何雯玉，谷云飛，殷翠云

1.江蘇省中醫(yī)院，江蘇 南京 210029；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210029

朱秉宜教授從虛論治便秘經(jīng)驗(yàn)介紹

何雯玉1，谷云飛2，殷翠云1

1.江蘇省中醫(yī)院，江蘇 南京 210029；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210029

慢性功能性便秘；名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)；朱秉宜

江蘇省中醫(yī)院著名中醫(yī)肛腸病專家朱秉宜教授，行醫(yī)六十余載，對(duì)醫(yī)術(shù)精益求精，勇于索源創(chuàng)新，勤于臨床實(shí)踐，擅長(zhǎng)治療各種肛腸疑難疾病?，F(xiàn)初步總結(jié)了朱教授治療慢性功能性便秘的經(jīng)驗(yàn)，以饗讀者。

朱教授吸取古人先賢論治便秘?zé)o峻利之品，認(rèn)為難治性便秘在于肺、腎、脾三臟的功能不能正常運(yùn)行，固妄以瀉藥僅得暫通，不治根本，久服少效，病情加重，開闔失司，使便秘久治不愈。他提出津不四布，脾運(yùn)失健所致者，治脾為主；津液生化乏源者，治腎為主；津液不足，肺燥耗津所致者，治肺為主，兼有精神抑郁者加疏肝理氣之品。

1 宣肺潤腸，行氣通便

朱教授尤重視人體津液的充足。有些病人，如長(zhǎng)期使用蒽琨類藥減肥病人、產(chǎn)后、病后、年邁病人，由于損精耗液出現(xiàn)慢性傳輸性便秘。臨床出現(xiàn)數(shù)日無便意，糞便堅(jiān)硬而排便艱難，常見兼證有腹脹、腹隱痛、口干、尿頻、尿不盡、口腔潰瘍、面部痤瘡、納谷不香等。雖病位在大腸，其發(fā)生與肺密切相關(guān)，肺與大腸相表里，肺熱過盛，則津液損耗。治療上，朱丹溪有升降肺氣，疏通傳導(dǎo)，上竅開泄，下竅自通之說；李梃有用桔梗湯或蘇子降氣湯治大便燥結(jié)之法；更有葉天士用開泄肺氣，兼以和胃治腸痹。這些治法表明，只有開泄肺氣，以治肺燥，滋陰補(bǔ)肺津，方為治肺之法。治肺之法，清·陳士鐸[1]認(rèn)為：“全在不潤大腸，而補(bǔ)腎，猶妙不止補(bǔ)腎，而且補(bǔ)肺。更妙不止補(bǔ)肺，而且升肺，蓋大腸居于下流，最難獨(dú)治，必須以腎經(jīng)以調(diào)治，從肺經(jīng)以清之。氣既下行，沉于海底。非用升提之法，則水柱閉塞而不通，啟其上孔，則下孔自然流動(dòng)，此下病治上法，亦腑病臟治之法也。”因此，朱教授認(rèn)為治療上宜以開宣肺氣，潤腸通便立法，方能使慢性功能性便秘達(dá)到標(biāo)本兼治之目的。又因糞便久滯腸中，郁久化熱，因此方中可適當(dāng)佐以清熱通便之品。倘若不能審證求因，單純用瀉下藥來通便，可以解一時(shí)便秘之苦，但大瀉之后勢(shì)必要耗氣傷津，從而造成惡性循環(huán)，使慢性功能性便秘越來越重。朱教授通過繼承和挖掘文獻(xiàn)，應(yīng)驗(yàn)于臨床的基礎(chǔ)上融會(huì)貫通，自擬腸痹湯(白術(shù)、當(dāng)歸、柴胡、升麻、杏仁、桔梗、紫菀、枳殼、枳實(shí)、瓜蔞仁組成)為基本方加減，具有宣肺清熱，養(yǎng)陰生津，導(dǎo)滯助運(yùn)的功效?？诟烧呒由?、麥冬、烏梅；面部痤瘡、口腔潰瘍者加黃芩、赤芍、生地黃、南沙參；陽虛者加肉桂。本方以治肺為主，補(bǔ)腎健脾養(yǎng)血為次，佐以理氣導(dǎo)滯潤腸。諸藥合用，能補(bǔ)能通，不燥不寒，加強(qiáng)了肺、脾、腎對(duì)大腸宣導(dǎo)傳化，使氣虛得補(bǔ)，腸燥得潤，大便自通。

2 養(yǎng)陰生津，潤腸通便

朱教授認(rèn)為糞便的排泄是大腸的傳化糟粕，但與腎的氣化有關(guān)。腎中精氣的氣化功能，可調(diào)節(jié)體內(nèi)津液的輸布和排泄，維持體內(nèi)津液代謝的平衡。若腎陰不足時(shí)，可致腸液枯涸而便秘，腎陽不足時(shí)，氣化無權(quán)而致陽虛便秘。

