貢亦軍，周文波，吳紅偉，沈　豐，孫少華，胡洪生（湖北醫(yī)藥學院附屬東風總醫(yī)院，湖北十堰442008）

基于病區(qū)輪轉的多病種全病程臨床見習教學模式在外科見習中的應用

貢亦軍，周文波△，吳紅偉，沈豐，孫少華，胡洪生（湖北醫(yī)藥學院附屬東風總醫(yī)院，湖北十堰442008）

目的在外科見習中應用病區(qū)輪轉的多病種全病程臨床見習教學模式，以探索臨床見習新模式。方法于2014年9月至2015年9月將2012級在校2個班級的臨床專業(yè)本科學生分為研究組和對照組，每組90人。研究組實施基于病區(qū)輪轉的多病種全病程臨床見習教學模式，對照組實施傳統(tǒng)見習教學模式。學年結束后比較兩組學生理論知識和臨床實踐技能操作考試成績方面的差異。結果研究組學生理論知識和臨床實踐技能操作考試成績［分別為（71.51±8.03）、（76.42±6.72）分］均明顯優(yōu)于對照組［分別為（67.70±7.25）、（71.89±8.12）分］，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結論基于病區(qū)輪轉的多病種全病程臨床見習教學模式遵循了臨床見習教學規(guī)律，規(guī)范帶教過程，提高帶教藝術；有利于學生臨床思維能力和溝通交流能力的培養(yǎng)；且有利于教學相長，是一項有效的見習教學改革模式。

外科學/教育；臨床實習；教學方法；教育改革

醫(yī)學是一門實踐性很強的學科，臨床見習是醫(yī)學教育的重要組成部分，是理論與實踐相結合的關鍵環(huán)節(jié)，是培養(yǎng)學生臨床思維能力的必要途徑。醫(yī)學生的教育質量不僅與理論課教學質量有關，更與臨床實踐教學質量關系密切［1］。我國大多數(shù)醫(yī)學院校臨床專業(yè)課教學一直實行邊理論講授、邊見習示教的模式。絕大多數(shù)院校一般都是上午集中在教室進行大班理論授課、下午在醫(yī)院或模擬醫(yī)學中心進行分組見習。存在理論和實踐教學脫節(jié)、見習教學的病例不足、臨床教師對見習教學重視不夠，以及見習帶教缺乏系統(tǒng)大綱及教案等現(xiàn)象［2］。為解決此問題，本院在2012級臨床專業(yè)的本科教學中實施基于病區(qū)輪轉的多病種全病程臨床見習教學模式，取得良好效果，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料于2014年9月至2015年9月將在本院學習的2012級臨床專業(yè)的2個班學生按班級分為對照組和研究組，每組90人。對照組學生中男59人（65.56%），女31（34.44%）人；平均年齡（21.80±0.89）歲；基礎學科平均成績（78.67±5.34）分。研究組學生中男52 （57.78%），女38（42.22%）人；平均年齡（21.60±0.92）歲；基礎學科平均成績（77.27±7.15）分。兩組學生性別、年齡、基礎學科成績比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組學生均采用陳孝平、汪建平主編的人民衛(wèi)生出版社出版的第8版《外科學》為教材，授課教師為同一組教師。

1.2方法

1.2.1見習教學模式對照組采取傳統(tǒng)見習教學模式，即上午安排理論課程學習，下午安排見習。在完成某專業(yè)理論課程后1周內將90名學生分為5個小組，每組2～3個學時到病區(qū)完成見習。見習時采用以教師講解、示范為主，學生被動接受灌輸式傳統(tǒng)教學方法。見習課結束后按要求完成《見習報告》，并由帶教教師完成?？企w格檢查的考核。研究組采取基于病區(qū)輪轉的多病種全病程臨床見習教學模式，具體方法如下。

1.2.1.1前期準備修訂完善《外科學見習大綱》，編印《外科學見習手冊》。根據(jù)教學大綱修訂完善見習手冊，遵循以往的?？品诸惙椒ǎ聪到y(tǒng)疾病分類匯總，方便學生?？埔娏?。具體內容按“見習目的”、“預習內容”、“見習安排”、“見習內容”、“思考題”5個部分進行編輯。在編輯時尤其注重見習內容的修訂，分為“基礎理論”、“病史采集要點”、“體格檢查要點”、“輔助檢查報告單”4個部分內容，為學生進行系統(tǒng)、有效的見習指導。

