湯陳夢甜 盧曄芬

結(jié)節(jié)性硬化的診斷

湯陳夢甜 盧曄芬

結(jié)節(jié)性硬化癥（tuberous sclerosis 簡稱TSC）是一種比較少見的常染色體顯性遺傳的神經(jīng)皮膚綜合征，常累及全身多個臟器（可以使腦、周圍神經(jīng)、皮膚、腎等多個器官受累），臨床主要的特征為面部皮脂腺瘤、癲癇發(fā)作及智能的減退。本文回顧性的進行分析麗水市中心醫(yī)院1例確診的TSC患者，并結(jié)合相關文獻，對該病的確診依據(jù)進行進一步復習。

1 臨床資料

1.1 一般資料 患者男性，17歲，足月順產(chǎn)，其祖父有癲癇病史（具體不詳），其母有面部多發(fā)皮脂腺瘤?；颊?1年前（2004年）反復出現(xiàn)不自主點頭，雙上肢屈曲樣動作。每次發(fā)作約1～15s，常連續(xù)發(fā)生數(shù)次。診治后規(guī)律服用卡馬西平，具體用量不詳。服藥后癥狀基本控制，于2009年醫(yī)囑下停藥。2個月余前患者睡眠時被室友發(fā)現(xiàn)呼之不應，四肢僵硬，牙關緊閉并伴有口角流血，全身出汗。持續(xù)2min左右癥狀緩解，意識轉(zhuǎn)清?；颊咦杂X平日有發(fā)呆愣神癥狀，平均發(fā)作1～2次/月。2016年1月15日至本院予查頭顱MR增強結(jié)果示：顱內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)灶、鈣化灶。查體：多處色素脫失斑，大小約1～2cm，面部皮質(zhì)腺瘤，雙側(cè)對稱分布。簡易智能精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）評分30分，蒙特利爾認知評估量表（MoCA）評分30分。入院后予奧卡西平片0.45g，3次/d，抗癲癇，各種發(fā)作類型均未再發(fā)。見圖1～6。

圖1 患者臉部對稱性分布面部皮脂腺瘤

圖2 患者腹部多處色素脫失斑

圖3 MRI示左側(cè)額頂葉、右側(cè)側(cè)腦室額角內(nèi)結(jié)節(jié)灶

圖4 CT示左側(cè)額頂葉、右側(cè)側(cè)腦室額角內(nèi)結(jié)節(jié)灶

圖6 患者母親面部特征性口鼻三角區(qū)對稱蝶形分布皮脂腺瘤

1.2 檢查方法 入院后完善相關檢查：腰椎穿刺術、肝膽脾胰雙腎輸尿管B超、頭顱CT、腦電圖、血生化等檢查。

2 結(jié)果

腦脊液壓力200mmH2O。腦脊液糖/蛋白/氯化物、抗隱球菌酸桿菌正常。腦脊液常規(guī)+細菌：潘氏試驗弱陽性。頭顱平掃CT：雙側(cè)側(cè)腦室旁多發(fā)鈣化灶，左側(cè)額頂葉、右側(cè)側(cè)腦室額角內(nèi)結(jié)節(jié)灶，考慮結(jié)節(jié)性硬化可能。胸部平掃CT：左肺下葉斜裂旁磨玻璃小結(jié)節(jié)，建議隨訪。肝膽脾胰雙腎輸尿管B超：右腎囊腫，建議穿刺硬化治療。心臟彩超正常。腦電圖：未見異常。三大常規(guī)、生化、抗核抗體、抗中性粒細胞抗體等基本正常。

3 討論

TSC為遺傳病，是由TSC1或者TSC2基因突變所引起的常染色體顯性遺傳疾?。?］。一般可累計全身的多個臟器，屬于神經(jīng)皮膚綜合癥的一種。TSC1及TSC2突變分別會引起結(jié)節(jié)蛋白和錯構(gòu)瘤蛋白功能的異常，以至影響其細胞分化調(diào)節(jié)的功能，進而導致外、中、內(nèi)三個胚層細胞生長、分化異常［2］。

