牟曉洋，吳曉輝，王　飛，費(fèi)　威，張光亮，李棟良（江津區(qū)中心醫(yī)院神經(jīng)外科，重慶402260）

鎖孔手術(shù)治療高齡患者額葉腦挫裂傷27例*

牟曉洋，吳曉輝，王飛，費(fèi)威，張光亮，李棟良△（江津區(qū)中心醫(yī)院神經(jīng)外科，重慶402260）

目的評(píng)價(jià)鎖孔手術(shù)治療高齡患者額葉腦挫裂傷的臨床療效。方法回顧性分析2010年1月至2015年6月該院神經(jīng)外科收治的27例施行鎖孔手術(shù)治療的額葉腦挫裂傷患者的臨床資料，根據(jù)格拉斯哥預(yù)后評(píng)分觀察患者術(shù)后6個(gè)月的臨床療效。結(jié)果患者術(shù)前平均血腫量為（38.5±3.8）mL，術(shù)后平均殘余血腫量為（6.1±2.0）mL，血腫清除率為76%～97%。術(shù)后6個(gè)月恢復(fù)良好4例，輕度殘疾12例，重度殘疾、日常生活需要照料5例，植物生存3例，死亡3例（死于嚴(yán)重肺部感染1例，死于多器官功能衰竭2例）。結(jié)論鎖孔手術(shù)治療高齡患者額葉腦挫裂傷具有安全、有效、創(chuàng)傷小、出血少等特點(diǎn)，可改善高齡患者預(yù)后。

老年人；額葉；挫傷；腦損傷/外科學(xué)；鎖孔手術(shù)

多數(shù)額葉腦挫裂傷高齡患者早期意識(shí)障礙程度輕，隨著腦挫裂傷進(jìn)展可危及生命，常需給予手術(shù)干預(yù)。由于高齡患者基礎(chǔ)疾病多，身體狀況差，不能耐受醫(yī)源性創(chuàng)傷大的傳統(tǒng)開顱手術(shù)，致使部分患者放棄了手術(shù)治療，病死率高［1］。本院神經(jīng)外科對(duì)27例進(jìn)展性額葉腦挫裂傷的高齡患者采取鎖孔手術(shù)治療，獲得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料回顧性分析2010年1月至2015年6月本院神經(jīng)外科收治的27例施行鎖孔手術(shù)的額葉腦挫裂傷高齡患者的臨床資料，其中男18例，女9例；年齡70～86歲，平均（74.1±4.1）歲；均為枕部著力受傷，其中跌傷17例，交通事故傷7例，高處墜落傷3例。入院時(shí)患者主要以頭痛為主，意識(shí)清醒或輕度障礙，格拉斯哥昏迷評(píng)分（glasgow coma scale，GCS）9～12分16例，13～15分11例；伴情感障礙5例，伴癲癇2例?；颊呷朐撼醮晤^顱CT檢查顯示額葉腦挫裂傷輕，表現(xiàn)為點(diǎn)片狀出血灶：?jiǎn)蝹?cè)額葉腦挫裂傷16例，雙側(cè)額葉腦挫裂傷11例；合并枕骨骨折25例，合并創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血19例，合并額部硬膜下血腫7例。患者入院后病情逐漸加重，術(shù)前GCS評(píng)分為（7.4±0.8）分。

1.1.2納入標(biāo)準(zhǔn)（1）年齡大于或等于70歲；（2）術(shù)前GCS≤8分；（3）初次CT檢查證實(shí)少量額葉腦挫裂傷或伴少量血腫，復(fù)查頭顱CT提示額葉血腫增加，單側(cè)額葉腦挫裂傷體積大于30 mL，伴基底池受壓或雙側(cè)腦挫裂傷灶和腦水腫總體積范圍超過前顱窩容積的40%或雙側(cè)腦室額角之間的夾角大于120°。

