張秀珍楊慶紅

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脊柱手術后腦脊液漏引流患者的護理干預

張秀珍①楊慶紅①

【摘要】目的：探討不同的護理干預方式對脊柱術后腦脊液漏患者的療效差異，為總結脊柱術后腦脊液漏的有效護理措施提供參考。方法：回顧性分析2011年8月-2014年8月在本院接受脊柱手術后出現(xiàn)腦脊液漏的50例患者臨床資料，根據(jù)護理方式不同分為A、B和C組，A組給予抗生素預防感染，并定時更換傷口敷料護理；B組給予延長傷口引流時間處理，C組給予腦脊液引流術綜合護理，評價三組護理效果。結果：A組16例患者中7例傷口愈合，有效率43.6%，其余9例護理失敗。B組17例患者引流時間4～9 d，平均（6.5±1.6）d，未見腦脊液再流出，1例出現(xiàn)逆行性感染，經(jīng)處理后得到控制。C組17例患者引流時間3～7 d，平均（5.3±1.3）d，17例患者均獲得成功，未見腦脊液流出，無逆行性感染和假性硬膜囊腫發(fā)生。結論：脊柱術后腦脊液漏發(fā)生率，術后初期給予引流護理能有效避免和減少腦脊液漏發(fā)生，提高腦脊液漏患者治療依從性，具有推廣應用價值。

【關鍵詞】脊柱手術； 腦脊液漏； 引流； 護理干預

①鄭州市骨科醫(yī)院 河南 鄭州 450052

First-author’s address： Zhengzhou Orthopedics Hospital， Zhengzhou 450052， China

腦脊液漏是脊柱手術后比較常見的并發(fā)癥之一，指脊柱手術過程中硬膜破損導致術后腦脊液流出體外的一種表現(xiàn)，形式分腦脊液自手術傷口流出和在引流液中出現(xiàn)腦脊液[1]。據(jù)報道，脊柱手術腦脊液漏發(fā)生率為2.37%～9.37%，如不及時有效處理，極易出現(xiàn)繼發(fā)傷口感染、椎管內(nèi)感染、脊膜假性囊腫，嚴重者并發(fā)顱內(nèi)感染，如蛛網(wǎng)膜炎、腦膜炎等，從而危及生命[2]。腦脊液漏是脊柱手術后較難處理的并發(fā)癥之一，傳統(tǒng)的方法主要是更換傷口敷料，配合抗生素預防感染，一般能起到控制的效果，但傷口愈合慢，容易誘發(fā)其他感染[2]。近年來，基于引流方式的護理在脊柱術后腦脊液漏處理中得到廣泛應用，其療效也受到認可，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年8月-2014年8月在本院接受脊柱手術的3240例患者作為研究對象，經(jīng)CT或X線片檢查確診并發(fā)腦脊液漏者50例，其中腦脊液自傷口流出癥狀30例，術后引流液中發(fā)現(xiàn)腦脊液20例。50例患者中男23例，女27例；年齡24～72歲，平均（50.2±2.4）歲；頸椎前路手術13例，胸椎后路手術22例，腰椎后路手術9例，腰骶椎后路手術6例；43例均采用硬腦膜外手術，其余均為硬腦膜手術。50例患者均于1～3 d出現(xiàn)腦脊液漏，均給予抗感染預防治療。根據(jù)護理方式不同分為A組16例、B組17例和C組17例，三組患者年齡、性別、手術方式等基礎資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 護理方法 A組采用傳統(tǒng)的腦脊液漏護理措施，主要是抗生素預防感染處理，再根據(jù)腦脊液流程量大小適時更換敷料，一般1～3次/d。如果腦脊液持續(xù)流出7 d以上，且流出量未見減少趨勢的患者，應立即重新檢查患者病情、傷口感染情況以及必要的血液檢測，評估癥狀程度決定是否再行手術。B組從引流護理角度進行干預，主要采取延長手術切口引流管的留置時間。延長引流量留置時間對評估腦脊液漏及程度有一定的參考價值，如果術后第2天引流量>150 mL，術后第3天仍>100 mL，且引流液呈稀薄狀則判斷為腦脊液漏出現(xiàn)。一旦確診腦脊液漏，不應負壓吸引引流[3]，建議術后早期改為低位正壓引流，引流管放置高度一般要低于手術切口約20 cm，過低會增大引流量，導致患者出現(xiàn)頭痛、頭暈等低顱內(nèi)壓反應，過高又會造成腦脊液回流引發(fā)腦脊膜炎等嚴重不良反應。引流過程中應實時延長引流時間并調(diào)節(jié)腦脊液引流量，引流時間延長至7～10 d，引流量可控制在15～240 mL，避免過度引流，至引流量減少甚至消失后停止引流。C組護理思路與B組相似，但采用經(jīng)皮蛛網(wǎng)膜置管腦脊液引流護理，引流裝置選用基于電腦控制的腦室引流裝置，該裝置既能預防血塊堵塞管道功能，又能實現(xiàn)經(jīng)蛛網(wǎng)膜下隙注入抗生素。大致方法是經(jīng)腰部將近似于麻醉導管的長細管置入蛛網(wǎng)膜下隙5 cm左右，6例患者手術部位在頸椎，5例位于胸椎，均于L3～4和L4～5椎間置管，其余6例均于下腰椎手術，經(jīng)上腰椎板間置管。全部細管置入蛛網(wǎng)膜下隙內(nèi)5 cm處。術后當日置管時，通過醫(yī)用引流袋與三通管與體外導管進行完全封閉連接，一次引流量為100～200 mL/d，由于引流袋與蛛網(wǎng)膜下隙完全封閉，因此可任意變換引流袋高度，根據(jù)患者舒適度和癥狀緩解情況控制腦脊液的流出速度、引流量大小，待腦脊液漏逐漸減少至消失后5 d后拔管，本組大部分患者腦脊液的引流量為150～200 mL/d。經(jīng)皮蛛網(wǎng)膜置管腦脊液引流容易發(fā)生導管堵塞或逆流，因此該護理方法特別適用于頸、腰椎手術引流后腦脊液流出傷口或術中硬腦膜損傷修復困難患者[4]。對于B組和C組而言，引流過程中的護理至關重要。因飲食不當、體位不當或情緒失控等原因，均會引起腹內(nèi)壓增高，進而引起腦脊液壓力陡增，反而加重腦脊液漏或對腦脊液漏引發(fā)的破裂口修復愈合難度加大。B組1例患者因飲食不當劇烈噴嚏引起腹內(nèi)壓異常增高，C組1例因排便用力誘發(fā)腹內(nèi)壓升高。經(jīng)處理后恢復。建議行引流過程中做好預防感冒護理，同時保持大便通暢，避免情緒大起大落，高聲說話或深呼吸等行為。