根據(jù)所受累部位的不同有不同的表現(xiàn)。典型的表現(xiàn)為面部皮脂腺瘤、癲癇發(fā)作、智能的減退，即所謂的“三聯(lián)征”。依據(jù)國際標準TSC的確診目前需符合2個主要的特征，或者1個主要的特征加上2個次要的特征者即可確診；具備1個主要的特征，或者1個主要的特征加上1個次要的特征，或者 2個（或以上）次要的特征為疑似病例［3］。主要特征如下：面部血管纖維瘤或者前額斑塊；色素脫失斑（≥3）；非外傷性指（趾）甲或甲周纖維瘤；鯊革樣皮疹（結(jié)締組織痣）；皮質(zhì)結(jié)節(jié)；多發(fā)性視網(wǎng)膜錯構(gòu)瘤結(jié)節(jié)；單個或多發(fā)的心臟橫紋肌瘤；室管膜下結(jié)節(jié)；室管膜下巨細胞星形細胞瘤；腎血管平滑肌瘤；肺淋巴管性肌瘤病。次要特征為：多發(fā)性、隨機分布的牙釉質(zhì)凹陷；骨囊腫（放射學已證實）；錯構(gòu)瘤性直腸息肉（組織學已證實）；腦白質(zhì)放射狀移行束（放射學已證實）；視網(wǎng)膜色素缺失斑；多發(fā)性腎囊腫（組織學已證實）；Confetti皮損；牙齦纖維瘤；非腎性錯構(gòu)瘤（組織學證實）。根據(jù)本文提示該患者查體可見面部皮脂腺瘤，身體見多處色素減退斑，影像學檢查可見多發(fā)皮質(zhì)結(jié)節(jié)，腹部B超可見腎囊腫，具有3個主要特征及1個次要特征，符合TSC的診斷標準。

根據(jù)臨床相關研究報道，大部分的TSC患者普遍以難治性癲癇為主要臨床表現(xiàn)［4］。該患者存在多種發(fā)作類型，且隨年齡增長，發(fā)作類型有所變化。其祖父存在癲癇病史，具體情況不詳。皮膚的臨床表現(xiàn)存在不同，大多數(shù)是以鼻頰部的皮脂腺瘤為主要表現(xiàn)，此為該病的典型表現(xiàn)，其次為色素脫失斑、甲床下纖維瘤，存在≥3個皮膚色素脫失斑和甲床下纖維瘤是本病最具有特征的皮損。該患者存在多處色素脫失斑、面部皮脂腺瘤，符合上訴描述。且其母親有面部多發(fā)皮脂腺瘤。該患者頭顱CT示雙側(cè)側(cè)腦室旁多發(fā)鈣化灶，頭顱MRI示左側(cè)額頂葉、右側(cè)側(cè)腦室額角內(nèi)結(jié)節(jié)灶，考慮結(jié)節(jié)性硬化可能。符合TSC影像學典型改變。且根據(jù)其祖父及母親病史，考慮常染色顯性遺傳遺傳，該患者未行基因檢測。

結(jié)合本例患者輔助檢查不難發(fā)現(xiàn)，CT發(fā)現(xiàn)鈣化極為敏感，可以得出CT及MRI檢查為TSC腦部病理損害的最為準確而且有效的輔助檢查方法，MRI對檢查皮質(zhì)結(jié)節(jié)也非常有幫助，T2加權像上可以表現(xiàn)為高信號。個人認為只要提高對此病的充分認識，并且結(jié)合相關的輔助檢查，即可確診。但有癲癇表現(xiàn)的患者需與原發(fā)或繼發(fā)性癲癇相鑒別。皮膚上有色素脫失斑的需要和下列疾病鑒別，如白癜風、色素缺失痣部分白斑病等疾病。影像學上的特征性表現(xiàn)需要與腦囊蟲?。?］鑒別。腦結(jié)核球鈣化的患者絕大多數(shù)均有肺結(jié)核的病史。甲狀腺功能減低患者的CT上雖表現(xiàn)非常相似，但是其血生化可以提示血鈣的偏低，可有低血鈣所致的低鈣抽搐的臨床表現(xiàn)。

［1］ Von Ranke FM, Zanetti G, E Silva JL,et al．Tuberous sclerosis complex: state-of-the-art review with a focus on pulmonary involvement．Lung,2015,193(5):619-627．

［2］ Gai Z, Chu W, Deng W,et al．Structure of the TBC1D7-TSC1 complex reveals that TBC1D7 stabilizes dimerization of the TSC1 C-terminal coiled coil region．J Mol Cell Biol, 2016．

［3］ Dodd KM, Dunlop EA．Tuberous sclerosis-A model for tumour growth．Semin Cell Dev Biol, 2016,52:3-11．

［4］ 賈建平,陳生弟,主編．神經(jīng)病學．北京:人民衛(wèi)生出版社,2013．

［5］ Li YX, Xiang JY, Li J,et al． CT findings of tuberous sclerosis associated with hepatic and renal angiomyolipomas．Zhongguo Yi Xue Ke Xue Yuan Xue Bao,2013,35(2):136-139．

323000 浙江省麗水市水閣衛(wèi)生院（湯陳夢甜）

323000 浙江省麗水市中心醫(yī)院（盧曄芬）