1.1.3排除標(biāo)準(zhǔn)（1）年齡小于70歲；（2）術(shù)前即有腦疝形成；（3）受限于鎖孔視野、預(yù)計(jì)無法有效清除血腫的廣泛額葉腦挫裂傷患者；（4）合并嚴(yán)重前顱底骨折或顱內(nèi)其他部位大血腫需開顱手術(shù)患者，合并其他嚴(yán)重多發(fā)傷或復(fù)合傷患者，合并嚴(yán)重血液系統(tǒng)疾病及心、肺、肝、腎等臟器功能衰竭者。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法采取全身麻醉顯微鏡下經(jīng)額鎖孔入路血腫清除術(shù)。患者剃去術(shù)側(cè)眉毛，全身麻醉后取平臥位，頭朝病灶對(duì)側(cè)旋轉(zhuǎn)10°～30°并后仰10°～15°，取眉弓外側(cè)2/3切口，長(zhǎng)3.0～4.0 cm，避開眶上神經(jīng)，在顳線后以高速顱鉆鉆孔，用銑刀切下長(zhǎng)2.0～3.5 cm、高1.5～2.0 cm骨窗；切開硬腦膜翻向眶緣側(cè)懸吊，顯微鏡下清除額葉腦挫裂傷血腫和壞死腦組織，檢查無活動(dòng)性出血后修補(bǔ)縫合硬腦膜，骨瓣原位固定，先用絲線縫合帽狀腱膜層，再用可吸收線皮內(nèi)縫合皮膚切口。術(shù)畢繃帶加壓包扎。術(shù)后給予止血、脫水、預(yù)防感染、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、防治癲癇、營(yíng)養(yǎng)支持等綜合治療，昏迷患者早期給予氣管切開，控制肺部感染，積極預(yù)防并發(fā)癥。

1.2.2療效判定標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)格拉斯哥預(yù)后評(píng)分（glasgow outcome scale，GOS）判定療效，5分為恢復(fù)良好；4分為輕度殘疾；3分為重度殘疾、日常生活需要照料；2分為植物生存；1分為死亡。4～5分為預(yù)后良好；3分以下為預(yù)后較差。

1.2.3隨訪27例患者術(shù)后均隨訪6個(gè)月。

2　結(jié)　果

2.1手術(shù)一般情況27例患者從受傷至手術(shù)時(shí)間：＜12 h 1例，12～＜24 h 1例，1～＜3 d 17例，3～＜7 d 8例。單側(cè)手術(shù)15例，雙側(cè)手術(shù)12例。手術(shù)時(shí)間77～178 min，平均（139.0±32.1）min；術(shù)中累計(jì)失血量100～500 mL，平均（200.0±96.2）mL。27例患者手術(shù)出血量少、無須輸血。術(shù)前平均血腫量（38.5±3.8）mL，術(shù)后24 h平均殘余血腫量（6.1±2.0）mL，血腫清除率為76%～97%。術(shù)后再出血1例，該患者為單側(cè)鎖孔手術(shù)，術(shù)后對(duì)側(cè)遲發(fā)性血腫，進(jìn)行對(duì)側(cè)鎖孔手術(shù)后恢復(fù)良好。

2.2術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況27例患者中術(shù)后發(fā)生肺部感染9例，電解質(zhì)代謝紊亂7例，低蛋白血癥6例，應(yīng)激性潰瘍3例，顱內(nèi)感染1例，多器官功能衰竭2例。

2.3術(shù)后6個(gè)月隨訪情況27例患者中恢復(fù)良好4例，輕度殘疾12例，重度殘疾、日常生活需要照料5例，植物生存3例，死亡3例（死于嚴(yán)重肺部感染1例，死于多器官功能衰竭2例）。

