唐霞 劉靖 尹泓

椎管內(nèi)麻醉后并發(fā)丑角綜合征一例報告

唐霞 劉靖 尹泓

目的探討丑角綜合征的臨床表現(xiàn)及椎管內(nèi)麻醉誘發(fā)丑角綜合征的機(jī)制。方法對1例椎管內(nèi)麻醉后出現(xiàn)丑角綜合征病例的臨床資料結(jié)合文獻(xiàn)進(jìn)行分析。結(jié)果該患者具有典型的丑角綜合征特征，表現(xiàn)為突然出現(xiàn)的一側(cè)面部異常出汗、潮紅，無瞳孔異常表現(xiàn)。結(jié)論文獻(xiàn)報道丑角綜合征是支配對側(cè)的面部和(或)上肢血管的交感經(jīng)傳導(dǎo)阻斷作用的結(jié)果。對于椎管內(nèi)麻醉誘發(fā)的丑角綜合征，在臨床上應(yīng)排除嚴(yán)重隱匿性疾病的發(fā)生，嚴(yán)密觀察生命體征，在保證患者無不適和血流動力學(xué)穩(wěn)定的前提下，根據(jù)患者的臨床癥狀和表現(xiàn)，可以安全選擇繼續(xù)行硬膜外麻醉或中止麻醉。

椎管內(nèi)麻醉;丑角綜合征

【Author's address】Gong'an People's Hospital，Gong'an 434300，China

成人丑角綜合征最早由Lance等在1988年報道，其特點(diǎn)是突然發(fā)生的一側(cè)面部或上肢的異常出汗和潮紅。是面部植物神經(jīng)功能障礙的一種表現(xiàn)，與副交感神經(jīng)動眼神經(jīng)損傷和交感節(jié)前節(jié)后泌汗纖維缺陷有關(guān)，如脊髓空洞、星狀神經(jīng)節(jié)病變、頸動脈夾層、腦部腔隙性梗塞、縱膈神經(jīng)鞘瘤、多發(fā)性硬化癥及手術(shù)或外傷后損傷神經(jīng)等［1］。頸內(nèi)靜脈穿刺置管和椎管內(nèi)麻醉也可誘發(fā)丑角綜合征［2－3］?，F(xiàn)將我科1例硬膜外麻醉后出現(xiàn)丑角綜合征的病例報道如下。

1 臨床資料

患者，女，44歲，身高165 cm，體重65 kg。因“子宮肌瘤”在連續(xù)硬膜外麻醉下行“子宮次全切除術(shù)”。術(shù)前訪視情況:神志清楚，精神可，貧血貌。訴偶有頭暈，無心慌不適感，勞累后有腰痛感，否認(rèn)其他疾病及手術(shù)史。實(shí)驗(yàn)室檢查示:HGB 86 g/L，HCT 0．284 L/L，MCV 68．4 fL，MCH 20．7 pg，RDW 19．0%，TBIC 23．2 ummol/L，IBIL 17．6。入室后測BP 140/90 mmHg，HR 80 bpm，右側(cè)臥位，在T12～L1點(diǎn)穿刺順利，向下置管，硬膜外腔留管4 cm，回吸無血無液，注入試驗(yàn)量2%利多卡因5 mL，15 min后測平面達(dá)T8。繼以0．375%羅哌卡因+1%利多卡因10 mL分次注入維持麻醉。手術(shù)處理子宮雙側(cè)韌帶時以枸櫞酸芬太尼0．05 mg靜脈注入預(yù)處理以減輕其不適感。手術(shù)進(jìn)行30 min時，患者訴身熱，測BP 120/80 mmHg，HR 80 bpm，觀患者頭面部，發(fā)現(xiàn)以正中線為界，右側(cè)面部大汗淋漓，皮膚潮紅，左側(cè)面部有汗不紅。前胸右側(cè)大汗淋漓，汗珠大，左側(cè)汗珠細(xì)小。觀察雙側(cè)瞳孔無異常。再次詢其既往史，訴怕冷，頸椎骨質(zhì)增生(無影像學(xué)檢查資料)，但無單側(cè)面部潮紅和異常出汗癥狀。密切觀察，見生命體征平穩(wěn)，無血流動力學(xué)變化，未行任何處理，約30 min后癥狀消失。再次硬膜外追加局麻藥未出現(xiàn)類似癥狀。術(shù)后訪視未訴不適感。

