李志勇 龔 軍 曾慶武 劉 俊

漏斗胸Nuss手術(shù)矯治新技術(shù)臨床研究

李志勇 龔 軍 曾慶武 劉 俊

目的分析漏斗胸Nuss手術(shù)矯治新技術(shù)，即非胸腔鏡輔助改良Nuss術(shù)對于漏斗胸的治療效果。方法回顧性分析我院2010－2015年收治的30例先天性漏斗胸患者的臨床資料，30例患者均采用非胸腔鏡輔助改良Nuss術(shù)治療，對30例患者的手術(shù)效果進行分析。結(jié)果30例患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時間平均(35.2±8.6)min，術(shù)中出血量平均(10.2±2.5)mL，平均住院時間為(6.0±1.2)d。手術(shù)優(yōu)良率為96.7%。有2例患者出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，經(jīng)對癥處理后均好轉(zhuǎn)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為6.7%，30例患者均順利出院。術(shù)前30例患者的Haller指數(shù)平均(5.0±1.2)，術(shù)后6個月30例患者的Haller指數(shù)平均(2.0±0.8)，術(shù)前與術(shù)后的Haller指數(shù)相比差異線顯著，具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。結(jié)論非胸腔鏡輔助改良Nuss術(shù)治療先天性漏斗胸操作簡單，矯形效果好，并發(fā)癥少，可在臨床進行推廣。

漏斗胸;Nuss手術(shù);改良;Haller指數(shù)

漏斗胸在小兒先天性胸壁畸形中比較常見，主要表現(xiàn)為胸骨體及其兩側(cè)相應(yīng)的3～6肋軟骨內(nèi)陷，形似漏斗而得名。嚴重漏斗胸畸形可對患者的胸肺造成擠壓，影響患者的呼吸及心臟功能，幼兒時期常有反復(fù)呼吸道感染、咳嗽、發(fā)熱等情況，年齡增大后可出現(xiàn)活動后呼吸困難、脈搏加快、心前區(qū)疼痛，嚴重還可出現(xiàn)心律失常等情況［1］，對患者造成的影響比較嚴重。Nuss術(shù)是一種微創(chuàng)治療漏斗胸的矯治手段，隨著醫(yī)學技術(shù)的不斷發(fā)展，Nuss術(shù)不斷得到改良，本次筆者主要研究非胸腔鏡輔助改良Nuss術(shù)對于漏斗胸矯治效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

選擇我院2010－2015年收治的30例先天性漏斗胸患者，年齡3～18歲，平均年齡(12.0±2.5) 歲;男24例，女6例;30例患者中對稱型斗形15例，不均衡型漏斗形8例，偏心型漏斗胸7例;其中合并有不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯患者6例，肺功能呈輕、中度限制性通氣功能障礙15例患者，肺功能呈重度限制性通氣功能障礙2例，肺動脈狹窄并輕度關(guān)閉不全2例，二尖瓣脫垂并輕度關(guān)閉不全2例，三尖瓣輕度關(guān)閉不全2例，脊椎側(cè)彎1例。

1．2 手術(shù)前評估

30例患者術(shù)前均行X線、心電圖、心臟彩超、肺功能、胸部CT等檢查。CT Haller指數(shù)為3．6～8．2，平均(5．0±1．2)，30例患者術(shù)前均有反復(fù)呼吸道感染、胸悶、氣促、心悸等癥狀

1．3 手術(shù)指征

①Haller指數(shù)大于3．2。②有明顯的癥狀或者心肺功能障礙。③畸形有進展。④不接受外觀畸形要求手術(shù)。符合以上2個及2個以上標準即可進行手術(shù)。