饑飽勞役，損傷胃氣，及辛辣厚味而助火邪伏于血中，耗散真陰，津液虧少，故大腸燥結(jié)。又有老年氣虛津液虧少而結(jié)。長(zhǎng)期服用峻利性瀉藥、糖尿病性便秘、老年氣虛津虧便秘的患者，臨床可見大便干硬或先干后軟，長(zhǎng)期排便艱難；便意不盡，數(shù)日一行，伴口干少津，腹脹、納差等。治療上，朱教授注重于滋陰補(bǔ)腎，使體內(nèi)的津液充盈，腸道得以濡潤。清代·陳士鐸《石室秘錄》[1]有生陰開結(jié)湯，以清肺熱、補(bǔ)腎水，升清降濁，養(yǎng)血潤腸而通便，對(duì)功能性便秘頗有療效。朱教授結(jié)合朱丹溪開降肺氣，“提壺揭蓋法”的理論，以及津血同源的思想，在此方基礎(chǔ)上重新擬就了養(yǎng)陰開結(jié)湯，應(yīng)用于臨床多年，收效顯著。選用南沙參、麥冬、玄參、知母、生地、熟地、山萸肉、懷山藥、白術(shù)滋陰補(bǔ)腎，從根本上解決了腸燥，大便逐漸恢復(fù)正常。配合使用潤腸之藥，火麻仁、桃仁、杏仁、瓜萎仁、瓜萎皮、肉蓯蓉潤腸滋燥，取潤下緩行之意。升麻開宣肺氣，當(dāng)歸、桑葚子養(yǎng)血潤腸。臨證時(shí)見其病情輕重，稟賦厚薄，投量或多或少，以病情輕重而定。這一方法既能收到通便的效果，又能避免耗傷正氣。隨著津液充裕、陰陽協(xié)和，腸燥得以改善，大便才得以自通，此方養(yǎng)陰不滋膩，健脾行氣，潤腸而不傷陰。老年氣血虧損者加益氣而不燥的藥物，如黃芪、黨參，補(bǔ)氣健脾；納呆者加焦山楂、焦谷麥、焦麥芽。服藥后仍少便意、糞便堅(jiān)硬者，增加火麻仁用量，同時(shí)增加生白術(shù)用量，最多可用60 g，其中生白術(shù)為補(bǔ)脾上品，健脾益氣通便。白術(shù)“能振動(dòng)脾陽，而又最富脂膏，本能滋津液，萬無傷陰之慮”，白術(shù)通便作用，一是健脾氣，以行推動(dòng)作用，使胃腸蠕動(dòng)功能增強(qiáng)；二是生津液起濡潤作用，使腸道精津常潤，糞質(zhì)不燥，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)白術(shù)有調(diào)節(jié)大腸傳導(dǎo)的雙向作用，重用至30～60 g有通便作用。朱教授在長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，慢性結(jié)腸炎患者中，部分病人以便秘和腹瀉癥狀間斷出現(xiàn)為主癥，單純以便秘為主癥者亦不鮮見。這類“便秘”，或因脾胃虛弱、運(yùn)化失司所致，或因濕熱阻滯、肝郁乘脾為病，但病情發(fā)展到便秘階段，陰虛腸燥、氣陰兩虛為其本，故治療當(dāng)以益氣養(yǎng)陰、潤腸通便為要。

3 益氣養(yǎng)血，助運(yùn)潤腸

脾胃為氣血生化之源，又稱“后天之本”。朱教授認(rèn)為李東垣在《脾胃論》中的觀點(diǎn)，除闡明脾胃和元?dú)獾拿芮嘘P(guān)系外，更是闡發(fā)了脾胃在機(jī)體升降運(yùn)動(dòng)中的樞紐作用。在病理上，脾氣不升可出現(xiàn)納呆、食后腹脹、倦怠乏力等清陽不升，脾不健運(yùn)的病癥，甚至體質(zhì)虛弱者，發(fā)生大便干硬或先干后軟，排便艱難，便意不盡等癥。此虛秘為中氣不足，氣虛下陷所致。朱教授遵循“虛則補(bǔ)之”的原則，治療以扶正祛邪為大法，腑病臟治，運(yùn)用溫補(bǔ)升提之法，補(bǔ)中益氣湯加減，每能奏效。并指出“脾健不在補(bǔ)，貴在運(yùn)”，強(qiáng)調(diào)運(yùn)脾才能去陳納新，促進(jìn)脾胃升降功能的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。因此健脾升陽當(dāng)補(bǔ)中益氣，黃芪、黨參、白術(shù)，皆甘溫益氣之物，合升麻、柴胡升散，溫補(bǔ)脾氣，鼓舞清陽之力更強(qiáng)。熟地、當(dāng)歸養(yǎng)血潤腸。在當(dāng)補(bǔ)即補(bǔ)的基礎(chǔ)上，通補(bǔ)兼施，恢復(fù)大腸傳導(dǎo)功能，佐以潤腸通降之品，以導(dǎo)舟行，如柏子仁、肉蓯蓉、桑葚子、全瓜蔞、火麻仁等?？诟烧呒幽仙硡ⅰⅪ湺?、生地黃，尿頻者加山茱萸、益智仁，便軟者去全瓜蔞、火麻仁。朱教授吸取了李東垣治療脾胃病益氣升陽的用藥法度，尤其側(cè)重溫補(bǔ)，十分慎用寒涼，反對(duì)濫用下法。此補(bǔ)脾之法，有補(bǔ)中寓消、消中有補(bǔ)、補(bǔ)不礙滯、消不傷正的特點(diǎn)，只有脾胃健運(yùn)，津液四布，才能維持“清陽出上竅，濁陰出下竅”的正常升降運(yùn)動(dòng)，以達(dá)通便的目的。朱教授指出，便秘治療的目的不僅是緩解癥狀，更重要的是恢復(fù)正常腸動(dòng)力和排便生理功能，才能治愈便秘，否則便秘會(huì)伴隨終生。