2 討論

2002年P(guān)atrick曾報道1例成人全麻后行右頸內(nèi)穿刺置管后出現(xiàn)丑角綜合征病例，患者有糖尿病、高血壓及抑郁癥，困難插管，丑角綜合征的發(fā)生被考慮是糖尿病和高血壓對血管神經(jīng)的損害，及困難插管與右頸內(nèi)靜脈穿刺置管共同作用的結(jié)果［2］。

2015年James報道過2例行胸椎硬膜外鎮(zhèn)痛后出現(xiàn)丑角綜合征的病例，他認(rèn)為丑角綜合征是支配對側(cè)面部和上肢血管的交感神經(jīng)傳導(dǎo)阻斷作用的結(jié)果［3］。

頭頸部的交感神經(jīng)傳導(dǎo)通路包括三級神經(jīng)元，即中樞、節(jié)前和節(jié)后神經(jīng)元。位于下丘腦后部的中樞神經(jīng)元(瞳孔散大中樞)發(fā)出交感神經(jīng)纖維，經(jīng)腦橋和腦干的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、沿脊髓下行至位于C8～T3脊髓灰質(zhì)側(cè)角的節(jié)前神元(睫狀體脊髓中樞)，由此發(fā)出節(jié)前纖維隨相應(yīng)脊神經(jīng)前根出椎間孔后，經(jīng)白交通支進(jìn)入椎旁的星狀神經(jīng)節(jié)(不換元)。也有人認(rèn)為動眼神經(jīng)的節(jié)前纖維在第一胸椎脊髓根部發(fā)出，并且也包含從下頸椎到第一胸椎的星狀神經(jīng)節(jié)纖維。穿過星狀神經(jīng)節(jié)后的節(jié)前纖維在頸交感干內(nèi)上行至頸上神經(jīng)節(jié)換元。由節(jié)后神經(jīng)元發(fā)出節(jié)后纖維沿頸動靜脈表面走行，進(jìn)入頭面部和頸部的靶器官如瞳孔開大肌、提上瞼肌的米勒氏肌、頭頸部汗腺及血管平滑肌等。支配臉頰和額部的泌汗纖維和血管舒縮纖維在頸總動脈分叉處分開，支配額前內(nèi)側(cè)和一側(cè)鼻子的泌汗纖維和血管舒縮纖維與眼交感神經(jīng)纖維，與頸內(nèi)動脈伴行，支配瞳孔開大肌。支配面部其他部分的神經(jīng)纖維在三叉神經(jīng)參與前與頸外動脈一起走行，分布到面部其他皮膚。上肢接受來自星狀神經(jīng)節(jié)的節(jié)后纖維。當(dāng)病變靠近星狀神經(jīng)節(jié)時會影響到支配手臂、頸部和上肢及軀干上部的泌汗纖維和血管舒縮纖維;而當(dāng)病變在星狀神經(jīng)節(jié)遠(yuǎn)端時，僅只有面部受影響［4］。

椎管內(nèi)阻滯并發(fā)癥主要分為與不良或過度生理反應(yīng)有關(guān)的并發(fā)癥，如尿潴留、高位阻滯、全脊麻、心搏停止、脊髓前動脈綜合征、霍納綜合征等;與穿刺針或?qū)Ч苤萌胂嚓P(guān)的并發(fā)癥，如創(chuàng)傷(包括背痛、脊膜穿破、硬脊膜穿破后頭痛、復(fù)視、耳鳴)，神經(jīng)損傷(包括神經(jīng)根損傷、脊髓損傷、馬尾綜合征)，出血，錯位(包括麻醉無效或不足、硬脊膜下阻滯、意外血管內(nèi)注射)，導(dǎo)管折斷或遺留，蛛網(wǎng)膜炎，感染(包括腦脊膜炎、硬脊膜外膿腫);與藥物毒性相關(guān)的并發(fā)癥，如全身性局麻醉藥毒性，一過性神經(jīng)學(xué)癥狀，馬尾綜合征［5］。

成人霍納征表現(xiàn)為眼瞼下垂、瞳孔縮小、面部無汗三聯(lián)征，曾有因右頸內(nèi)穿刺置管、臂從神經(jīng)阻滯、椎管內(nèi)麻醉后出現(xiàn)霍納征的報道［6－8］。成人丑角綜合征與同側(cè)瞳孔異常的發(fā)生率具有64%的相關(guān)，霍納綜合征表現(xiàn)一致［3］。

