王本鋒

(湖北省榮軍醫(yī)院普外科，武漢市 430079)

腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石術(shù)治療膽囊結(jié)石的臨床觀察

王本鋒

(湖北省榮軍醫(yī)院普外科，武漢市 430079)

目的 觀察腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石術(shù)治療膽囊結(jié)石的臨床療效。方法 將84例膽囊結(jié)石患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各41例，對(duì)照組采取腹腔鏡膽囊切除術(shù)，觀察組行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石術(shù)，比較兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、并發(fā)癥及隨訪結(jié)石復(fù)發(fā)情況。結(jié)果 觀察組和對(duì)照組術(shù)中出血量分別為[(10.1±1.5)VS(54.3±12.5)]mL，術(shù)后排氣時(shí)間分別為[(11.2±7.6)VS(24.4±12.1)]h、住院時(shí)間分別為[(4.2±1.6)VS(7.3±2.2)]d，兩組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為4.9%(2/41)，顯著低于對(duì)照組的29.3%(12/41)， 兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。隨訪6個(gè)月，兩組B超復(fù)查均無(wú)結(jié)石復(fù)發(fā)。結(jié)論 腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石術(shù)具有術(shù)中出血量少、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等特點(diǎn)。

膽囊結(jié)石；腹腔鏡；膽囊切除術(shù)；膽道鏡保膽取石術(shù)

目前臨床治療膽囊結(jié)石以腹腔鏡膽囊切除術(shù)為主，但術(shù)后可能損傷膽道，引發(fā)消化不良(如腹脹腹瀉)等系列并發(fā)癥[1]。隨著膽道外科器械的更新及人們對(duì)膽囊功能的深入認(rèn)識(shí)，采取有效措施保留膽囊功能、減少相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生、預(yù)防膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)成為當(dāng)下研究的重點(diǎn)[2]。在這種形勢(shì)下腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石術(shù)的提出并在臨床有效應(yīng)用，為患者帶來(lái)了福音。本研究通過(guò)與腹腔鏡膽囊切除術(shù)比較，探討腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石術(shù)對(duì)膽囊結(jié)石的治療價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2013年1月至2015年1月收治的膽囊結(jié)石患者共82例，隨機(jī)分為對(duì)照組與觀察組各41例。對(duì)照組中男22例，女19例；年齡20～72歲，平均(47.5±10.4)歲；病程2個(gè)月至5年，平均(3.0±1.0)年；其中單發(fā)結(jié)石19例，多發(fā)結(jié)石22例。觀察組中男24例，女17例；年齡19～70歲，平均(47.1±10.8)歲；病程2個(gè)月至4.8年，平均(2.8±1.2)年；其中單發(fā)結(jié)石20例，多發(fā)結(jié)石21例。 兩組年齡、病程、結(jié)石數(shù)目等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①超聲等影像學(xué)檢查提示膽囊結(jié)石，膽囊功能正常；②均符合手術(shù)指征；③結(jié)石直徑2 cm以下，結(jié)石數(shù)目3顆及以下；④患者知情并簽署手術(shù)同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①上腹部手術(shù)史；②肝腎功能嚴(yán)重障礙、凝血機(jī)制障礙者；③合并肝內(nèi)外膽管結(jié)石、萎縮性膽囊炎等；④不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者。

1.3 方法 術(shù)后兩組患者均予抗感染等對(duì)癥處理。

1.3.1 觀察組 腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石術(shù)。全麻，建立人工二氧化碳?xì)飧?，從臍上緣穿刺置入腹腔鏡，對(duì)膽囊結(jié)石相關(guān)情況進(jìn)行探查，并根據(jù)探查結(jié)果決定是否可行保膽手術(shù)。從右肋弓下腹壁行切口，大小約2 cm，將膽囊提出后直視下經(jīng)由氣腹針(去芯)對(duì)膽囊底穿刺，吸凈膽汁，依據(jù)B超對(duì)結(jié)石大小的檢查結(jié)果適當(dāng)擴(kuò)張膽囊底，為0.7～1.2 cm，縫線懸吊膽囊底切口附近以置入膽道鏡：從膽囊底切口插入膽囊腔中，膽道鏡直視下應(yīng)用取石網(wǎng)套取結(jié)石。若結(jié)石呈現(xiàn)細(xì)小泥沙狀，通過(guò)膽道鏡吸附器完成取石工作；若結(jié)石位于膽囊壁間，經(jīng)由膽道鏡活檢鉗取石后需對(duì)膽囊黏膜附著膽固醇結(jié)晶清刷，膽囊管暢通后利用可吸收線縫合膽囊切口，同時(shí)將其漿膜化(目的在于減少對(duì)膽囊收縮功能的影響)。逐一關(guān)閉腹腔，膠條處理皮膚切口。

