孟曉燕譚鶴長王英張艷玲

PBL結合CBS在腎內(nèi)科臨床教學中的應用*

孟曉燕①譚鶴長①王英①張艷玲①

【摘要】PBL聯(lián)合CBS是一種以學生為主體、以問題為基礎、以案例為引導的綜合教學方法，該教學法應用于腎內(nèi)科臨床教學，不僅可以提高學生的學習興趣，調(diào)動學習積極性，還有利于學生建立完善的臨床思維，提高獨立解決臨床問題能力。PBL聯(lián)合CBS教學模式可提高教學效果，值得推廣應用。

【關鍵詞】臨床教學； 以問題為基礎的學習； 案例學習

First-author’s address：The Fourth Affiliated Hospital of Guangxi Medical University，Liuzhou 545005，China

如今，衛(wèi)生服務模式和體制的改革、科技進步、現(xiàn)代醫(yī)學的不斷更新都對傳統(tǒng)醫(yī)學人才培養(yǎng)模式提出挑戰(zhàn)，醫(yī)學教育改革成為熱門話題，而教學方法改革是醫(yī)學教育改革中的重要內(nèi)容之一。以往的傳統(tǒng)教學模式是基于授課的學習（lecture-based learning，LBL），是以教師講述為主的灌輸式授課，教師應用板書、多媒體課件教學，最大限度地發(fā)揮教師的主導作用，存在理論與實踐脫節(jié)，學生學習積極性不高等缺點［1］。傳統(tǒng)教學模式的不足促使臨床醫(yī)學教育工作者不斷探索新的教學方法，在如今醫(yī)學教育改革的大環(huán)境下，打破傳統(tǒng)醫(yī)學教學模式，提高醫(yī)學人才培養(yǎng)水平勢在必行。陳煜等人的研究中也指出，醫(yī)學是一門實踐科學，僅僅依靠課堂教學并不能達到預期的培養(yǎng)效果，必須從根本上改變醫(yī)學人才培養(yǎng)模式，在實踐中培養(yǎng)，在培養(yǎng)中實踐［2］。

以問題為導向的教學模式（problem-based learning，PBL）是以學生為中心的教育方式，1969年由Barrows教授首創(chuàng)，目前已成為國際上較流行的一種教學方法，與傳統(tǒng)的教學法不同，PBL強調(diào)學生的主動學習，而不是強調(diào)教師講授，這種教學模式是以問題為基礎，以學生為中心，通過建立自學意識，發(fā)展學生綜合思考和解決臨床實際問題能力［3］，教學核心內(nèi)容是將學習與問題掛鉤，在尋找答案的過程中逐步培養(yǎng)學生自主學習的習慣，提高自主學習能力，從而獲得獨立解決問題的技能。而病例導入式教學法（case-based study，CBS）則是以病例為導向的教學法［4］，鼓勵學生們積極參與病例分析和討論等環(huán)節(jié)，是通過臨床病例來引導學生，使其臨床思維逐漸建立。筆者近年來將PBL聯(lián)合CBS教學法應用于臨床教學，切實做到以學生為中心，重視其臨床思維與能力的培養(yǎng)，將真實病案結合問題作為教學素材，提高了教學質(zhì)量，期望能為相關臨床教學工作者提供新思路。

1 PBL教學模式

PBL教學在臨床教學中的應用是以問題為基礎，以學生為主體，以教師為導向的啟發(fā)式教育模式，以培養(yǎng)學生的自主學習能力為教學目標，其精髓在于發(fā)揮問題對學習過程的指導作用，調(diào)動學生的主動性和積極性。PBL教學偏重小組合作學習和自主學習，較少講述，在每一個問題完成和每個課程單元結束時要進行自我評價和小組評價，通過學生自主學習，培養(yǎng)其解決臨床問題的技能，從而提高臨床思維和實踐能力以及對相關疾病學習的興趣。

