陳 磊 沈振亞? 黃浩岳 陳一歡 冀振春

·病例報告·

腹主動脈夾層術后十二指腸瘺一例引發(fā)的思考

陳 磊 沈振亞? 黃浩岳 陳一歡 冀振春

腹主動脈夾層感染豬霍亂沙門菌屬于罕見病例，發(fā)生率較低，病死率高，最常感染部位為十二指腸，主要癥狀包括腹痛、嘔血或黑便、致命性大出血。在病變早期表現為間歇性少量嘔血或黑便，可因瘺管血栓形成獲得暫時止血，這種早期出血稱為前哨性出血（Sentinel hemorrhage）。隨著血栓溶解或脫落、主動脈內壓力增高，瘺口逐漸增大，最終會發(fā)生致命性大出血。及時手術是目前治療唯一有效手段［1］，主要包括開胸手術和血管內支架植入或修補術，原位血管置換是目前主要的開胸手術方法，血管內支架主要用于耐受性較差者。本院收治1例腹主動脈夾層術后十二指腸瘺患者，現報道如下。

1 臨床資料

患者男，70歲，因“突發(fā)腹痛1d”于2015年2月7號至本院急診，腹部增強CT提示腹主動脈遠端真性動脈瘤伴壁內血腫形成。本科會診后收住病房。既往高血壓病史9年，膜性腎病6年，入科后予以絕對臥床，控制血壓心律等處理，完善術前檢查后于2月10號在全身麻醉下經雙側腹股溝切口行腹主動脈瘤腔內修復術（Medtronic Y型主動脈支架）（見圖1），術后患者有發(fā)熱，血象高，2月19號血培養(yǎng)：豬霍亂沙門菌；2月28號，血培養(yǎng)：洛非不動桿菌。經敏感抗生素泰能抗炎治療至血培養(yǎng)為陰性，3月12號出院口服抗生素?？藙诰忈寗?月25號因“腹主動脈夾層術后，發(fā)熱1d”再次入院，體溫37.5℃左右，伴咳嗽，予拜復樂、舒普深抗感染治療，3月29號血培養(yǎng)：豬霍亂沙門菌；厭氧培養(yǎng)：豬霍亂沙門菌；升級抗生素，給予拜復樂+泰能二聯(lián)抗感染治療，3月30號體溫36.3℃。4月11號血培養(yǎng)：無菌生長，4月13號體溫36.5℃，出院。5月9號因“寒戰(zhàn)、發(fā)熱3h”入院，無明顯誘因出現寒戰(zhàn)，自測體溫39℃左右，白細胞計數 12.48×109/L，中性粒細胞百分比0.928。入院后予以抗炎治療體溫均在正常范圍，5月14號血培養(yǎng)需氧及厭氧均為陰性，5月18號出院。7月12號因“腹主動脈腔內修復術后，發(fā)熱1d”入院，最高達38.6℃，7月14號出現血便，血紅蛋白79g/L，輸入MAP2U；7月15號血便，血紅蛋白71g/L，輸入MAP2U；7月17號上午再次出現便血，胃鏡提示慢性淺表性胃炎，未見明顯出血灶及潰瘍形成，血紅蛋白82g/L，輸入MAP2U。7月18、19號均有血便，輸入MAP支持。7月20號未再出現便血，血培養(yǎng)：豬霍亂沙門菌。7月31號轉消化科就診，8月6號腸鏡檢查：回盲瓣及升結腸可見散在炎性隆起及黃色膿性感染灶，少數炎性病灶伴滲血。直腸黏膜充血水腫，可見散在炎性隆起及黃色膿性感染灶，少數炎性病灶伴滲血。8月7號膠囊內鏡：懷疑十二指腸病變和回腸遠端占位性病變（十二指腸乳頭附近見大片黏膜糜爛，未見活動性出血；回腸遠端似見一黏膜半環(huán)狀隆起，表面糜爛，膠囊未能通過）。持續(xù)黑便，消化道出血，予以對癥處理，輸入MAP，轉至上海交通大學附屬瑞金醫(yī)院就診。效果一般，再次就診于本科，行腹主動脈內瘺封堵術（見圖2），術后仍有嘔血及便血，經多次輸血及抗炎對癥治療后終因胃腸道大出血導致死亡。

