的不同，制定不同的評(píng)價(jià)內(nèi)容、評(píng)價(jià)指標(biāo)，對(duì)PBL教學(xué)每個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行多層次的全面評(píng)估。

2.1教師評(píng)價(jià)教師評(píng)價(jià)體系主要設(shè)計(jì)了專家（或教師同行）對(duì)教師的評(píng)價(jià)和學(xué)生對(duì)教師的評(píng)價(jià)。首先，專家（或教師同行）評(píng)價(jià)表包含教師和團(tuán)隊(duì)2個(gè)一級(jí)指標(biāo)，教師指標(biāo)包含教師鼓勵(lì)小組成員積極參與討論，幫助小組關(guān)注學(xué)習(xí)主題，引導(dǎo)學(xué)生深入思考，掌握課程進(jìn)度，傾聽(tīng)學(xué)生發(fā)言，及時(shí)反饋評(píng)價(jià)，尊重關(guān)心學(xué)生，營(yíng)造學(xué)習(xí)氛圍等，團(tuán)隊(duì)指標(biāo)包含小組團(tuán)結(jié)合作，發(fā)現(xiàn)關(guān)鍵線索提出推理引發(fā)討論、傾聽(tīng)他人意見(jiàn)、與他人共享信息等。其次，學(xué)生對(duì)教師評(píng)價(jià)表包含態(tài)度和技能2個(gè)一級(jí)指標(biāo)，態(tài)度指標(biāo)包含尊重關(guān)心學(xué)生、容忍學(xué)生的錯(cuò)誤等，技能指標(biāo)主要包含保持PBL理念，鼓勵(lì)和引導(dǎo)學(xué)生深入思考，防止中心偏離，傾聽(tīng)學(xué)生發(fā)言，關(guān)注學(xué)習(xí)進(jìn)程，及時(shí)反饋評(píng)價(jià)，營(yíng)造學(xué)習(xí)氛圍等。評(píng)價(jià)按不同權(quán)重并給予優(yōu)、良、中、差區(qū)分，總分各100分。最后，以專家（或教師同行）評(píng)價(jià)總分的60%與學(xué)生評(píng)價(jià)總分的40%綜合得分為教師最后評(píng)估分。

2.2學(xué)生評(píng)價(jià)學(xué)生評(píng)價(jià)體系主要設(shè)計(jì)了輔導(dǎo)教師對(duì)學(xué)生的評(píng)價(jià)，主要是對(duì)學(xué)習(xí)小組團(tuán)隊(duì)的評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)主要從小組角色分工情況、討論資料準(zhǔn)備情況，討論過(guò)程提出證據(jù)支持推理，提出問(wèn)題引發(fā)討論解決問(wèn)題情況、時(shí)間控制情況、記錄清晰情況等方面，評(píng)價(jià)等級(jí)按不同權(quán)重并給予優(yōu)、良、中、差區(qū)分，總分100分。在此基礎(chǔ)上評(píng)選出表現(xiàn)最好的2名學(xué)生和表現(xiàn)差的2名學(xué)生作為團(tuán)隊(duì)得分上下調(diào)10%，其余學(xué)生以團(tuán)隊(duì)得分作為最后得分。

2.3PBL教學(xué)效果問(wèn)卷調(diào)查為了能夠了解PBL教學(xué)法的有效性，以此幫助教師不斷地更改、完善教學(xué)模式，教學(xué)內(nèi)容，提高教學(xué)素養(yǎng)，就需要制定教學(xué)效果評(píng)價(jià)表對(duì)相關(guān)信息進(jìn)行反饋［7］。為此，本院制定了PBL教學(xué)效果的問(wèn)卷調(diào)查包括課程結(jié)束后的教學(xué)效果問(wèn)卷和臨床實(shí)習(xí)階段的跟蹤問(wèn)卷。

2.3.1課堂教學(xué)效果的問(wèn)卷課程結(jié)束后，采用問(wèn)卷調(diào)查形式進(jìn)行，教師和學(xué)生對(duì)PBL教學(xué)模式的認(rèn)識(shí)、看法、實(shí)效進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，并收集對(duì)今后教學(xué)的意見(jiàn)和建議。其包括教師用卷和學(xué)生用卷，其中從課堂學(xué)習(xí)效果、運(yùn)用知識(shí)能力、相關(guān)能力培養(yǎng)檢測(cè)、教學(xué)團(tuán)隊(duì)的評(píng)價(jià)、總體效果評(píng)價(jià)等方面設(shè)計(jì)相關(guān)二級(jí)指標(biāo)項(xiàng)目進(jìn)行教師和學(xué)生2個(gè)方面的調(diào)查，檢驗(yàn)PBL實(shí)施的實(shí)際教學(xué)效果，調(diào)查學(xué)生對(duì)PBL教學(xué)模式的滿意水平和教師對(duì)PBL教學(xué)法實(shí)施情況。

2.3.2臨床實(shí)習(xí)跟蹤問(wèn)卷學(xué)生跟蹤問(wèn)卷旨在收集參加了PBL教學(xué)法學(xué)習(xí)后對(duì)學(xué)生能力培養(yǎng)效果方面跟蹤對(duì)比，由臨床帶教教師對(duì)參加PBL教學(xué)的學(xué)生與其他沒(méi)有參加PBL教學(xué)的學(xué)生各項(xiàng)能力的客觀評(píng)價(jià)。

