劉 鋼

作者單位：100053 北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心

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改革社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式 提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力

劉 鋼

作者單位：100053 北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心

【摘要】社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力的提升關(guān)系著分級診療工作開展的成敗，也是醫(yī)改?；?、強基層目標(biāo)是否實現(xiàn)的具體體現(xiàn)。如何提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力是醫(yī)療改革的重點和難點，也是制約社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的瓶頸問題。北京近年在改革社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式上進行了探索，推行全新的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)形式、服務(wù)流程、服務(wù)內(nèi)容，這對于全面提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力會發(fā)揮巨大的作用。本文剖析了制約北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力提升的主要問題以及這些問題產(chǎn)生的根源，并探索了具體措施與對策。

我國的醫(yī)療改革把保基本、強基層作為工作的重點，將提升基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的服務(wù)能力作為解決百姓看病難、看病貴問題的重要措施。北京市出臺了許多政策措施，基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)得到了很大的發(fā)展，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力有了可喜的提升。但目前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力同醫(yī)療改革承擔(dān)分級診療的任務(wù)相比、同百姓對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的期待相比還有較大的差距。如何提升基層社區(qū)衛(wèi)生的服務(wù)能力，是基層衛(wèi)生管理者目前需要解決的重要問題。本文剖析了制約北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力提升的主要問題以及這些問題產(chǎn)生的根源，并探索了具體措施與對策。

1制約社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力提升的主要問題

1.1社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)人員行業(yè)系統(tǒng)地位較低第一是工資較低。北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)16個區(qū)縣政府辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)2014年平均工資總額為8萬/人/年，市級三級醫(yī)院人員的工資是社區(qū)衛(wèi)生人員的2～3倍。第二是晉升難。2014年北京市社區(qū)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員中，正高職稱者只占0.7%，副高職稱者占5.5%。目前北京市衛(wèi)生高級技術(shù)人員職稱考核的標(biāo)準以及有關(guān)內(nèi)容同社區(qū)衛(wèi)生實際工作和社區(qū)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員的成長發(fā)展不相適應(yīng)，造成社區(qū)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員晉升困難。第三是壓力較大。2014年北京市常住人口達到2 200萬，全市社區(qū)衛(wèi)生全科醫(yī)生5 875人、社區(qū)護士7 564人、專職預(yù)防保健人員2 976人，按照原北京市衛(wèi)生局與市編辦制定的新的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)人員配備標(biāo)準計算，全市缺少社區(qū)衛(wèi)生人員1.9萬人。北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)門急診總量從2009年的2 962萬人次上升到2014年的5 316萬人次，增長至近2倍。2014年全市每名社區(qū)醫(yī)生日門診就診患者17人次。第四是條件苦。2014年在全市運行的327家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和1 591家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站中，有90家中心、294家站在山區(qū)和半山區(qū)。這些地區(qū)經(jīng)濟基礎(chǔ)差，居民文化水平較低，工作條件艱苦，開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的難度更大[1-2]。

1.2一級醫(yī)院的服務(wù)模式不適應(yīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力的提升北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)改革自2006年以來，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心大多數(shù)是由原北京市區(qū)縣的一級醫(yī)院轉(zhuǎn)型而來。雖然原來一級醫(yī)院的名字改成了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，但目前各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的整體服務(wù)模式、服務(wù)流程、服務(wù)質(zhì)量、內(nèi)涵建設(shè)仍是沿用原來一級醫(yī)院坐堂行醫(yī)的服務(wù)模式、一級醫(yī)院的就診流程、基本醫(yī)療服務(wù)工作內(nèi)涵，同大醫(yī)院基本相同，患者自愿來就診，全科醫(yī)生診斷、開藥、復(fù)診。新形勢發(fā)展下，如果依舊延續(xù)傳統(tǒng)一級醫(yī)院的管理模式，則無法把全科醫(yī)生真正使用起來，體現(xiàn)不出其獨特的作用和地位，全科醫(yī)生發(fā)展將寸步難行。不思變也會導(dǎo)致社區(qū)居民永遠會拿大醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)相比，無法改變社區(qū)居民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的理解和認識。