圖1 “Y”形支架植入術后

圖2 腹主動脈瘺封堵術后（右向左股動脈搭橋）

2 討論

感染性腹主動脈瘤（IAA）的診斷成立后，即應采用有效抗生素控制感染，同時做好術前準備。術中顯露與阻斷近端腹主動脈仍是關鍵。但IAA周圍炎癥反應重，有時不能全周游離腹主動脈，可采用與脊柱垂直方向鉗夾法阻斷腹主動脈。因瘤頸處腹主動脈壁受炎癥影響，較脆易破裂，必要時在膈肌處阻斷腹主動脈，但應控制阻斷時間。一般掌握在25min以內，必須延長時間時，可松鉗后再鉗夾，從而減少缺血性并發(fā)癥［2］。

導致感染性主動脈瘤的病原微生物均是毒力強，不易被抗生素控制的細菌。感染途徑可分為以下四類：（1）繼發(fā)于細菌性心內膜炎的菌栓脫落。（2）病源微生物感染病變的動脈內膜造成動脈瘤。（3）已存在的動脈瘤繼發(fā)細菌感染。（4）介入操作在造成動脈壁損傷的同時，帶入病源微生物而形成的感染性動脈瘤。在感染性主動脈瘤的發(fā)病過程中，細菌入侵的途徑主要為第2、3種原因。除了病菌毒力外，患者自身免疫系統(tǒng)功能低下也是發(fā)病過程中的重要因素之一。

感染性主動脈瘤有其特殊的影像學表現：瘤體形態(tài)多為囊狀動脈瘤，多呈分葉狀，通常會在主動脈瘤旁出現腫塊、液性暗區(qū)等表現，如果出現鄰近椎體的破壞、腰大肌膿腫或在主動脈瘤周圍出現氣體影像，均高度提示為感染性主動脈瘤。采用腔內覆膜支架治療感染性主動脈瘤最大的優(yōu)點是能夠迅速控制出血，最大限度地減少手術創(chuàng)傷，迅速使患者擺脫生命危險，既使不能完全治愈疾病，也可為二次處理贏得時間。但并未真正去除感染病灶，使再感染問題尤為突出，為了防止再感染，常需要終身服用抗感染藥物［3］。

去抗原處理的同種異體血管能夠使具有免疫活性的細胞通過，進入血管周圍組織，從而提高其抗感染能力。近年來在國外已廣泛應用于臨床，尤其是應用于人工移植物感染的替代血管，但在國內尚無此種商業(yè)化的血管可用于臨床。

細菌培養(yǎng)最常見的致病菌有金黃色葡萄球菌（40%）、沙門菌（15%）、鏈球菌（8%）、大腸桿菌（7%），其它致病菌有表皮葡萄球菌、克雷伯桿菌屬、流感嗜血桿菌和結核分枝桿菌［4］。IAA好發(fā)部位以腎下腹主動脈累及腹主動脈分叉最為常見，其次為降主動脈遠端。沙門菌是感染性動脈瘤最常見的病原菌，約占所有病例的1/3［5］，這主要是由于沙門菌易感染受損組織，如粥樣硬化的血管內皮等，從而導致動脈瘤的形成［6］，豬霍亂沙門菌占所有沙門菌動脈瘤病例的80%［7］。沙門氏菌可感染周圍或內臟動脈，但腹主動脈是最常見感染位置。多數患者先有動脈粥樣硬化性動脈瘤，隨后出現感染?？赡軄碓从谖改c道的短暫菌血癥，導致已損傷的粥樣硬化動脈內膜或已存在于動脈腳內的血栓細菌種植，隨后動脈中層出現化膿伴彈性纖維破壞，使血管進一步擴張或破裂。對主動脈腳感染的發(fā)病機理另一解釋是：首先，一個非感染性主動脈瘤對脊椎增加的壓力或椎動脈局部閉塞導致腰椎損傷。然后，損傷的椎體可出現菌血癥性播種，隨后的椎骨骨髓炎導致主動脈感染。此外，一個滲漏性主動脈瘤可引起腹膜后血腫，如感染則形成膿腫，使主動脈遭受感染。最后，感染可由主動脈營養(yǎng)血管膿毒性栓子栓塞引起。