另外，PBL教學突出的優(yōu)點是不灌輸知識，而是把重點放在如何提高學生發(fā)現(xiàn)及解決問題的能力上。這要求教師在教學過程中扮演的角色，不僅僅是傳授知識，而是促進學生會學習，學會應用正確的臨床思維解決相關問題，提高自學能力。為達到上述教學目的，課程設計應該著眼于實踐，并且注意跨學科橫向知識的聯(lián)系，把理論課程的學習運用于實踐，實現(xiàn)基礎學科與臨床醫(yī)學的縱向聯(lián)系以及多門基礎學科知識的橫向綜合。

基于PBL教學的自身特點，其對于教師自身的素質(zhì)和教學技巧的要求更高，要求教師不但對本專業(yè)、本課程內(nèi)容熟練掌握，還應當扎實地掌握相關學科知識，具備提出問題解決問題的能力、靈活運用知識的能力、嚴密的邏輯思維能力以及良好的組織管理能力，能夠善于調(diào)動學生積極性、寓教于樂、控制課堂節(jié)奏等。另外，教師必須熟悉各位學生的學習能力，有針對性的規(guī)劃好相關學習目標。通過“揚長”讓動手能力強的學生找到成功的基點，通過“補短”激發(fā)動手能力差的學生對成功的渴望，將先進學生的好勝心、后進學生的榮譽感轉(zhuǎn)化為群體合力，提高團隊的凝聚力，形成和諧一致，揚長補短，共同進步的氛圍，提高整體的學習動力和積極性［5］。

但在臨床教學應用過程中，常常會遇到如下情況，不同學生之間水平及主動性存在差異，教師教學積極性及分析設計問題的能力不同，沒有相應臨床實踐經(jīng)驗的醫(yī)學生并未接觸過PBL教學等，這些均使PBL教學模式未能達到預期理想效果。比如在PBL教學模式具體實施過程中，經(jīng)常出現(xiàn)由于不同學生自主學習能力不同，以小組討論形式的教學最終變成某一、兩位固定同學發(fā)言，或者對于眾多的知識點，討論缺乏針對性，難以做到理論聯(lián)系實際，不能把所學到的知識應用于臨床。針對于以上問題，需要尋找更優(yōu)化的臨床教學方法。

2 CBS教學模式

CBS以病例為導向，將教材中抽象的理論概念置于具體臨床病例中加以闡述，讓學生嘗試在分析病例中獨立地作出判斷和決策，培養(yǎng)學生運用所學理論解決實際問題能力［6］。目前CBS已經(jīng)被廣泛運用于多種更強調(diào)應用性的學科，例如醫(yī)學、法學、管理學等［7］。此種教學模式的優(yōu)點是可以把學生帶入到一個真實場景中，讓學生在這種場景中去體驗學習［8］，這種教學模式改變了以往以教師為主體，以板書、多媒體授課為中心，采取全程“填鴨式”的教學模式，抓住了學生急切接觸臨床實踐的心理，通過具體臨床實例，在理論和實踐之間搭起橋梁，把學生的注意力吸引到相關內(nèi)容的學習中。

同PBL相似，CBS更注重于調(diào)動學生的主觀能動性，更強調(diào)以教師引導為主學生獨立思考為輔的教學方式，鼓勵學生獨立思考互相交流，引導學生變注重知識為注重能力［9］，作為實踐性非常強的內(nèi)科學不能只著眼于理論的學習，更需要注重于能力的開發(fā)，因此，案例教學法尤其適合在內(nèi)科學教育中推廣運用［10］。