2提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)服務(wù)能力的具體措施

2.1提升社區(qū)衛(wèi)生人員的行業(yè)地位社區(qū)衛(wèi)生人員隊伍建設(shè)是目前社區(qū)衛(wèi)生發(fā)展的重中之重，建立引得進、留得住的社區(qū)衛(wèi)生人才機制的根本措施就是要全面地提升社區(qū)衛(wèi)生人員的行業(yè)地位，從而提升社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的能力。第一是建立社區(qū)衛(wèi)生人員薪酬的激勵機制，在政府財政保證社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)公益性、可及性、基本性及保證社區(qū)衛(wèi)生基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生服務(wù)、人員基本工資、公用經(jīng)費、大修大購、設(shè)備更新的經(jīng)費投入的基礎(chǔ)上，改革績效工資總額封頂?shù)南拗疲凑丈鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)當(dāng)量計算的方式，體現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生技術(shù)人員的多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬。同時對于山區(qū)半山區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的服務(wù)，在不能用績效和當(dāng)量衡量質(zhì)量與效能的方式上，要讓政府投入的績效工資使這些獻身最艱苦地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)能夠突出體現(xiàn)公益性和可及性。第二是建立基層社區(qū)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員晉升考核機制，改革晉升條件和考核標(biāo)準，做到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)平時做什么、晉升時就考什么，使社區(qū)衛(wèi)生職稱晉升工作成為引導(dǎo)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量提升的指揮棒。繼續(xù)擴大高級職稱的名額比例，使社區(qū)衛(wèi)生人員晉升機制成為社區(qū)衛(wèi)生人才隊伍建設(shè)引得進、留得住人才的吸鐵石。

2.2改革社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式大力推進家庭醫(yī)生式服務(wù)模式是改革社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式、提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力的有效措施。落實家庭醫(yī)生式服務(wù)模式要分三步走，具體見下。

第一步是建立家庭醫(yī)生式服務(wù)的簽約服務(wù)形式(見圖1)。家庭醫(yī)生簽約是提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力的重要手段，社區(qū)居民通過同社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的全科醫(yī)生簽約，建立健康檔案，建立穩(wěn)定的服務(wù)關(guān)系，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)通過信息化手段對建立的一定數(shù)量的社區(qū)居民的健康檔案進行系統(tǒng)分析，做社區(qū)衛(wèi)生診斷，分析出影響本轄區(qū)社區(qū)的主要健康問題及主要疾病是什么，從而更有針對性地調(diào)整社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的科室設(shè)置、實驗室檢查設(shè)備配備、社區(qū)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員的崗位設(shè)置以及培訓(xùn)培養(yǎng)，可以把有限的經(jīng)費和人力資源用到影響社區(qū)健康最主要的因素上。同時社區(qū)衛(wèi)生的全科醫(yī)生及其領(lǐng)導(dǎo)的團隊，通過分析所簽約的社區(qū)居民的健康狀況，可以分層對健康人群、高危人群、患病人群采取更有效的診治措施。對于全科醫(yī)生繼續(xù)教育培養(yǎng)也要針對本轄區(qū)的社區(qū)主要疾病進行培訓(xùn)，這樣對于提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)及其衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員特別是全科醫(yī)生的能力是事倍功半的好方法。

第二步是建立全科診療服務(wù)新的服務(wù)流程，全科診療新的服務(wù)流程突出預(yù)約服務(wù)。對于簽約的社區(qū)居民，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)要根據(jù)居民的健康狀況，實施預(yù)約就診服務(wù)(見圖2)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)家庭醫(yī)生式服務(wù)團隊要安排患病人群、高危人群的預(yù)約就診服務(wù)，健康人群的定期體檢。這是實現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生主動連續(xù)健康管理的關(guān)鍵，是打破傳統(tǒng)醫(yī)療機構(gòu)坐堂行醫(yī)的重大服務(wù)流程改變，到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)就診不是社區(qū)居民想來就來，而是按照社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)家庭醫(yī)生的安排預(yù)約前來有目的的診療服務(wù)內(nèi)容。這是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)實施分級診療的關(guān)鍵步驟，不但在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)實現(xiàn)有序就醫(yī)，而且通過預(yù)約有序的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，對于提升社區(qū)衛(wèi)生的服務(wù)質(zhì)量、提升服務(wù)能力是最關(guān)鍵的措施。

