劉文健韓樹峰

椎體強(qiáng)化術(shù)骨水泥滲漏的原因及防治

劉文健①韓樹峰②

椎體強(qiáng)化術(shù)的有效性及安全性已得到了廣泛認(rèn)可，并成為痛性椎體疾病的普遍治療方法。然而椎體強(qiáng)化術(shù)的并發(fā)癥始終存在。其絕大部分與骨水泥滲漏存在直接或間接的關(guān)系。雖然其并發(fā)癥的發(fā)生率很低，但隨著椎體強(qiáng)化術(shù)的廣泛開展，它已變得普遍、多樣。本文研究的范圍主要包括：骨水泥滲漏的類型、臨床意義、影響因素、預(yù)防措施、處理原則等。這些可能給骨水泥滲漏防治的臨床工作提供了合理建議。

椎體強(qiáng)化術(shù)； 骨水泥； 滲漏

原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥是以骨量減少、骨組織顯微結(jié)構(gòu)退化為特征，以致骨的脆性增高及骨折危險(xiǎn)性增加的一種全身骨病[1]。在骨質(zhì)疏松所引起的并發(fā)癥中，椎體壓縮骨折的發(fā)生率高于踝關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)及髖關(guān)節(jié)的骨折[2]。它已被認(rèn)為是骨質(zhì)疏松的“標(biāo)簽”。因其會(huì)嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，現(xiàn)在已被臨床醫(yī)學(xué)及公共衛(wèi)生研究所重視[3]。

椎體強(qiáng)化術(shù)問世之前，常用的治療手段包括臥床休息、矯正術(shù)、藥物鎮(zhèn)痛治療和觀察，但其產(chǎn)生的并發(fā)癥較多[4]。而因相關(guān)椎體也存在骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及創(chuàng)傷大等問題，外科植入手術(shù)極少被考慮[2，5]。1987年法國(guó)的Galibert首次使用椎體成形術(shù)（percutaneous vertebroplasty，PVP）治療痛性、侵襲性海綿狀血管瘤，并取得成功[6]。之后PVP在治療痛性椎體病變方面得到了廣泛應(yīng)用[7]。PVP已成為痛性椎體疾病的普遍治療方法。大量的臨床試驗(yàn)證實(shí)了其有效性及安全性[3，8-9]。然而椎體強(qiáng)化術(shù)的并發(fā)癥始終存在。絕大部分并發(fā)癥都與骨水泥滲漏存在直接或間接的關(guān)系[10]。雖然其并發(fā)癥的發(fā)生率很低，但隨著椎體強(qiáng)化術(shù)的廣泛開展，它已變得普遍、多樣[11-13]，有必要重新綜述。

本文就椎體強(qiáng)化術(shù)中的骨水泥滲漏類型、臨床意義、影響因素、預(yù)防措施、處理原則綜述如下：骨水泥滲漏主要是通過影像學(xué)檢查來診斷的，如：CT、X線片等。Yeom等[14]認(rèn)為CT為診斷骨水泥滲漏的“金標(biāo)準(zhǔn)”，其診斷價(jià)值遠(yuǎn)高于X線片。

1　骨水泥滲漏類型：目前暫無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)

1.1倪氏分類法 按滲漏的部位劃分，將骨水泥滲漏分為6型：Ⅰ型為椎體周圍滲漏，Ⅱ型為椎管內(nèi)滲漏，Ⅲ型為椎間孔滲漏，Ⅳ型為椎間盤滲漏，Ⅴ型為椎旁軟組織內(nèi)滲漏，Ⅵ型為混合型滲漏[10]。

1.2Yeom等[14]按滲漏路徑的不同將骨水泥滲漏分為B型、C型、S型 B型為骨水泥沿椎基底靜脈（Basivertebral vein）滲漏到椎體后緣，硬膜前方部位。C型為沿椎體骨皮質(zhì)缺損（Cortical defect）滲漏，可發(fā)生在椎體邊緣的任何部位，如椎間盤、椎體旁、椎體后緣等。這種滲漏的形狀不規(guī)則，滲漏量也各不相同。S型為沿椎間靜脈滲漏，骨水泥均局限在椎間靜脈內(nèi)，也可能發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，引起不同部位的栓塞（有癥狀或無癥狀）[11-13，15-17]。Tome-Bermejo等在Yeom的分類基礎(chǔ)上，獨(dú)立出D型滲漏（intradiscal leakage）即椎間盤滲漏[8]。

亦有學(xué)者按骨水泥滲漏形態(tài)分類，分為線狀滲出和條塊狀滲出。線狀滲出是骨水泥流入椎體周圍靜脈叢所致，可造成臟器栓塞，尤其是肺栓塞。條塊狀滲出是骨水泥通過破裂的椎骨時(shí)，由于局部組織的壓力作用，使得滲出的骨水泥聚集于破裂口局部所造成，其危害在于骨水泥對(duì)鄰近組織，尤其是神經(jīng)組織的直接壓迫或灼傷[10]。