1.2.1.2科學分組、病區(qū)輪轉臨床學院根據(jù)《外科學》教學大綱要求確定見習病區(qū)，見習教學內容初步以器官系統(tǒng)為單位安排相關病區(qū)就近輪轉，每個病區(qū)見習時間為1周。教學內容較多的科室可相應延長見習時間。編制《臨床醫(yī)學專業(yè)某年級學生見習輪轉表》，上午進科室見習，下午安排理論課程學習。將見習學生分為每3～5人1組，嚴格按照輪轉表安排進行見習。徹底摒棄傳統(tǒng)的20～30人的大組“小講課”見習教學形式，實施3～5人的微小組分組的“床邊查房”式見習示教。相關臨床科室按見習內容結合臨床患者，利用早上查房時間開展教學查房，傳授臨床知識和技能，充分做到臨床工作與教學的有機結合。

1.2.1.3帶教方式在開學第1周內安排所有臨床課程總（緒）論課教學，對學生自主學習課程內容和見習課學習方法進行指導。外科教研室負責教學改革工作的日常管理和組織協(xié)調工作，組織所屬病區(qū)各遴選見習總帶教師和管床醫(yī)生參與床邊示教，各病區(qū)遴選1名見習總帶教師負責病區(qū)帶教總協(xié)調、集中示教、病例討論、見習報告評閱等，見習總帶教負責每天安排1～2名管床醫(yī)生引導見習學生參與臨床查房、開展典型患者的床邊示教。學生在每天早上7：50準時進入輪轉病區(qū)，向見習總帶教教師報到，參加科室交接班晨會；交接班結束后根據(jù)總帶教教師安排，跟隨指定見習帶教教師臨床查房，學習詢問病史、體格檢查、醫(yī)患溝通等臨床技能；查房結束后由帶教教師安排學生完成大綱要求的重要病種的病例討論、見習報告撰寫任務。在帶教過程中以學生為主體，鼓勵學生思辨和創(chuàng)新，提出問題。帶教教師要及時發(fā)現(xiàn)問題進行糾正或引導。對患者的典型癥狀、重要陽性體征、必要檢查手段等采用提問式帶教。對典型表現(xiàn)產生的機制、病理、病因、檢查項目的設置、診斷與鑒別診斷、治療原則及結果等等采用輔導式帶教。

1.2.1.4見習考核每個病區(qū)每周安排1～2次教學大綱規(guī)定的重點病種的教學查房。見習結束時學生按要求完成見習報告，并選擇典型病例由學生詢問病史、進行體格檢查，并作出相應診斷，然后向教師匯報病史、體格檢查結果、診斷依據(jù)及鑒別診斷，帶教教師評分完成考核。

1.2.2評價標準教學成果評價標準采用考試制度包括理論知識和臨床實踐技能操作考試，滿分均為100分。理論知識考試試卷由《外科學》教研室教師在儲備題庫中抽選相應試題綜合成試卷，兩組學生考試的試題為統(tǒng)一試卷，同一時間測試。臨床實踐技能操作考核包括病史采集匯報和見習報告2個部分，病史采集匯報由考核教師按照《病史采集匯報評分表》進行評分，滿分為70分，分為現(xiàn)病史、體格檢查要點和參考輔助檢查報告3個部分。見習報告由學生填寫，?？平處煱凑铡兑娏晥蟾嬖u分表》進行評分，滿分為30分，主要為大病歷書寫規(guī)范內容。病史采集匯報和見習報告的分數(shù)相加為臨床實踐技能操作考核分數(shù)。

1.3統(tǒng)計學處理應用SPSS20.0統(tǒng)計軟件統(tǒng)計進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以±s表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以率或構成比表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結　果

研究組學生理論知識和臨床實踐技能操作考試成績均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1　兩組學生理論知識和臨床實踐技能操作考試成績比較（±s，分）

表1　兩組學生理論知識和臨床實踐技能操作考試成績比較（±s，分）

注：-表示無此項。

組別對照組研究組n 理論知識　臨床實踐技能操作90 90 t P --67.70±7.25 71.51±8.03 3.235 0.02 71.89±8.12 76.42±6.72 4.304 0.00

3　討　論

隨著社會的不斷發(fā)展，醫(yī)學水平、醫(yī)療條件的變化令人應接不暇，社會對高水平、高素質醫(yī)學人才的需求逐年增加，然而醫(yī)學院校傳統(tǒng)教學模式對提高專業(yè)人才綜合能力受到了很大考驗［3］。傳統(tǒng)模式的臨床見習管理一般為先在教室完成理論課程教學后1周時間將學生分成20人左右的若干小組到?？七M行見習。見習教師利用2～3個學時的時間按先帶領學生在準備好的患者床旁示范體格檢查、采集病歷；再到?？菩〗淌抑v授該專科疾病知識；最后進行臨床實踐技能操作考核。而基于病區(qū)輪轉的多病種全病程臨床見習教學模式是一種以改變見習時間為基礎，縮小見習小組人數(shù)，將臨床工作時間與見習教學有機結合的見習新模式。著重體現(xiàn)醫(yī)學高校教育中提倡的“早臨床、多臨床、反復臨床”的教學理念，同時，在教和學兩方面均存在優(yōu)勢。