1.3 評價指標 評價三組傷口愈合率、護理療效及不良反應發(fā)生情況。護理無效是指腦脊液漏持續(xù)7 d以上，腦脊液流出量未見減少，或合并傷口感染或脊膜炎[3]。

1.4 統(tǒng)計學處理 使用SPSS 17.0軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量數(shù)據(jù)以均數(shù)（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料采用百分率描述， 字2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

A組16例患者頸椎前路2例，胸椎后路手術9例，腰椎后路手術3例，腰骶椎后路手術2例。經(jīng)治療干預后7例傷口愈合，有效率43.6%。其余9例護理失敗，其中2例腦脊液流出未見減少，4例合并腦膜炎，2例并發(fā)傷口感染，不良反應發(fā)生率37.5%（6/16）。B組17例患者頸椎前路8例，胸椎后路手術5例，腰椎后路手術2例，腰骶椎后路手術2例。引流時間4～9 d，平均（6.5±1.6）d。17例患者均護理干預后，未見腦脊液再流出，有效率100%。1例出現(xiàn)逆行性感染，不良反應發(fā)生率5.8%，經(jīng)處理后得到控制。術后10 d均成功拆線，無假性硬膜囊腫發(fā)生。C組17例患者頸椎前路3例，胸椎后路手術11例，腰椎后路手術2例，腰骶椎后路手術1例。引流時間3～7 d，平均（5.3±1.3）d。17例患者均獲得成功，未見腦脊液流出，無逆行性感染，有效率100%。術后7 d成功拆線，無假性硬膜囊腫發(fā)生。

A組護理有效率43.6%，顯著低于B組的100% 和C組的100%，護理后不良反應發(fā)生率顯著高于后B、C組，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。B組與C組護理有效率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），但C組并發(fā)癥少于B組（P<0.05），說明相較于傳統(tǒng)的腦脊液漏護理干預，針對性引流護理更利于提高護理效果，減少不必要的并發(fā)癥。而從引流護理角度而言，基于延長手術切口引流管留置時間對預防并發(fā)癥發(fā)生方面相對較差，經(jīng)皮蛛網(wǎng)膜置管腦脊液引流護理在護理有效率和不良反應發(fā)生率更優(yōu)。

3 討論

3.1 關于脊柱手術后腦脊液漏的認識 腦脊液漏是脊柱手術最容易出現(xiàn)的并發(fā)癥之一，處理不及時將引發(fā)傷口感染、脊膜假性囊腫等，嚴重者將出現(xiàn)蛛網(wǎng)膜炎、腦膜炎等病癥，危及生命[5]。許多脊柱手術患者在出現(xiàn)腦脊液漏并發(fā)癥后，不得不再行補充手術，影響術后恢復，并發(fā)癥風險也會因此增加[6]。分析導致脊柱手術后腦脊液漏的原因，主要為術中手術損傷硬膜所致，硬膜損傷為腦脊液漏提供了條件，基于此，臨床也多采用術中仔細縫合或修補破損的硬膜來達到預防腦脊液漏的目的，臨床實踐來看，縫合或修補破損的硬膜預防腦脊液漏是可行的，有效的，然而問題是即使在術中對破損的硬膜進行了十分精致的處理，仍然會發(fā)生腦脊液漏，且病例并不少見，至于原因仍不明確。