2.4學(xué)生座談會(huì)每學(xué)期末，本院都會(huì)邀請(qǐng)參與PBL教學(xué)的學(xué)生參加座談，就PBL教學(xué)實(shí)施過(guò)程的各環(huán)節(jié)出現(xiàn)的問(wèn)題困難進(jìn)行討論，并收集對(duì)今后教學(xué)的意見(jiàn)和建議。

3　評(píng)價(jià)體系的應(yīng)用

經(jīng)過(guò)5年的PBL教學(xué)實(shí)踐和研究，學(xué)院采用多參數(shù)指標(biāo)、多層面的評(píng)價(jià)體系，確保了PBL教學(xué)有效實(shí)施和質(zhì)量效果。評(píng)價(jià)體系涵蓋了PBL教學(xué)各環(huán)節(jié)的學(xué)生評(píng)價(jià)、教師評(píng)價(jià)、教學(xué)效果問(wèn)卷調(diào)查和學(xué)生座談的評(píng)價(jià)體系，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容全面、科學(xué)、客觀、易操作。評(píng)價(jià)體系對(duì)于教師工作指導(dǎo)及檢查、學(xué)生的激勵(lì)和促進(jìn)其掌握PBL技巧，收集教師和學(xué)生的滿意度和意見(jiàn)，都取得了較好效果。教師評(píng)價(jià)和學(xué)生評(píng)價(jià)都取得優(yōu)良得分，可以發(fā)現(xiàn)教師和學(xué)生在PBL教學(xué)實(shí)施過(guò)程都保持了較高的教學(xué)改革熱情、責(zé)任心和奉獻(xiàn)精神。從課堂討論和問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果來(lái)看，在PBL教學(xué)課程完成后，教師和學(xué)生問(wèn)卷有超過(guò)80%的認(rèn)為口頭表達(dá)與文字表達(dá)能力得到有效培養(yǎng)和訓(xùn)練，有超過(guò)70%的認(rèn)為在查閱評(píng)判文獻(xiàn)能力、學(xué)生獨(dú)立思考和解決問(wèn)題能力、綜合分析能力、構(gòu)建知識(shí)能力方面得到有效培養(yǎng)和提升；在臨床實(shí)習(xí)期間，臨床帶教的教師對(duì)參加了PBL教學(xué)法學(xué)習(xí)的學(xué)生相比其他未參加的學(xué)生，有超過(guò)70%的教師認(rèn)為學(xué)生在攝取臨床病案知識(shí)能力、解決問(wèn)題的自信心、自主學(xué)習(xí)能力、獨(dú)立思考能力方面尤為突出，超過(guò)60%的教師認(rèn)為學(xué)生在口頭表達(dá)能力、與人協(xié)作能力、綜合分析邏輯思維能力表現(xiàn)尤為明顯。該問(wèn)卷結(jié)果還顯示，與講授法比較，有84.28%的學(xué)生認(rèn)為PBL教學(xué)法必須自主學(xué)習(xí)；與討論法比較，有62.86%的學(xué)生認(rèn)為PBL教學(xué)法的問(wèn)題的深度與廣度有拓展，對(duì)問(wèn)題的探討較深入；與自學(xué)法比較，有71.42%的學(xué)生認(rèn)為合作學(xué)習(xí)中能夠?qū)W習(xí)其他人長(zhǎng)處，展示自己的實(shí)力；有62.85%的學(xué)生認(rèn)為能夠有效運(yùn)用所學(xué)知識(shí)，有95.72%的學(xué)生和83.33%教師認(rèn)為PBL教學(xué)法還適用于臨床實(shí)踐帶教，所以PBL教學(xué)法是一種較適合醫(yī)學(xué)教育的方法，但同時(shí)也存在不足，有88.57%的學(xué)生和83.33%的教師均認(rèn)為在大班教學(xué)時(shí)較難實(shí)施和推進(jìn)，有75.72%的學(xué)生和83.33%的教師認(rèn)為PBL教學(xué)法需要教學(xué)機(jī)智、能力較強(qiáng)的教師。

總之，教師開(kāi)展PBL教學(xué)過(guò)程中，不斷地進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)和不足的總結(jié)，影響PBL教學(xué)實(shí)施的因素很多，例如學(xué)生人數(shù)多、PBL課室少、查閱資料受限、配套設(shè)施不完備、師資力量不足等［8］，將PBL引入中醫(yī)學(xué)教育，應(yīng)特別注意結(jié)合我國(guó)中醫(yī)學(xué)教育的實(shí)際情況，學(xué)生中醫(yī)辯證思維的如何建立；中醫(yī)特色如何強(qiáng)化；在PBL教學(xué)的各個(gè)環(huán)節(jié)中注意中醫(yī)方向的引導(dǎo)，這些還將值得大家進(jìn)一步深入實(shí)踐與研究。PBL教學(xué)模式是一個(gè)全新的教學(xué)改革方式，其具備了較多的優(yōu)點(diǎn)，與傳統(tǒng)教學(xué)模式互補(bǔ)［9］，在當(dāng)前高等醫(yī)學(xué)教育改革中，仍要充分尊重和運(yùn)用傳統(tǒng)的傳授式教學(xué)模式（LBL）中的精華部分，同時(shí)結(jié)合PBL教學(xué)模式［10］，培養(yǎng)出更多的、更為優(yōu)秀的中醫(yī)學(xué)臨床高層次、復(fù)合型中西醫(yī)結(jié)合應(yīng)用人才。

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C

1009-5519（2016）11-1736-03

2013年廣東省教改項(xiàng)目（A1-AFD004133A20）。

（2016-02-24）