1．4 方法

1．4．1 術(shù)前準備 術(shù)前對患者的胸廓橫徑及漏斗指數(shù)進行測量，評估凹陷程度，并使用軟尺在胸廓表面測，量經(jīng)漏斗凹陷最低點水平兩側(cè)的腋中線之間的距離，減去2 cm左右作為備選矯形鋼板的長度，并將矯形鋼板塑性彎曲至合適形狀，以備手術(shù)使用。1．4．2 手術(shù)方法 選擇氣管插管復(fù)合麻醉，采取平臥位，將患者凹陷最低點和最低點同一平面的兩組漏斗脊最高點分別進行標記，在漏斗凹陷最低點水平的雙側(cè)腋前線至腋中線處做兩個約2．5 cm切口，并從切口處游離肌肉下間隙，沿肋骨表面向正中方面做隧道至漏斗凹陷邊緣，從右側(cè)切口置入引導(dǎo)器，穿過胸壁隧道，經(jīng)此間隙從凹陷邊緣肋間穿入胸腔，緩慢通過胸骨凹陷最低點和縱隔，從左側(cè)凹陷邊緣標記點穿出，在穿出過程中避免與心臟和心包緊密接觸對其造成損傷。將提前準備好的胸廓弧度的矯形鋼板用棉線連結(jié)到導(dǎo)引器，將鋼板凹面向上，沿導(dǎo)引器隧道帶入胸骨，翻轉(zhuǎn)矯形鋼板使其弓背向上，并調(diào)整至預(yù)期形狀，使用固定片在右端固定矯形鋼板，并使用滌綸線將固定片和矯形鋼板固定在肋骨骨膜和胸壁組織上，左側(cè)不予固定，在右胸腔放置閉式引流管，逐層縫合皮膚和皮下組織，手術(shù)結(jié)束。

1．5 術(shù)后處理

術(shù)后予抗生素、鎮(zhèn)痛等對癥支持治療，第一天即可下床，進行左立、緩慢走動等輕緩動作，注意要隨時保持胸背部伸直，術(shù)后1周可出院，術(shù)后1月來院復(fù)查，術(shù)后5個月內(nèi)盡量避免劇烈活動以防矯形鋼板移位，5個月后可正常活動，術(shù)后2～3年內(nèi)來院取出鋼板。

1．6 觀察指標

觀察患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、手術(shù)優(yōu)良率及并發(fā)癥情況。對比患者手術(shù)前后的Haller指數(shù)。

1．7 判定指標

根據(jù)Nuss手術(shù)判定標準:①:術(shù)后X線結(jié)果示胸骨無凹陷;②胸廓外觀無凹陷，對稱性良好;③胸廓飽滿、伸展性和彈性好;④患者及患者家屬對手術(shù)效果滿意。以上4條全部符合者為優(yōu)，符合其中3項者為良，符合其中2項者為中，符合2項以下者為差。手術(shù)優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。

1．8 統(tǒng)計學方法

使用SPSS 18．0軟件對所得數(shù)據(jù)進行分析與處理，計數(shù)資料以%表示，采用2檢驗，計量數(shù)據(jù)資料用±s表示，采用t檢驗，P＜0．05為差異有顯著性，具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

30例患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時間平均(35.2±8．6)min，術(shù)中出血量平均(10．2±2．5) mL，平均住院時間為(6．0±1．2)d。有20例患者的手術(shù)效果為優(yōu)，9例患者的手術(shù)效果為良，1例患者的手術(shù)效果為中，無手術(shù)效果差患者，手術(shù)優(yōu)良率為96.7%。術(shù)后有1例患者出現(xiàn)術(shù)后切口感染，予以抗感染等對癥處理后好轉(zhuǎn)，1例患者出現(xiàn)少量胸腔積血，經(jīng)過穿刺抽吸后好轉(zhuǎn)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為6．7%，30例患者均順利出院。術(shù)前30例患者的Haller指數(shù)平均(5．0±1．2)，術(shù)后6個月30例患者的Haller指數(shù)平均(2．0±0．8)，術(shù)前與術(shù)后的Haller指數(shù)相比差異線顯著，具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

3 討論

漏斗胸的發(fā)病原因尚未完全明確，有的學者認為是由于肋骨的生長發(fā)育不協(xié)調(diào)，造成胸骨的下部較上部大，對胸骨形成向后的擠壓力而形成漏斗胸，也有學者認為是因為膈肌纖維前面附著于胸骨體下端和劍突，使膈中心腱過短，將胸骨和劍突向后牽拉所致［2］。