3.2 關于脊柱手術后腦脊液漏的護理方法 關于術后腦脊液漏的處理，以往多認為術后腦脊液漏預后普遍較好，只需術后早期給予抗生素抗感染處理，然后適時更換傷口敷料即可，實現(xiàn)破損硬膜的自然愈合，腦脊液漏隨之得到自行修復[7]。不過，對于許多癥狀復雜、程度嚴重的腦脊液漏，保守處理并不能起到良好的治愈效果，且并發(fā)癥高發(fā)，反而嚴重影響預后[8]。本研究A組即采用抗生素+更換敷料的傳統(tǒng)方法，16例患者經(jīng)治療干預后7例傷口愈合，有效率43.6%。其余9例護理失敗，出現(xiàn)不同程度的腦膜炎、傷口感染等，不良反應發(fā)生率高達37.5%（6/16），大部分不得不再行手術或改為引流。近年來，隨著脊柱手術方式的多元化，以及院內(nèi)感染在護理層面的日益被重視，以往自然愈合的“被動護理”思路開展轉向主動解決醫(yī)源性并發(fā)癥問題上來，即緣于真菌感染、醫(yī)院感染的對癥處理思路，通過引流操作來降低或避免感染成為腦脊液漏護理的主流思路，陸續(xù)出現(xiàn)了經(jīng)皮蛛網(wǎng)膜下隙引流、傷口持續(xù)引流、硬膜外自體血注入等方法，途徑多樣，但這些方法療效尚待進一步觀察。不過，無論何種方法或思路，有效引流至為關鍵[9]。

本文重點探討了傷口持續(xù)引流和蛛網(wǎng)膜下隙引流兩種護理方法，兩種方法均以引流為思路，不同在于引流路徑不同。傷口持續(xù)引流，其實質(zhì)就是通過延長引流管的留置時間，以實現(xiàn)徹底的腦脊液引流，減少術后頻繁的侵襲，使傷口在良好的環(huán)境下愈合。該引流方法比較簡單，易操作，甚至可實現(xiàn)家庭操作，具有良好的推廣優(yōu)勢[10]。本組17例患者行延長引流護理，術后隨訪未見腦脊液再流出，有效率100%；平均引流時間（6.5±1.6）d。10 d均成功拆線，無假性硬膜囊腫發(fā)生，期間僅有1例出現(xiàn)逆行性感染，經(jīng)處理后得到控制，不良反應率5.8%，遠低于A組的37.5%，總體來看效果值得肯定。不過，該護理方法的缺陷在于，由于始終處于置管狀態(tài)，患者腦脊液帶來的壓力無法得到釋放，尤其是對一些硬膜破損面大的患者腦脊液壓力大，不但不利于腦脊液的持續(xù)引流，而且長時間的蛛網(wǎng)膜下隙高壓會引起血腫，危及患者生命。因此，延長引流管留置時間的護理方法不適應于硬膜破損面積大的患者，僅適合硬膜破損不大或破損面積<5 mm的患者[11]。另外，如果患者的腦脊液自傷口流出，那么再行傷口引流便失去意義。相比之下，經(jīng)皮蛛網(wǎng)膜下隙引流護理具有以下顯著的優(yōu)勢：（1）腦室引流裝置可實現(xiàn)腦脊液的流出速度和引流量的信息控制，這有利于控制腦脊液的流出，并做出傷口情況評估；（2）經(jīng)腰椎部置管，遠離頸椎和胸椎部位，有助于減少激發(fā)傷口感染的風險；（3）通過自主調(diào)節(jié)引流袋高度，可實現(xiàn)對腦脊液引流量的調(diào)節(jié)[12]。本組資料顯示，17例采取經(jīng)皮蛛網(wǎng)膜下隙引流護理后，均未出現(xiàn)腦脊液流出，也無假性硬膜囊腫發(fā)生，有效率100%。至于該護理方式常見的逆行性感染并發(fā)癥，本組亦未見出現(xiàn)。平均引流時間（5.3±1.3）d，明顯少于B組的（6.5±1.6）d，這或利于減少長時間引流誘發(fā)的相關并發(fā)癥。不過，鑒于逆行性感染是各種引流操作最易出現(xiàn)的并發(fā)癥，臨床應隨時對流出的腦脊液進行細菌培養(yǎng)和藥敏試驗，以評估是否感染或感染程度。