朱教授堅(jiān)持虛秘應(yīng)以治本為主，在養(yǎng)陰補(bǔ)血基礎(chǔ)上加潤腸藥，還要加氣分藥，否則潤通作用差。便秘有虛實(shí)之異，實(shí)秘攻下以通，虛秘補(bǔ)之以通。后者又有陽氣虛弱及陰血不足二證，一般陰血不足證多見，治療要在養(yǎng)陰補(bǔ)血基礎(chǔ)上加潤腸藥，如柏子仁、何首烏、桃仁、杏仁，或知母、玄參、玉竹等。另外，還必須加用氣分藥，行氣理氣，增加腸道蠕動(dòng)，如陳皮、枳殼、枳實(shí)、檳榔、沉香、香附等，標(biāo)本同治，攻補(bǔ)兼施，才能收預(yù)期效果。

4 病案舉例

竺某，女，61歲，2010年9月16日來本院就診。有糖尿病20余年，近十年來，平時(shí)少有便意，大便3～5天一行，腹脹滿，便干如粟，排便困難，怒責(zé)排便，食欲不振，神疲乏力，口干欲飲，腹脹，曾服用果導(dǎo)、番瀉葉、外用開塞露等治療。腸鏡示：腸道未見異常。局檢：肛周欠平整，指診(-），鏡檢，母痔區(qū)充血明顯，直腸壺腹部，血管紋理清晰。舌紅、舌中有裂紋、少津、舌根厚膩。西醫(yī)診斷：慢傳輸型便秘，糖尿病。中醫(yī)診斷：便秘，證屬氣陰兩虧，腸失濡潤，運(yùn)化失司，治擬腸痹湯加減。處方：南沙參、北沙參、紫菀、枳實(shí)、枳殼、當(dāng)歸各15 g，白術(shù)30 g，生地、麥冬、火麻仁、瓜蔞仁各20 g，黃芩、升麻、知母、杏仁各10 g，陳皮6 g。每天1劑，水煎服。上方連服14劑，排便困難、腹脹已有減輕。大便有時(shí)偏干，口干欲飲，納差，血糖時(shí)偏高，原方加熟地10 g，瓜蔞仁20 g，焦山楂、焦谷芽、焦麥芽各15 g。經(jīng)近2月調(diào)治，大便1～2天一行，排便困難好轉(zhuǎn)。其間夜寐差，原方加柏子仁25 g，夜交藤15 g，血糖偏高原方加僵蠶、丹參各10 g。并囑調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，補(bǔ)充足量膳食纖維，促進(jìn)腸道正常運(yùn)轉(zhuǎn)。

按：陰虛津虧型便秘在老年人中較為多見。有糖尿病20余年，近十年來大便干結(jié)難解，證屬氣陰兩虧，腸失濡潤，運(yùn)化失司，先擬腸痹湯加減。治以宣肺清熱，升清降濁，腸腑氣機(jī)得以通暢，實(shí)是“提壺揭蓋”之妙用，但陰傷是根本，必須滋陰潤腸通便。本方清肺熱、補(bǔ)腎水，升清降濁，養(yǎng)血潤腸而通便。便秘不可急功近利，妄用攻伐之劑，以取速效。本案虛實(shí)夾雜，治療當(dāng)表里同治，虛實(shí)兼顧，扶正的同時(shí)，還要通腸道積滯。治療的目的并非改變便秘這一癥狀，其它如口渴、腰膝酸軟、食欲不振、神疲乏力等癥狀也會(huì)隨之解決。因本病頑固遷延難愈，且易反復(fù)，故完全治愈難度較大，但中醫(yī)藥治療便秘，特別是慢性虛證便秘優(yōu)勢(shì)彰顯，可在補(bǔ)虛治本的同時(shí)長(zhǎng)期維持療效。

[1]清·陳士鐸.石室秘錄[M].王樹芬譯.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：128.

（責(zé)任編輯：駱歡歡）

R574.62

A

0256-7415（2016）05-0228-03

10.13457/j.cnki.jncm.2016.05.087

2015-12-08

國家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目（81373645）；江蘇省中醫(yī)藥科技項(xiàng)目（YB2015118）；江蘇省中醫(yī)院院內(nèi)課題（Y15041）

何雯玉（1966-），女，主任中醫(yī)師，研究方向：中醫(yī)藥調(diào)治腸道疾病。

殷翠云，E-mail：317544025@qq.com。