陸勝蓮

剖宮產(chǎn)率及指征變化的分析

陸勝蓮

目的 分析長(zhǎng)海醫(yī)院近年來剖宮產(chǎn)率及剖宮產(chǎn)指征的變化及相關(guān)因素，以便更好的掌握剖宮產(chǎn)指征，控制剖宮產(chǎn)率。方法 回顧性分析長(zhǎng)海醫(yī)院2002～2004年的剖宮產(chǎn)病例1697例、2012～2014年的剖宮產(chǎn)病例2839例，探討分析近10年剖宮產(chǎn)率的變化及剖宮產(chǎn)指征的變化情況。結(jié)果 剖宮產(chǎn)率由升高趨勢(shì)逐漸被控制并逐年下降，胎窘始終位于剖宮產(chǎn)指征首位，瘢痕子宮導(dǎo)致的再次剖宮產(chǎn)有所增加。剖宮產(chǎn)指征結(jié)果。結(jié)論 通過加強(qiáng)孕期宣教、正確認(rèn)識(shí)剖宮產(chǎn)適應(yīng)證、宣傳陰道分娩可以明顯降低剖宮產(chǎn)率。

剖宮產(chǎn)率 剖宮產(chǎn)指正 瘢痕子宮 社會(huì)因素

隨著社會(huì)觀念的變化，越來越多的孕婦選擇剖宮產(chǎn)。然而濫用剖宮產(chǎn)，不僅不能降低圍產(chǎn)期母嬰的發(fā)病率及病死率，相反可能對(duì)孕婦和嬰兒造成不良影響。近年來我國剖宮產(chǎn)率持續(xù)居高不下，2010年我國剖宮產(chǎn)率達(dá)46.2%，位居世界首位，上海市則達(dá)50.6%［1］。本院在2002～2004年間剖宮產(chǎn)率最高達(dá)70.56%。如何降低剖宮產(chǎn)率是中國產(chǎn)科醫(yī)生一直探索的問題。近年來，本院在嚴(yán)格把控剖宮產(chǎn)指征的同時(shí)，提高陰道分娩質(zhì)量，剖宮產(chǎn)率有逐年下降趨勢(shì)。本文就本院產(chǎn)科2002～2004、2012～2014年間剖宮產(chǎn)率及剖宮產(chǎn)指征的變化趨勢(shì)作對(duì)比，并對(duì)其原因進(jìn)行簡(jiǎn)單分析，為探索降低剖宮產(chǎn)率的措施提供理論依據(jù)。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2002年1月至2004年12月、2012年1月至2014年1月至本院平產(chǎn)總數(shù)、剖宮產(chǎn)總數(shù)及剖宮產(chǎn)率見表1、2。參照曹澤毅主編的《中華婦產(chǎn)科學(xué)》，剖宮產(chǎn)指征標(biāo)準(zhǔn)包括以下幾類：（1）母親因素：產(chǎn)婦患有妊娠并發(fā)癥及妊娠合并癥，如妊娠心臟病、妊娠高血壓、瘢痕子宮、過期妊娠等。（2）胎兒因素：胎兒窘迫、胎盤異常、羊水過少、巨大兒等。（3）頭盆因素：頭盆不稱、骨盆狹窄、胎位異常、引產(chǎn)失敗、產(chǎn)程停滯等。（4）社會(huì)因素：珍貴兒、產(chǎn)婦具有不良孕產(chǎn)史及無任何醫(yī)學(xué)指征孕婦及家屬自我要求的剖宮產(chǎn)。（5）其他因素［2］。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.男：五虎上將關(guān)云長(zhǎng)，一心麻保漢劉王（一心來保漢劉王），同鳥桃園三結(jié)義（同在桃園三結(jié)義），押培笨堯困麥城（你別棄我困麥城）。

2 結(jié)果

2.1 剖宮產(chǎn)率變化 見表1。

表1 不同年份剖宮產(chǎn)率（n）

上面的分析得知，SNHB物流中心存在一個(gè)人員配置不齊全，責(zé)任分工不明確的問題。針對(duì)這兩個(gè)問題我們選擇下面的兩個(gè)方案。第一個(gè)方案，進(jìn)行人員招聘，將足夠的分撥自有員工招入，提高待遇，留住人才，使分撥的作業(yè)正常進(jìn)行；第二個(gè)方案，制定明確的規(guī)章責(zé)任制度，保證責(zé)任落實(shí)個(gè)人，無法逃避責(zé)任。每個(gè)小組每個(gè)員工背負(fù)考核指標(biāo)，進(jìn)行績(jī)效考核，提高人員的整體素質(zhì)。

表2 不同年份剖宮產(chǎn)指征（n）

2.3 不同年份剖宮產(chǎn)率指征變化趨勢(shì) 胎兒窘迫始終位于剖宮產(chǎn)指征首位，頭盆不稱近2年由第二位下降至第四位，瘢痕子宮在近幾年來逐漸上升至第三位指征，羊水過少由原先排第四的因素升至2014的第二位。見圖1。