3.1新教學模式遵循了臨床見習本質屬性如果說理論教學重在系統(tǒng)地學習知識、實習重在練習臨床動手能力，那么臨床見習則重在“見”，即在床邊觀摩學習臨床診療過程，為抽象理論學習積累更多的感性認識［4］?；诓^(qū)輪轉的多病種全病程臨床見習教學模式遵循了臨床見習教學規(guī)律，回歸臨床見習教學重在“見”的本質屬性，將見習教學由過去每天下午調整到每天上午，在外科主要病區(qū)與臨床查房同時進行。臨床見習內容不再與理論課教學同步，見習教學內容以器官系統(tǒng)為中心，以病區(qū)為單元，每周輪轉1次。實施3～5人的微小組分組的“床邊查房”式、多病種、全病程見習示教。新教學模式的特色在于：（1）解決了臨床見習長期存在的見習教學安排呆板、病例資源不能有效利用和學生接觸患者困難、學生興趣不大、教學質量不高等問題［1-2，4］；（2）探索了見習教學與臨床醫(yī)療緊密結合的新模式，可優(yōu)化師資、時間、病種等教學資源的合理配置，實現(xiàn)臨床與教學工作的有機結合；（3）培養(yǎng)學生自主學習能力，學生通過臨床教學查房，每天可接觸許多新患者、新病種，產生許多新問題，激發(fā)新興趣，學習新知識。

3.2新教學模式規(guī)范帶教過程，提高帶教藝術深化臨床見習教學改革、確立以學生為主體的教學思想、彰顯學生個性、培養(yǎng)學生崗位勝任力、促進學生全面發(fā)展是教學改革的方向之一［5］。新教學模式實施“以問題為中心”的教育方式［6］。要求學生在見習過程中通過參與臨床查房、查閱病案資料、詢問病史、自學教材、撰寫見習報告等方式進行學習。注重培養(yǎng)學生臨床思維能力。在見習帶教中通過引導學生參與每天的臨床查房，學生可全面跟蹤每種疾病的診治過程，縱向擴展到了對疾病認識的歷史過程，橫向擴展到了不同疾病診治原則和方法的比較，促使學生更多地從宏觀和方法論層面思考臨床問題。由表1可見，研究組學生理論知識和臨床實踐技能操作考試成績均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），說明新教學模式能有效提高學生診療能力，鞏固教學效果。

3.3新教學模式注重培養(yǎng)學生人文素養(yǎng)和溝通交流能力新教學模式不必刻意準備病例，在日常工作中見習即可見到高質量的臨床案例，激發(fā)學生的學習興趣，加深學生對理論知識的理解。鮮活的案例具有多樣性、代表性、全面性，能培養(yǎng)學生的臨床思維能力、診療能力和溝通交流能力［7］。在見習教學過程中學生不僅具備了臨床診療能力，更能通過教師的言傳身教學會尊重患者，與患者溝通，牢記采集病史的程序。學生通過觀摩臨床查房，學習與患者、與教師溝通交流，動態(tài)了解病情，追蹤療效，提供關愛。這些在傳統(tǒng)臨床見習中是無法實現(xiàn)的。

3.4新教學模式有利于教學相長新教學模式的實施規(guī)范了教師的執(zhí)業(yè)行為，要求教師做到在病床邊教，學生在病床邊學。就要求教師具備更高的教學素質包括專業(yè)知識、語言能力、溝通能力、觀察能力等。教師需引導學生發(fā)現(xiàn)問題、分析問題，是促進學生進行問題交流的組織者和引導者［8］。教師在討論前必須進行充分準備，預見可能發(fā)生的各類問題，設置一些“門檻”引導學生進行問題探究。從而避免將討論變?yōu)橹v座，尊重學生的自主思考和個人觀點，建立和諧的師生關系，提升臨床教師作為“教師”的角色水平。真正做到教的同時提升自己，達到教學相長的目的。

綜上所述，基于病區(qū)輪轉的多病種全病程臨床見習教學模式遵循了臨床見習的教學規(guī)律；規(guī)范了帶教過程，提高了帶教藝術，有利于學生臨床思維能力和溝通交流能力的培養(yǎng)，且有利于教學相長。是一種有效的見習教學改革模式。

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1009-5519（2016）17-2764-03

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2016-06-23）