3.3 預防脊柱術后腦脊液漏的其他護理措施 無論是延長引流量留置時間，還是經(jīng)皮蛛網(wǎng)膜下隙引流護理，均認可了引流是避免腦脊液漏發(fā)生的重要措施和有效方法，不過同時還需要做好其他方面的配套護理，以最大限度地減少或避免腦脊液漏發(fā)生[13]。

3.3.1 體位護理 一旦確診腦脊液漏，應囑患者絕對臥床休息。臥姿是抬高床尾10°～30°，取頭低腳高位，去枕平臥或仰臥位，直至腦脊液漏愈合。

3.2.2 引流護理 當切口發(fā)生腦脊液滲出，就應及時更換敷料，必要時加壓包扎。對脊柱手術中置入引流管者中，可將負壓引流改為低位正壓引流，確保引流管通暢。期間密切觀察引流液的顏色、引流量及性狀。適時調(diào)節(jié)引流袋高度，一般保持引流袋位置低于手術切口20 cm，避免引流液反流引起逆行性感染。當引流量<100 mL時即可拔管[14]。

3.3.3 預防感染 硬膜破損勢必造成腦脊液與體外相接觸，此時的腦脊液淤積在切口處，細菌往往會容易生長繁殖，若深部感染則會誘發(fā)椎管內(nèi)感染和顱內(nèi)感染，導致嚴重并發(fā)癥，危及生命[15]。因此，術后應立即建立心電監(jiān)護，密切監(jiān)測患者體溫變化，必要時對流出的腦脊液進行細菌培養(yǎng)，以評估是否感染及感染程度。操作層面上，換藥、更換引流袋時均應嚴格無菌操作，確保患者周圍潔凈、干燥。遵醫(yī)囑應用易于透過血腦屏障的高效廣譜抗生素，對腦脊液漏多者補充等滲鹽水，必要時輸入白蛋白或血漿。本組1例每日引流量>1000 mL，頭痛癥狀明顯，給予補充大量等滲鹽水，或使用第三代頭孢菌素。本文C組17例患者未見任何感染出現(xiàn)。

3.3.4 心理干預 脊柱手術風險大，患者往往對手術風險、預后十分擔心，再加上腦脊液流出，更加重了患者緊張、恐懼和焦躁心理。由于需要長時間住院，患者容易將不良應激情緒延續(xù)下去，形成心理負擔。因此護理人員應與患者及時溝通，向患者講述病情的情況及預后的影響因素，糾正患者對疾病的負面認識，并配合心理疏導，以消除負性心理，增加對治療的信心，積極配合治療及護理。

綜上所述，腦脊液漏是脊柱手術最常見的并發(fā)癥，引流護理是預防和治療腦脊液漏的有效措施，圍繞導管引流進行護理對提高護理效果起著十分重要的作用。臨床應從體位、預防感染、心理干預和健康教育等方面入手，提高引流護理的質(zhì)量，以提高預防和治療效果。

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Nursing Intervention for Patients with Cerebrospinal Fluid Drainage after Spinal Surgery/

ZHANG Xiu-zhen，YANG Qing-hong.//Medical Innovation of China，2016，13（01）：096-099

【Abstract】Objective： In order to summarize effective nursing intervention methods， the different curative effects of different nursing intervention methods for patients with cerebrospinal fluid leakage after cerebrospinal surgeries were discussed to make reference. Method： 50 patients with the medical condition of cerebrospinal fluid leakage after surgery who received spinal surgeries in our hospital from August 2011 to August 2014 were selected and divided into group A， group B and group C. Group A was given antibiotics to prevent infection， and the wound dressing was replaced regularly. Group B was given the treatment of prolonging wound drainage time. Group C was given comprehensive nursing of cerebrospinal fluid drainage operation. Nursing effects of the three groups were estimated. Result： After treatment and nursing intervention， 7 cases were healed in Group A， the effective rate was 43.6%， and the other 9 cases failed in nursing care. The drainage time of Group B ranged from 4 to 9 days， and the average time was （6.5±1.6）d. There was no more cerebrospinal fluid outflow， 1 case of retrograde infection appeared. The drainage time of Group C ranged from 3 to 7 days， and the average time was （5.3±1.3）d， the surgeries of 17 patients were successful， there was no more cerebrospinal fluid outflow， no retrograde infection and no occurrence of false dural cyst. Conclusion： The incidence of cerebrospinal fluid leakage after spinal surgery. Drainage nursing in the initial period after operation can effectively avoid and reduce the occurrence of cerebrospinal fluid leakage and improve the patients’ treatment compliance， it is worthy of being popularized and applied.

【Key words】Spinal operation； Cerebrospinal fluid leakage； Drainage； Nursing intervention

收稿日期：（2015-09-01） （本文編輯：王宇）

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.01.027

通信作者：張秀珍