第三步提升服務(wù)質(zhì)量內(nèi)涵，建立慢性病服務(wù)新模式(見圖3)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)接診的主要人群是患有慢性病的中老年人，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)在慢性病服務(wù)內(nèi)涵上要改變傳統(tǒng)的對慢性病患者進行的診斷、開藥、復(fù)診三個步驟的服務(wù)，以全科醫(yī)生作為患者慢性病管理的主要指揮者，社區(qū)醫(yī)生對慢性病患者主要做診斷、根據(jù)診斷制定綜合干預(yù)措施，需要上轉(zhuǎn)?？漆t(yī)院的進行相應(yīng)轉(zhuǎn)診；下一步驟將慢性病患者轉(zhuǎn)給社區(qū)護士，社區(qū)護士在社區(qū)內(nèi)作用不光是打針、輸液，護士在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的主要職責(zé)是協(xié)助全科醫(yī)生，根據(jù)全科醫(yī)生制定的綜合干預(yù)治療方案對慢性病患者實施生活行為指導(dǎo)，指導(dǎo)慢性病患者的血壓、血糖監(jiān)測，運動及科學(xué)營養(yǎng)飲食等；再下一步社區(qū)護士要將慢性病患者轉(zhuǎn)介給負責(zé)健康教育的公共衛(wèi)生醫(yī)生，公共衛(wèi)生醫(yī)生負責(zé)開展各種形式的慢性病健康教育活動，如慢性病俱樂部、家庭保健員培養(yǎng)、營養(yǎng)膳食比賽、減肥運動評比等慢性病患者參與的公共衛(wèi)生宣傳教育活動，增強慢性病患者的自我管理能力。同時隨著當(dāng)下互聯(lián)網(wǎng)+衛(wèi)生服務(wù)的快速發(fā)展，可實施互聯(lián)網(wǎng)+慢性病患者的管理，給慢性病患者配備有關(guān)的血壓、血糖、心電監(jiān)測設(shè)備，患者在家實施自我監(jiān)測，定時向簽約的全科醫(yī)生傳輸有關(guān)監(jiān)測數(shù)據(jù)，全科醫(yī)生在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)通過社區(qū)衛(wèi)生信息化系統(tǒng)隨時了解患者的有關(guān)情況，通過預(yù)約系統(tǒng)與患者預(yù)約到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)定期的隨訪。通過以上幾步就形成了社區(qū)衛(wèi)生對慢性病患者主動連續(xù)的健康管理過程，其他的疾病以及健康人群的管理依此類推都可以采取以上的服務(wù)流程進行健康管理。

圖1　北京市家庭醫(yī)生式服務(wù)簽約流程圖

圖2　北京市全科醫(yī)生預(yù)約診療服務(wù)模式流程圖

圖3　北京市社區(qū)衛(wèi)生新型慢性病管理服務(wù)模式流程圖

Figure 3Flow chart of new chronic disease management service mode in Beijing

綜上所述，通過提升社區(qū)衛(wèi)生人員的行業(yè)地位來激發(fā)社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的工作積極性，使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)引得進、留得住人才；通過改變服務(wù)模式，建立對社區(qū)居民的健康管理的服務(wù)形式、服務(wù)流程、服務(wù)內(nèi)涵，從而全面提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的綜合能力。

參考文獻

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[2]北京市社管中心.2014年北京市社區(qū)衛(wèi)生統(tǒng)計分析報告[Z].2014.

(本文編輯：閆行敏)

·中國全科醫(yī)療/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作研究·

【關(guān)鍵詞】社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)；服務(wù)模式；服務(wù)能力

劉鋼.改革社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式 提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2016，19(1)：24-26.[www.chinagp.net]

Liu G.Reform of community health service mode and promotion of the capacity of community health services[J].Chinese General Practice，2016，19(1)：24-26.

Reform of Community Health Service Mode and Promotion of the Capacity of Community Health ServicesLIUGang.AdministrationCenterofCommunityHealthServices,Beijing100053,China

【Abstract】The improvement of community health service ability is related with the success or failure of graded diagnosis and treatment and manifests the results the medical reform in the aspects of maintaining foundation and realizing targets at grass-root level.How to improve community health service ability is the key and difficult point in medical reform and is also the bottleneck for the development of community health service.In recent years,Beijing has made exploration in the reform of community health service mode,and has put forward new form,process and content of community health service,which will comprehensively improve community health service ability.The article analyzed the major problems restricting the improvement of community health service ability and the root causes of these problems,and also put forward specific measures and policies.

【Key words】Community health services;Service mode;Service ability

收稿日期：(2015-11-20；修回日期：2015-12-07)

【中圖分類號】R 197

【文獻標(biāo)識碼】A

doi：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.01.005