對于漏斗胸的治療，手術(shù)是目前唯一有效的方法。傳統(tǒng)的胸骨翻轉(zhuǎn)術(shù)為開放性手術(shù)對患者造成的創(chuàng)傷比較大，1998年美國維吉尼亞州 Children’s Hospital of King’s Daughter的Dr·Donald Nuss［3］首次應(yīng)用微創(chuàng)漏斗胸矯形術(shù)(Nuss術(shù))，克服了傳統(tǒng)開放性手術(shù)創(chuàng)傷大、出血多、術(shù)后恢復(fù)慢的缺點。Nuss術(shù)主要是在腹腔鏡的輔助下，進行封閉式的胸廓矯形，手術(shù)的創(chuàng)傷小，術(shù)后患者的恢復(fù)快。但是Nuss術(shù)后容易出現(xiàn)氣胸、胸部及傷口感染、心包損傷、心臟損傷、鋼板移位、排異反應(yīng)等情況［4］。隨著近年來醫(yī)學技術(shù)的不斷發(fā)展，Nuss手術(shù)也在臨床中不斷的得到改良，臨床開始使用非胸腔鏡輔助改良Nuss術(shù)矯正漏斗胸。非胸腔鏡輔助改良Nuss術(shù)在手術(shù)過程中由于不需要使用胸腔鏡，不需要建立人工氣胸，因此避免了術(shù)后發(fā)生氣胸的情況［5－6］，在手術(shù)操作過程中，若發(fā)現(xiàn)鋼板位置不合適，更換肋間變得更加方便，不會增加胸膜腔的額外損傷。

有些學者認為胸腔鏡輔助Nuss術(shù)能夠更直觀、更清楚地觀察到胸腔內(nèi)情況，可以減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，而同行學者劉文亮等［7］則通過對比研究得出，非胸腔鏡改良Nuss術(shù)并沒有使手術(shù)的并發(fā)癥增加，且胸腔鏡的使用增加了額外的創(chuàng)傷，且延長了手術(shù)時間。

綜上所述，非胸腔鏡輔助改良Nuss術(shù)治療先天性漏斗胸操作簡單，矯形效果好，并發(fā)癥少，可在臨床進行推廣。

［1］ 張建新，羅 平，包 錚．非胸腔鏡輔助改良Nuss手術(shù)矯治漏斗胸的臨床分析［J］中國臨床研究，2015，28(1):64－66．

［2］ 姚元波．胸腔鏡輔助漏斗胸矯形術(shù)治療先天性漏斗胸臨床療效評價［J］．中國農(nóng)村衛(wèi)生，2015，26(8):34．

［3］ NUSS D，KELLY R E J R，CROITORU D P，et al．A 10－year review of a minimally invasive technique for the correction of pectus excavatum［J］．J Psdiater Surg，1998，33(4):545－552．

［4］ 劉文亮，孔德淼，喻風雷．胸腔鏡與非胸腔鏡輔助改良Nuss手術(shù)矯治漏斗胸的臨床比較［J］．中南大學學報(醫(yī)學版)，2013，38(8):848－852．

［5］ 溫苑明，謝燕丹，張忠岑．小兒胸腔鏡的手術(shù)護理體會［J］．現(xiàn)代醫(yī)院，2015，15(4):104－105．

［6］ 劉秋華．胸腔鏡手術(shù)治療自發(fā)性氣胸86例［J］．現(xiàn)代醫(yī)院，2012，12(2):41－43．

［7］ 劉文亮，喻風雷，尹邦良．非胸腔鏡輔助改良Nuss手術(shù)矯治漏斗胸［J］．重慶醫(yī)科大學學報，2011，36(8):994－996．

R655

A

10．3969/j．issn．1671－332X．2016．09．011

新余市科學技術(shù)局(編號:20143090863)

李志勇 龔 軍 曾慶武 劉 俊:新余市人民醫(yī)院 江西新余338000