2　骨水泥滲漏的臨床意義

骨水泥的滲漏主要通過兩種途徑：或者是經(jīng)有缺損的椎體外壁（局部滲漏）或者是經(jīng)椎體靜脈叢（遠(yuǎn)處）[7，18]。還有因術(shù)中操作不當(dāng)引起的醫(yī)源性滲漏。大多數(shù)骨水泥滲漏不會(huì)引起臨床癥狀，只有少數(shù)會(huì)引起臨床癥狀。常見的經(jīng)椎體外壁的滲漏包括：椎間盤滲漏、椎管內(nèi)滲漏、椎旁軟組織滲漏、椎旁靜脈叢滲漏等。

2.1椎間盤滲漏 骨水泥可通過上下終板滲漏至椎間盤[10]，不同學(xué)者對(duì)其危害性也各持己見。但有學(xué)者認(rèn)為椎間盤滲漏會(huì)影響椎間盤內(nèi)正常代謝與生物力學(xué)行為，進(jìn)而影響遠(yuǎn)期療效，增加產(chǎn)生鄰近椎體骨折的機(jī)會(huì)。Ren等[19]在文章中也提到椎間盤滲漏引起了椎間盤壓力分布的改變，降低了緩沖作用，稱之為“支柱效應(yīng)”，甚至有學(xué)者等認(rèn)為此滲漏有可能引發(fā)腰椎間盤突出癥[20]。但也提到了一些研究表明椎間盤骨水泥滲漏與再骨折是無關(guān)的。有研究回顧性分析308例PVP，其中85個(gè)椎體存在骨水泥椎間盤滲漏[21]。1年隨訪期內(nèi)，13例鄰近椎體發(fā)生再骨折，13例非鄰近椎體發(fā)生再骨折。他們認(rèn)為椎體新發(fā)骨折位置與椎間盤滲漏無關(guān)，可能與椎體骨質(zhì)疏松程度有關(guān)[18-19]。有研究通過長(zhǎng)期的隨訪也得出有椎間盤滲漏的一組與無椎間盤滲漏的一組滿意度是相當(dāng)?shù)腫7]。因此仍不能說明椎間盤滲漏一定會(huì)增加椎體再骨折的風(fēng)險(xiǎn)。此外，Nieuwenhuijse等[20]在2013年提出當(dāng)椎間盤骨水泥滲漏體積大于1 mL時(shí)，有96%的鄰近椎體發(fā)生骨折。較高的椎間盤滲漏體積伴隨著更高的椎體再骨折的風(fēng)險(xiǎn)。大于1 mL的滲漏應(yīng)避免。

2.2椎管內(nèi)滲漏 骨水泥沿破損的椎體后壁滲漏至椎管。這種滲漏的發(fā)生率最低，也是術(shù)者在手術(shù)中極力避免的。但如果椎體后皮質(zhì)破裂，椎管內(nèi)滲漏也不是一個(gè)罕見的現(xiàn)象。如果椎管內(nèi)有足夠的剩余空間，則滲入椎管內(nèi)的骨水泥多不會(huì)引起嚴(yán)重的臨床癥狀，這也是可以接受的[21]。否則可引起一系列的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，甚至發(fā)生脊髓截癱，需急診行手術(shù)減壓[10]。

2.3椎旁軟組織滲漏 骨水泥滲漏到椎旁軟組織很少引起臨床癥狀，但滲漏到肌肉時(shí)，因肌肉收縮常引起疼痛[10]。Ryu等[22]已報(bào)道腰大肌內(nèi)滲漏引發(fā)的疼痛。

2.4椎旁靜脈叢滲漏 遠(yuǎn)隔的并發(fā)癥是由骨水泥滲漏進(jìn)入周圍血管系統(tǒng)引起栓塞[15]。肺栓塞是其中常見的一種[11]。骨水泥栓子、骨髓內(nèi)容物經(jīng)椎內(nèi)血管，然后進(jìn)入前外側(cè)椎靜脈叢，途徑magna靜脈叢、奇靜脈、半奇靜脈進(jìn)入肺靜脈，造成肺栓塞，可引起呼吸困難，心動(dòng)過速，咳嗽，咳痰等癥狀[10，16-17]。近年來，大量的文獻(xiàn)報(bào)道骨水泥的遠(yuǎn)隔滲漏事件，如：Tran等[11]報(bào)道過1例PKP術(shù)后2 d由于心臟填塞引起心包迅速積液，發(fā)展成心衰的病例。Yazbeck等[12]報(bào)道過1例PVP術(shù)后出現(xiàn)脊髓前動(dòng)脈綜合癥的病例。有研究報(bào)道過1例腰椎多節(jié)段轉(zhuǎn)移瘤PVP術(shù)后左足背動(dòng)脈栓塞的病例[13]。椎旁靜脈叢滲漏威脅著患者的心、肺及運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的功能，甚至危及患者生命。