Walker（1972）［8］首先提出的炎性腹主動脈瘤（IAAA）概念，主要表現為動脈瘤壁的增厚及與周圍組織的粘連。在腹主動脈瘤的病例中，IAAA的發(fā)病率約5%～10%。IAAA可能是一種全身性的反應，伴有血沉加快和慢性炎癥標志物的出現。這些患者經常出現持續(xù)性腹痛，偶有肌肉疼痛和發(fā)熱。IAAA必須和感染性的動脈瘤相區(qū)別，感染性的動脈瘤是在主動脈壁發(fā)生直接的細菌或真菌感染。炎性動脈瘤是彌散性、真正梭形的動脈瘤，同時動脈壁的前表面有白色的炎性斑塊。在炎癥反應過程中，約90%患者十二指腸受累，50%患者下腔靜脈、左腎靜脈受累，25%的患者輸尿管受累。絕大多數輸尿管受累的病例在IAAA手術后可自行緩解，不需特殊處理［5］。IAAA患者表現的腹部或背部疼痛、體重減輕及血沉加快被稱之為IAAA的三聯(lián)癥。

外科手術治療IAAA圍手術期病死率較高，術后30d病死率在25%～36%，而腔內修復術后病死率則在10%～20%，一些醫(yī)師主張行符合血流動力學的原位重建術，基本方法是切除感染的主動脈瘤并徹底清除其周圍感染壞死組織，然后行人工血管原位重建，盡管許多文獻報道其總體療效優(yōu)于腋股旁路術，但其術后人工血管感染導致的并發(fā)癥病死率仍高達18.9%～23%。

通過該例腹主動脈夾層病例的治療及最終死亡所引發(fā)的思考是：對于腹主動脈瘤，甚至主動脈瘤感染的診斷一旦成立，應盡早行手術治療，最大限度清除感染，為后續(xù)治療贏得機會；腔內修復術后發(fā)生感染并造成腸道內瘺的病死率較高，即使暫時止血挽救生命，但最終仍會發(fā)生胃腸道大出血造成死亡，對此類病例，目前醫(yī)學仍無有效處理方法，急需此類疾病的治療方法，挽救此類患者生命。

［1］ 楊冬,段志軍．胸主動脈瘤致主動脈食管瘺一例．中華消化雜志,2007,27(9):632．

［2］ 張永杰,馮延昌,張小明．感染性腹主動脈瘤診療體會．中國實用外科雜志,2002,22(2):123．

［3］ 曾嶸,劉昌偉．感染性主動脈瘤．臨床外科雜志,2008,16(11):785-786．

［4］ 周濤,王玉琦,符偉國,等．中國血管外科雜志(電子版),2009, 1(1):21-23．

［5］ Reddy DJ,Ernst CB．Infected aortic aneurysms: recognition and management．Semin Vasc Surg,1988,1(1): 74-81．

［6］ Parsons R,Gregory J,Palmer DL． Salmonella infections of the abdominal Aorta．Rev Infect Dis,1983,5(2): 227-231．

［7］ Chan P, Tsai CW,Huang JJ, et al． Salmonellosis and mycotic aneurysm of the aorta． a report of 10 case． J Infect,1995,30(2): 129-133．

［8］ Walker DI,Bloor K,Williams G,et al． Inflammatory aneurysms of the abdominal aorta． Br J Surg,1972,59(8): 609．

215000 蘇州大學附屬第一醫(yī)院

*通信作者