2.2 剖宮產(chǎn)指征變化 見表2。

圖1 不同年份剖宮產(chǎn)率指征變化趨勢(shì)

3 討論

2002～2004年間本院的剖宮產(chǎn)率維持在較高水平（61.18%～70.56%），通過加強(qiáng)孕期宣教、正確認(rèn)識(shí)剖宮產(chǎn)適應(yīng)證、宣傳陰道分娩的優(yōu)勢(shì)等，近3年我院剖宮產(chǎn)率有所下降，2013年最低下降至52.43%，但仍高于2010年上海市50.60%的水平。2000年起，本院自然分娩率逐漸下降，剖宮產(chǎn)率逐年上升，近5年來，通過一系列宣教及對(duì)剖宮產(chǎn)指征的嚴(yán)格掌控，剖宮產(chǎn)率有下降趨勢(shì)，但總體剖宮產(chǎn)率仍處于一個(gè)較高的水平。近10年來本院產(chǎn)科剖宮產(chǎn)率仍持續(xù)于較高水平，這是國內(nèi)產(chǎn)科現(xiàn)狀的一個(gè)普遍現(xiàn)象，但是由于本院綜合性醫(yī)院的特殊性，有自身居高不下的原因［3］。

式中：M為節(jié)煤量，噸/年；Qw為地?zé)崴_采一年所獲得的熱量，取9.17×1010 kJ。代入相關(guān)數(shù)據(jù)可得：M=3.13×103噸/年。

剖宮產(chǎn)率較高的原因分析如下：（1）孕婦對(duì)于手術(shù)終止妊娠的認(rèn)可度越來越高。隨著手術(shù)技術(shù)的日益進(jìn)步，手術(shù)時(shí)間縮短，縫合技術(shù)中新產(chǎn)品的運(yùn)用，使腹部切口更加美觀，住院時(shí)間縮短，鎮(zhèn)痛泵等鎮(zhèn)痛措施的使用，孕婦對(duì)于手術(shù)的恐懼感明顯減輕。同時(shí)由于婚育年齡推遲，高領(lǐng)產(chǎn)婦明顯增多，部分高齡產(chǎn)婦主動(dòng)要求剖宮產(chǎn)，臨床通過輔助生殖技術(shù)而妊娠者比例明顯升高。針對(duì)上述原因，應(yīng)從多個(gè)方面入手，加強(qiáng)醫(yī)患之間的溝通與聯(lián)系，宣傳剖宮產(chǎn)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后可能產(chǎn)生的危害，盡可能減少單純社會(huì)因素所致的剖宮產(chǎn)術(shù)。（2）胎兒窘迫多年來位居剖宮產(chǎn)手術(shù)首位。胎兒窘迫是指胎兒在宮內(nèi)缺氧和酸中毒，危及健康和生命。近年來，胎兒電子監(jiān)護(hù)廣泛應(yīng)用于臨床，本院胎心監(jiān)護(hù)常規(guī)檢測(cè)2次/d，如有妊娠合并癥還需加強(qiáng)胎心監(jiān)護(hù)力度，在盡早發(fā)現(xiàn)問題的同時(shí)，假陽性率也有所增加，有時(shí)根據(jù)胎心監(jiān)護(hù)結(jié)果診斷胎兒窘迫，甚至放寬診斷標(biāo)準(zhǔn)，將胎心基線平、增速不明顯、胎心位于臨界值、早期減速等一概而論為胎兒窘迫，并以此為單一剖宮產(chǎn)指征。近年來，為降低剖宮產(chǎn)率客觀診斷胎兒窘迫，結(jié)合孕周、胎動(dòng)、羊水性狀、胎心監(jiān)護(hù)、B超、胎盤功能測(cè)定、產(chǎn)程進(jìn)展等多項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行動(dòng)態(tài)、客觀分析［4-5］，在盡量做到不盲目增加手術(shù)的同時(shí)，也不耽誤診療，需要婦產(chǎn)科醫(yī)生具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和正確及時(shí)的判斷能力，同時(shí)還應(yīng)與孕婦及家屬建立良好的溝通［2］。（3）瘢痕子宮為指征的剖宮產(chǎn)率逐年增加。十年前瘢痕子宮為指征的剖宮產(chǎn)僅占2%～3%的比例，但近幾年瘢痕子宮所致剖宮產(chǎn)率快速上升，最高達(dá)11.88%。隨著二胎政策的放寬，早期高剖宮產(chǎn)率導(dǎo)致近幾年二胎生育時(shí)再次剖宮產(chǎn)的人數(shù)明顯增加。醫(yī)生及患者均對(duì)于引導(dǎo)試產(chǎn)存在顧慮，尤其是孕婦基本形成“一次剖宮產(chǎn)，永遠(yuǎn)剖宮產(chǎn)”的概念，入院后直接要求剖宮產(chǎn)，直接拒絕引導(dǎo)試產(chǎn)的可能性［2］。近年來通過調(diào)控后本院剖宮產(chǎn)率控制下降的過程中，瘢痕子宮所致剖宮產(chǎn)卻仍在穩(wěn)步上升。若得不到良好的控制和觀念上的改變，后期瘢痕子宮所致剖宮產(chǎn)將持續(xù)增加。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道：前次剖宮產(chǎn)為子宮下端橫切口者，其陰道試產(chǎn)成功率與正常孕婦近似。因此，對(duì)于瘢痕子宮再次妊娠孕婦分娩方式的選擇應(yīng)從產(chǎn)科醫(yī)生開始認(rèn)識(shí)和糾正，同時(shí)加強(qiáng)知識(shí)的宣傳和普及。試產(chǎn)前，需要與孕婦及家屬進(jìn)行充分的溝通，知情選擇共同承擔(dān)陰道試產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)，作為產(chǎn)科醫(yī)生，需在試產(chǎn)前及試產(chǎn)過程中充分評(píng)估，嚴(yán)密觀察。（4）醫(yī)務(wù)人員陰道助產(chǎn)能力下降。隨著剖宮產(chǎn)率的上升，相應(yīng)陰道分娩率，尤其是陰道難產(chǎn)助產(chǎn)率逐漸下降，陰道助產(chǎn)技術(shù)的下降是導(dǎo)致剖宮產(chǎn)率升高的另一個(gè)重要原因。目前有較多年輕產(chǎn)科醫(yī)生在成長(zhǎng)階段，缺乏產(chǎn)程觀察、難產(chǎn)早期識(shí)別、試產(chǎn)技巧以及產(chǎn)程中對(duì)產(chǎn)婦全面支持的能力，更缺乏產(chǎn)時(shí)應(yīng)急處理技能，而剖宮產(chǎn)技術(shù)明顯優(yōu)于陰道助產(chǎn)技術(shù)，故依賴剖宮產(chǎn)解決難題，如此將導(dǎo)致剖宮產(chǎn)率持續(xù)升高、陰道助產(chǎn)分娩越來越少。因此加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，尤其是剖宮產(chǎn)指征的掌握、產(chǎn)程觀察和處理、陰道助產(chǎn)等的培訓(xùn)，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，達(dá)到降低剖宮產(chǎn)率的目的。（5）本院綜合性醫(yī)院的特殊性導(dǎo)致剖宮產(chǎn)率較高。本院是一家大型三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院，其他科室如“心胸外科、風(fēng)濕免疫科”等，有基礎(chǔ)疾病合并妊娠的危重孕產(chǎn)婦比例明顯高于其他醫(yī)院，為確保孕婦及胎兒安全，相應(yīng)增加了部分剖宮產(chǎn)人數(shù)，每年均有較多心臟換瓣術(shù)后、合并有自身免疫系統(tǒng)疾病的本地孕婦及外地轉(zhuǎn)院至本院的孕婦安全分娩。這與本院為大型綜合性三甲醫(yī)院有密切聯(lián)系，相對(duì)有妊娠合并癥的孕婦、其它科室合并癥的孕婦、血型特殊、血液系統(tǒng)疾病的孕婦、其他醫(yī)院無足夠條件及設(shè)備，本院無法隨訪的孕婦收治比例較大。這也導(dǎo)致本院剖宮產(chǎn)率相應(yīng)升高。