3　骨水泥滲漏的影響因素

3.1壓縮椎體本身的影響因素

3.1.1骨折等級(jí) 隨著骨折等級(jí)的增加，骨水泥滲漏的發(fā)生率呈線性增加。骨折的嚴(yán)重程度也是一種很強(qiáng)的發(fā)生S型滲漏危險(xiǎn)因素[23]。有學(xué)者在對(duì)椎體轉(zhuǎn)移瘤的研究中得出，骨折等級(jí)與經(jīng)皮質(zhì)滲漏正相關(guān)，而與經(jīng)靜脈滲漏反相關(guān)[24]。

3.1.2骨皮質(zhì)的破壞程度 骨皮質(zhì)破壞是骨水泥滲漏的一種危險(xiǎn)因素，增加了滲漏發(fā)生率[23，25]。Gabriel等[24]雖然否定椎體后皮質(zhì)破裂是骨水泥滲漏的危險(xiǎn)因素，但也強(qiáng)調(diào)了當(dāng)椎體后壁破損時(shí)應(yīng)多加小心。

3.1.3椎體轉(zhuǎn)移瘤所致的椎體壓縮骨折 轉(zhuǎn)移瘤椎體內(nèi)壓力的升高要高于正常椎體。而且其組織學(xué)分類及細(xì)胞密度可能影響椎體內(nèi)壓力，從而更易引起經(jīng)血管的滲漏[24]。

3.2醫(yī)源性影響因素 （1）醫(yī)務(wù)人員對(duì)手術(shù)的適應(yīng)證的掌握，術(shù)前對(duì)患者的身體狀況，病變性質(zhì)、程度及部位是否有足夠的了解。（2）術(shù)中合理選用透視監(jiān)測(cè)設(shè)備，以保障手術(shù)的安全性。（3）骨水泥的黏度：骨水泥黏度是控制滲漏的關(guān)鍵因素，影響著整個(gè)手術(shù)[26]。有研究提出骨水泥黏度是一種預(yù)測(cè)骨水泥滲漏的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，并且證明低黏度骨水泥更容易通過骨折或脈管系統(tǒng)發(fā)生滲漏，其滲漏率是高黏度骨水泥的3倍[2，27]。Yang等[28]也認(rèn)為注射高黏度骨水泥是防止?jié)B漏的有效方法。（4）術(shù)者的操作水平[10，28]。

4　骨水泥滲漏預(yù)防措施

4.1嚴(yán)格掌握椎體強(qiáng)化術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證 綜合文獻(xiàn)報(bào)道以下情況禁用或慎用：嚴(yán)重的心肺疾病不能耐受手術(shù)，凝血機(jī)制異常，急性感染，椎弓根骨折，椎體后壁骨折，合并神經(jīng)脊髓損傷的椎體骨折，對(duì)骨水泥或顯影劑成分過敏者，嚴(yán)重的壓縮性骨折（胸椎壓縮比大于等于50%，腰椎壓縮比大于等于75%）。絕對(duì)禁忌證為出血性傾向、感染和對(duì)PMMA及其他骨水泥過敏的患者[29]，其余為相對(duì)禁忌證。對(duì)于合并椎弓根骨折、椎體后壁骨折及嚴(yán)重的壓縮性骨折的病例，近年來也有成功施行椎體強(qiáng)化術(shù)的報(bào)道[10]。

4.2術(shù)前的評(píng)估 （1）詢問患者病史，了解患者疼痛的部位及程度，行神經(jīng)方面體格檢查[10，29]。（2）X線片是最常用的影像學(xué)診斷方法，術(shù)前需仔細(xì)研究。（3）MRI可以明確骨折是新鮮的還是陳舊的，評(píng)估骨折形態(tài)，排除伴隨病變，推斷骨折原因。（4）對(duì)于不能行MRI的患者建議行核素掃描，以明確骨折新鮮程度。（5）大部分學(xué)者認(rèn)為術(shù)前CT掃描的信價(jià)比較低。