但CBS緊密結合臨床，其所涉及的相關知識可能多于教科書中的內(nèi)容，要求流暢的思維過程，對教師、學生及病例選擇方面均有一定要求。首先，對于教師來說，其自身必須具備扎實的專業(yè)基礎及較強分析能力，如果教師本身實踐經(jīng)驗不足，未能做好充分引導及查閱相關資料等準備工作，必然會導致啟發(fā)不夠，病例講解不深入透徹，難以達到預期教學目的，不能全面提升學生對相關知識的理解和認識。其次，從學生角度來說，CBS同傳統(tǒng)教學相比，不僅僅是形式上的改變，同時也是難度的提升，為了能取得良好的教學效果，要求學生具備扎實的理論知識基礎，課前要主動查閱書籍、資料，做足準備，這樣才能在討論過程中學有所獲。最后，如何選擇具有代表性的病例是CBS教學成敗的關鍵因素。如果選取的病例過于膚淺或疑難，沒有特點和針對性，則很難達到教學目的。一般認為病例選擇需要按照大綱和教材的要求及培訓對象來選擇［11］，教師選擇病例時，應該盡可能選出具有一定代表性、涵蓋所需知識點的優(yōu)秀案例。

3 PBL結合CBS教學模式

3.1 腎內(nèi)科臨床教學中實施PBL結合CBS教學模式的意義 在腎內(nèi)科臨床教學過程中，筆者發(fā)現(xiàn)填鴨式、以教師為中心的輸入式教學可使學生在短時間內(nèi)對要求掌握的知識有一定認識，但難以促進學生將理論知識與實踐相結合，使其不能很好運用所學的基礎理論知識來分析、判斷臨床問題。臨床培訓過程的目的，要求學生既要有夯實所學的理論知識，不斷更新［12］，又要有將理論知識同臨床實踐相結合，掌握規(guī)范臨床診療技能的能力［13］。而PBL教學及CBS教學雖然各有優(yōu)勢［14-17］，但單獨應用于臨床教學，仍難以達到預期教學效果，為進一步提高教學質(zhì)量，筆者嘗試將PBL及CBS結合于臨床教學中，取長補短，優(yōu)化教學模式。

PBL結合CBS教學模式將學生需要掌握的理論知識融入相關病例中學習，教師在組織討論時進行適當引導，促進學生對于關鍵問題的思考，主旨是為了發(fā)揮學生學習的主觀能動性，模擬從臨床醫(yī)生的角度進行實用性知識的學習，引導學生將其掌握的理論知識運用到臨床實踐，培養(yǎng)其分析、解決實際問題的能力，從而促進理論與實踐之間的知識轉(zhuǎn)化［18-20］。這兩種教學模式結合，既能用生動客觀的病例來代替相對抽象的問題，又能讓學生有的放矢帶著問題去臨床，從而使學生在更主動的學習前提下，更高效，更全面地掌握相關知識。

在這種聯(lián)合教學模式中，學生是教學過程認知活動的主體，整個教學過程能促使學生主動地獲取知識及不斷思考，使其在思考的過程中逐漸養(yǎng)成自覺學習和發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的好習慣，從而培養(yǎng)學生以病例診療為中心的發(fā)散思維和橫向思維，進一步提升其創(chuàng)造性思維。另外，討論過程中學生除了要清楚地表達自己的思路之外，還需要良好的團隊協(xié)作意識，這些在一定程度上可培養(yǎng)學生溝通、表達及合作能力，提升臨床工作能力。

3.2 PBL結合CBS教學模式在腎內(nèi)科臨床教學中的具體應用 筆者在腎內(nèi)科臨床教學中采用PBL結合CBS教學模式，是根據(jù)PBL原理設計，采用CBS思路選擇典型病例。具體實施為選擇典型病例—提出問題—學生查找資料—采集病史查體—分組討論—教師總結—病例追蹤。實施過程中，強調(diào)如下幾個方面，首先，教師必須針對典型病例的特點，提出能符合教學目的和內(nèi)容的相關問題；其次，在討論前準備過程中，教師應注意引導學生自主學習，要求同學根據(jù)所提問題充分預習相關內(nèi)容、查找文獻資料，了解相關疾病的病程特點，力爭每位學生都能夠圍繞臨床實際問題及時表達自己的見解與觀點；最后，組織討論、歸納及分析；討論后，要求對病例追蹤，驗證相關臨床分析結果。整個教學過程在強調(diào)學生是教學過程認知活動的主體前提下，也需要教師充分準備各方面資料，認真分析設計問題，能夠靈活應用各相關知識點，隨時給予很好的啟迪。