［1］ 劉姝．剖宮產(chǎn)率上升的因素分析．社區(qū)醫(yī)學(xué)雜志,2014,12(14):82．

［2］ 金龍姝,姚雁,張曉華,等．上海市閔行區(qū)近5年剖宮產(chǎn)率及剖宮產(chǎn)指征分析．上海預(yù)防醫(yī)學(xué),2014,26(5):225-228,232．

［3］ 蔡圣蕓,惠寧,費(fèi)梅．10年間我院剖宮產(chǎn)率及指證變化．中國婦幼保健,2008,23(13):1847-1849．

［4］ 呂軍梅．近10年剖宮產(chǎn)率和剖宮產(chǎn)指證的變化．吉林醫(yī)學(xué),2014,35(10):2122-2123．

［5］ 仵曉楠．我院剖宮產(chǎn)率及剖宮產(chǎn)指證近年來變化分析．中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè),2014,2:142-143．

Objective To analyze the changes of cesarean section rate and indication and correlative factors of Changhai Hospital，in order to better grasp the indication of cesarean section，so as to control the rate of cesarean section. Method Retrospective study was performed on the clinic records cesarean section in our hospital from 2002 to 2004 and 2012 to 2014，to contrast the change between the two groups. Results Cesarean section rate and controlled by the rising trend was gradually declining，tire embarrassment in cesarean section indications f rst，scars caused by uterine cesarean section increased again. Conclusions Through strengthening the education of pregnancy，to correctly understand the indication of cesarean section. Vaginal delivery can signif cantly reduce the rate of cesarean section.

Cesarean section rate Indication for cesarean section Scar uterus Social factors

200433 第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院婦產(chǎn)科