一項專門針對產(chǎn)科椎管內(nèi)麻醉后出現(xiàn)短暫霍納征的情況進(jìn)行的調(diào)查研究分析，發(fā)現(xiàn)其發(fā)病率達(dá)0.4%～2.5%。研究其發(fā)生原因，行頸部及椎管內(nèi)MRI檢查，發(fā)現(xiàn)有部分患者的硬膜外導(dǎo)管置入了硬膜下腔;1例患者發(fā)現(xiàn)有頸動脈夾層。高比重局麻醉藥應(yīng)用及等相關(guān)因素也被考慮為椎管內(nèi)麻醉誘發(fā)短暫霍納征的原因［9］。

臨床上對丑角綜合征報道較少，可能因其與霍納綜合征無法完全區(qū)分有關(guān)。Nida Tascilar等對5名報道為丑角綜合征的成年患者進(jìn)行了一系列的測試，包括泌汗測試、藥理研究、電生理研究、心率變異性分析。最后進(jìn)行腦部及頸胸椎MRI檢查。雖然最后發(fā)現(xiàn)了患者均有不同部位的病變，如腦膜瘤、腔隙性梗塞、脊髓空洞、甲狀腺動脈異常走行等，但還是無法確認(rèn)其病因，僅能考慮與交感神經(jīng)的失敏化有關(guān)。從交感神經(jīng)興奮性的改變到交感神經(jīng)節(jié)前纖維的損傷，頸上神經(jīng)節(jié)或交感神經(jīng)節(jié)后纖維頸外動脈叢處未知的創(chuàng)傷，都是自主神經(jīng)功能異常的原因［1］。

本例患者為低位硬膜外麻醉，尾側(cè)置管，測麻醉平面T8以下，交感神經(jīng)的反應(yīng)往往會差不多高于感覺平面2～6個脊柱節(jié)段，判斷交感阻滯平面有可能已達(dá)T2～T3，有致去交感失敏化狀態(tài)可能。經(jīng)密切監(jiān)測生命體征，再次椎管內(nèi)注射后，無類似癥狀的再次出現(xiàn)。雖然如此，但仍不能排除硬膜下腔阻滯可能。限于當(dāng)時條件，患者未行頭部及脊柱MRI檢查，無法排除頸椎病變致神經(jīng)系統(tǒng)及其伴行血管走行異?？赡堋?/p>

臨床上椎管內(nèi)麻醉后無論出現(xiàn)霍納征還是丑角綜合征，都較短暫，在臨床上應(yīng)嚴(yán)密觀察生命體征，在保證患者無不適和血流動力學(xué)穩(wěn)定的前提下，根據(jù)患者的臨床癥狀和表現(xiàn)，可以安全選擇繼續(xù)行硬膜外麻醉或中止麻醉［3，9］。我們應(yīng)牢記，有許多的病例可以因?yàn)榘Y狀的不典型而被忽略，必要時須要求患者行頭顱和脊髓的影像學(xué)檢查，以排除隱匿疾病被誘發(fā)的可能。希望在未來會對椎管內(nèi)麻醉與面部自主神經(jīng)功能障礙的病因?qū)W進(jìn)行進(jìn)一步的研究，以闡明其機(jī)理，防止其發(fā)生。

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Epidural Anesthesia－induced Harlequin Syndrome:a Case Report

TANG Xia，LIU Jing，YIN Hong

Objective To investigate the clinical manifestations of Harlequin syndrome and its inducing mechanism following epidural anesthesia．MethodsThe clinical data of one case of Harlequin syndrome following epidural anesthesia and the related literature were retrospectively reviewed．ResultsThe patient presented the typical symptoms of Harlequin syndrome including sudden onset of hemifacial sweating，flushing and no pupil abnormalities．ConclusionIn literature review，Harlequin syndrome results from contralateral blockade of the sympathetic innervations to the vasculature of the face and/or upper extremity．In the treatment of Harlequin syndrome following epidural anesthesia，whether to continue epidural anesthesia is up to clinical exclusion of latent diseases，close observation of vital signs，guarantee of no discomfort complaints from patients and hemodynamical stability based on the clinical manifestations．

Epidural Anesthesia;Harlequin Syndrome

R614．4+2 < class="emphasis_bold">文獻(xiàn)標(biāo)識碼:A

A

10．3969/j．issn．1671－332X．2016．09．017

唐 霞 劉 靖:公安縣人民醫(yī)院 湖北公安 434300

尹 泓:荊州市第一人民醫(yī)院 湖北荊州 434099