如“腎功能衰竭”相關內(nèi)容，選擇病例后，教師提出相關問題及提示思路，面對腎功能衰竭的病例，首先需要定性，判斷是急性或慢性腎功能衰竭，那么急性或慢性相應的鑒別點有哪些？其次要做的是定位，比如某個病例定性為急性，定位需要考慮腎前性、腎后性或是腎性，需要利用哪些臨床證據(jù)來定位？最后是找病因，如定位在腎小管，引起急性腎小管壞死的病因有哪些？所選病例涉及的病因？根據(jù)以上思路做好文獻資料查閱以及采集病史、查體，由于課前有充分準備，學生能更有的放矢去分析、判斷病情；討論過程中，教師不但需要及時引導及總結點評，還需要注重知識的連貫性的掌握，可以從生理、病理生理、藥理等多方面聯(lián)系與拓展知識，使學生通過典型病例確實全面掌握此類疾?。蛔詈筇嵝褜W生追蹤病例，在典型病例的病程發(fā)展變化中，進一步印證鞏固相關知識點。

3.3 PBL結合CBS教學模式存在的問題 在實施PBL結合CBS教學模式的過程中，取得良好教學效果的同時，筆者也發(fā)現(xiàn)存在如下問題：首先，教師水平參差不齊，而建立高素質(zhì)的教學隊伍是實施PBL聯(lián)合CBS教學模式的重要保證；其次，對學生自主學習能力要求高，部分學生沒有具有一定的檢索、歸納能力，難以從這種教學模式中最大程度獲益；另外，目前臨床帶教多由臨床醫(yī)生承擔，在緊張繁忙的臨床工作中，嘗試創(chuàng)新、高要求的教學方式需要更多教學政策的支持。

隨著時代的發(fā)展，臨床教育工作者將面臨更多挑戰(zhàn)，為更好適應醫(yī)學教育改革大環(huán)境，培養(yǎng)卓越的醫(yī)學人才，要不斷探索新的臨床教學模式，以進一步促進醫(yī)療單位的教學建設，推動臨床教學改革與發(fā)展。筆者在腎內(nèi)科臨床教學中采用的PBL結合CBS教學模式，不僅調(diào)動了學生學習的積極性，提高自學及發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力，有效促進臨床思維的建立，還培養(yǎng)其良好溝通及團隊協(xié)作意識，值得進一步推廣。這種聯(lián)合教學模式雖然取得一定教學效果，但仍然存在一些問題，需要在今后的教學工作中不斷改進、不斷創(chuàng)新，使其趨于完善，能更好地適應新時代下醫(yī)學人才培養(yǎng)的需要。

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①廣西醫(yī)科大學第四附屬醫(yī)院 廣西 柳州 545005

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.20.033

收稿日期：（2016-03-04） （本文編輯：蔡元元）

*基金項目：廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳自籌經(jīng)費科研課題（Z2009361）；廣西醫(yī)科大學教育教學研究與改革課題（2015XJGB33）

通信作者：孟曉燕

Application of PBL Combined with CBS Method in Renal Department of Internal Medicine

MENG Xiao-yan，TAN He-chang，WANG Ying，et al.//Medical Innovation of China，2016，13（20）：121-124

【Abstract】PBL combined CBS method is a student-centered，problem-based and case-guided comprehensive teaching method.this method applied in Renal Department of internal medicine can not only contribute to improve learning interesting of medical students and motivate them，but promote the students to develop a perfect clinical diagnosis thinking and improve their ability of independent problem solving.PBL combined CBS method can get better results in teaching，this clinical teaching method is worth promoting.

【Key words】Clinical teaching； Problem-based learning； Case-based study