4.3注射設(shè)備的選擇 骨水泥在聚合過程中，其黏度穩(wěn)定增加，因此為防止骨水泥滲漏應(yīng)在其高黏度的時(shí)間點(diǎn)注射。然而這會(huì)導(dǎo)致注射壓力的增加，手動(dòng)操作可能無法控制[26]。選擇先進(jìn)的注射設(shè)備能更好的解決這一問題。目前臨床上更多的使用PVP與PKP技術(shù)。相比于PVP，PKP的滲漏率較低已達(dá)成共識(shí)。有學(xué)者在狒狒的動(dòng)物模型上已證實(shí)PKP的球囊可將骨碎片壓到空腔邊緣，而產(chǎn)生一個(gè)“墻壁”。這個(gè)“墻壁”有助于阻止骨水泥滲漏[30]。一項(xiàng)前瞻性的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)論為KIVA比PKP的滲漏率還低，并且只發(fā)生了椎旁和椎間盤的滲漏[31]。有研究報(bào)道過在寰椎損傷時(shí)，運(yùn)用不滲漏的球囊去阻止骨水泥滲漏至椎動(dòng)脈的方法[32]。事實(shí)證明，PVP經(jīng)口治療寰椎側(cè)塊溶骨性損傷是安全、有效的[32]。但Rho等[33]提出因?yàn)镻VP術(shù)時(shí)間短和過程相對(duì)簡(jiǎn)便，對(duì)于身體條件差或是存在用藥問題的患者，術(shù)者更愿意選擇PVP術(shù)。

4.4手術(shù)技巧 除遵循手術(shù)常規(guī)操作要求外，手術(shù)技巧也是必不可少的[9，28]。經(jīng)骨皮質(zhì)滲漏的預(yù)防：Yang等[28]認(rèn)為骨水泥滲漏可以用良好的方法規(guī)避。對(duì)有后壁缺損的患者，當(dāng)骨水泥到達(dá)側(cè)壁或距后壁1/4椎體時(shí)，盡早停止注射，并在透視下動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。當(dāng)側(cè)壁缺損時(shí)，先填充1 mL骨水泥，再次伸入球囊，使空腔周圍附著骨水泥，最后常規(guī)注入骨水泥。經(jīng)椎旁靜脈系統(tǒng)滲漏的預(yù)防：當(dāng)有少量骨水泥滲漏進(jìn)入椎旁靜脈，任何注射都應(yīng)停止。一個(gè)很小量的骨水泥應(yīng)先注射。如果未發(fā)現(xiàn)滲漏，待骨水泥凝固后，密封危險(xiǎn)血管再行灌注。操作過程中最主要的是對(duì)骨水泥注射速度的控制。

4.5骨水泥黏度 高黏度骨水泥是防止骨水泥滲漏的有效方法，但這需要較高的注射壓力，增大滲漏的風(fēng)險(xiǎn)[28]。綜合文獻(xiàn)報(bào)道，選擇“牙膏期”進(jìn)行注射。

5　骨水泥滲漏的處理原則

大多數(shù)的骨水泥滲漏不會(huì)引起臨床癥狀，對(duì)于無癥狀的滲漏無需特殊處理。椎間盤滲漏通常是無癥狀的，但可能會(huì)影響鄰近椎體長(zhǎng)期的機(jī)械特性[34]。骨水泥滲入椎管、硬腦膜、神經(jīng)孔或許會(huì)引起神經(jīng)并發(fā)癥，這時(shí)就需要立即行椎板減壓，取出骨水泥[10]。在椎旁軟組織滲漏中，大多數(shù)患者無臨床癥狀，少數(shù)患者有腰背部疼痛加重，可給予非甾體抗炎藥，通常1周后癥狀緩解[10]。

骨水泥滲漏進(jìn)入靜脈系統(tǒng)可引起全身多處的栓塞。這可能引起有癥狀的肺栓塞。一旦出現(xiàn)心肺栓塞癥狀，應(yīng)立即終止手術(shù)，給予患者仰臥，保持呼吸道通暢，給氧等處理，準(zhǔn)備救治肺栓塞的條件[10]。很多報(bào)道中描述了通過抗凝方法治療心、肺栓塞。Zhao等[9]認(rèn)為經(jīng)皮介入取栓可作為首選。如果骨水泥很軟，線圈無法取出或是太大不能通過下腔靜脈，那么必須行開放手術(shù)。

椎體強(qiáng)化術(shù)是一種治療椎體壓縮骨折安全、快速、高效的方法。目前研究對(duì)骨水泥滲漏的病因及防治已有較多的認(rèn)識(shí)。只要遵守手術(shù)適應(yīng)證，完善手術(shù)相關(guān)準(zhǔn)備，有計(jì)劃性、策略性的操作，做好骨水泥滲漏并發(fā)癥的防治準(zhǔn)備，就能使骨水泥滲漏并發(fā)癥的發(fā)生率顯著下降，其危害大大減低。

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10.3969/j.issn.1674-4985.2016.23.040

①山西醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 山西 太原 030001

②山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院

韓樹峰

2016-01-04） （本文編輯：蔡元元）