2.4療效27例患者中預(yù)后良好16例（59.3%），預(yù)后較差11例（40.7%）。

3　討　論

額葉腦挫裂傷好發(fā)于老年患者跌倒后枕部受力導(dǎo)致的額葉對(duì)沖傷［2］。老年患者隨著年齡增大，顱骨脆性增加，腦萎縮日趨明顯，腦組織與硬膜間隙增大，受到外力發(fā)生顱骨骨折、腦組織移位的可能性增加，運(yùn)動(dòng)的腦組織易撞擊在凹凸不平的顱前窩骨性結(jié)構(gòu)上，如雞冠、眶頂、蝶骨嵴等，所以，挫裂傷和血腫多見于額極、額底直回、內(nèi)側(cè)眶回等。額極、額底腦組織對(duì)上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)影響較小，患者傷后早期意識(shí)清醒或輕度意識(shí)障礙，尤其是高齡患者的早期臨床癥狀常與影像學(xué)表現(xiàn)不一致。部分患者傷后癥狀逐漸進(jìn)展加重，額葉受損組織與周圍腦水腫共同形成占位效應(yīng)，腫脹的腦組織壓迫周圍靜脈回流障礙導(dǎo)致水腫進(jìn)一步加重［3］。局部顱內(nèi)高壓沿著額葉、腦室額角、丘腦、腦干中軸線向下傳遞，導(dǎo)致間腦、腦干、顱神經(jīng)、腦底血管等重要結(jié)構(gòu)受壓形成中心型腦疝［4］。

動(dòng)態(tài)頭顱CT檢查能及時(shí)發(fā)現(xiàn)額葉腦挫裂傷的演變趨勢(shì)［5］，全面評(píng)估、手術(shù)干預(yù)成為影響該類患者預(yù)后的關(guān)鍵因素［6］。作者借鑒李棟良等［7］鎖孔入路治療腦出血的方法，對(duì)27例額葉腦挫裂傷高齡患者采取鎖孔手術(shù)取得滿意效果，本組患者預(yù)后良好占59.3%。

鎖孔入路可直達(dá)額葉腦挫裂傷病灶，手術(shù)路徑短，同時(shí)，可調(diào)整床位及顯微鏡角度達(dá)到所需角度和暴露范圍［8］，避免了暴露與牽拉過多腦組織，能有效減少醫(yī)源性創(chuàng)傷，符合微創(chuàng)手術(shù)的原則［9］。由于額葉腦挫裂傷多位于額極、額底直回、內(nèi)側(cè)眶回等，位置淺，靠近顱底，血腫、水腫較局限，為鎖孔手術(shù)提供了條件?，F(xiàn)將治療體會(huì)總結(jié)如下：（1）術(shù)者應(yīng)具備扎實(shí)的解剖學(xué)基礎(chǔ)和良好的顯微手術(shù)技巧，術(shù)前需詳細(xì)解讀影像學(xué)檢查資料，制定合理的手術(shù)入路，減少手術(shù)創(chuàng)傷，保護(hù)正常腦組織及殘存功能區(qū)。（2）術(shù)中以顱底骨性結(jié)構(gòu)為標(biāo)記，判斷挫裂傷灶及血腫范圍，清除血腫后界可見到蝶骨平臺(tái)和前床突，以及視交叉和頸動(dòng)脈池，清除血腫內(nèi)側(cè)部分后見到白色的大腦鐮；釋放腦脊液后腦壓下降，術(shù)野上方的挫裂傷及血腫可塌陷進(jìn)入術(shù)野有利于徹底清除。（3）可根據(jù)病情靈活選擇單側(cè)、雙側(cè)鎖孔手術(shù)，術(shù)野直達(dá)額葉前部、底部，可輕松行額極內(nèi)減壓術(shù)，顯微鏡下操作既可徹底止血，又可保護(hù)大腦前動(dòng)脈重要分支血管及嗅神經(jīng)。（4）盡可能清除血腫及挫傷失活腦組織，避免因壞死腦組織產(chǎn)生有害物質(zhì)促進(jìn)額葉腦水腫的迅速發(fā)展，導(dǎo)致遲發(fā)性腦疝的發(fā)生［10］。（5）由于骨窗暴露范圍的局限，對(duì)血腫位置較深、視野以外的血腫勿盲目追求徹底清除，提防產(chǎn)生視野以外的出血而難以止血；清除大部分挫裂傷灶及血腫達(dá)到有效減壓后殘留少量血腫并不影響患者預(yù)后。因此，作者認(rèn)為，鎖孔手術(shù)能有效清除額葉腦挫裂傷灶，該手術(shù)安全、有效、創(chuàng)傷小、出血少，可改善高齡患者預(yù)后。

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重慶市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)醫(yī)學(xué)科研項(xiàng)目（20142186）；重慶市江津區(qū)科技攻關(guān)項(xiàng)目（Y12014003）。△

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2016-04-28）