1.3.2 對(duì)照組 采取腹腔鏡膽囊切除術(shù)，常規(guī)3孔法操作，對(duì)于膽囊三角暴露不充分者來(lái)說(shuō)，行4孔法操作。具體操作：全身麻醉，建立人工二氧化碳?xì)飧梗箖?nèi)壓10～14 mmHg，于腹壁戳孔將腹腔鏡及相關(guān)器械置入，熟悉膽囊三角區(qū)結(jié)構(gòu)解剖，對(duì)膽囊管及膽囊動(dòng)脈離斷并夾閉，將膽囊結(jié)石及其他切除。對(duì)于膽囊體積太大的患者來(lái)說(shuō)，先把膽囊移動(dòng)到腹壁穿刺口，膽囊切開并吸出膽汁，或?qū)⒔Y(jié)石夾出，膽囊塌陷后便可將其取出體外。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察和記錄兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)(手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間)、并發(fā)癥(皮下氣腫、腰背部疼痛、腹脹腹瀉、膽管損傷等)發(fā)生率及隨訪6個(gè)月結(jié)石復(fù)發(fā)率。隨訪期間定期行B超檢查，所有患者均獲訪。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)情況 觀察組術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 (x±s)

2.2 并發(fā)癥情況 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率4.9%，對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率29.3%，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.61，P=0.00)。見表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 [n(%)]

2.3 隨訪 術(shù)后隨訪6個(gè)月，B超復(fù)查提示兩組患者均無(wú)結(jié)石復(fù)發(fā)。

3 討 論

3.1 機(jī)理 腹腔鏡膽囊切除術(shù)被公認(rèn)為是膽囊結(jié)石治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但臨床發(fā)現(xiàn)該手術(shù)術(shù)后易引發(fā)腹瀉、腹脹等系列并發(fā)癥，增加結(jié)直腸癌、膽總管結(jié)石發(fā)生幾率。隨著人們對(duì)膽囊解剖結(jié)構(gòu)及其功能的深入了解，部分學(xué)者認(rèn)為膽囊不僅有儲(chǔ)存、濃縮膽汁功能，而且對(duì)膽管內(nèi)壓力可有效調(diào)節(jié)；膽囊黏膜通過(guò)分泌IgA抗體可增強(qiáng)膽道系統(tǒng)免疫能力[3]。為此保膽取石術(shù)被提出并付諸實(shí)踐，借助腹腔鏡、膽道鏡可直視膽囊結(jié)石情況，以取盡膽囊內(nèi)結(jié)石，避免殘留，預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)。

3.2 適應(yīng)證 但并非所有膽囊結(jié)石患者均適宜腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石術(shù)，需嚴(yán)格把握其適應(yīng)證：?jiǎn)渭兡懩医Y(jié)石；膽囊功能正常；膽囊結(jié)石直徑2 cm及以下、結(jié)石數(shù)目3顆及以下。同時(shí)，應(yīng)排除右上腹手術(shù)史、合并肝內(nèi)外膽管結(jié)石等患者[4]。本組82例膽囊結(jié)石患者均符合腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石術(shù)適應(yīng)證。

3.3 優(yōu)勢(shì) 傳統(tǒng)保膽取石術(shù)雖能有效保留膽囊，但由于以往對(duì)膽囊內(nèi)部結(jié)石難以全面顯示，通過(guò)取石鉗鉗夾取石盲目性大，結(jié)石難以無(wú)完全取出，易殘留小結(jié)石，術(shù)后結(jié)石會(huì)慢慢增大，被認(rèn)為是結(jié)石復(fù)發(fā)[5]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率較高，約40.0%，且術(shù)后易出現(xiàn)膽囊肌纖維斷裂，對(duì)膽囊功能造成不良影響，可能再次誘發(fā)膽囊結(jié)石。隨著膽道鏡、腹腔鏡的不斷進(jìn)步，膽道鏡下對(duì)膽囊內(nèi)部結(jié)構(gòu)可清晰探查到，結(jié)合腹腔鏡直視下可將膽囊內(nèi)結(jié)石最大限度取盡，能有效預(yù)防或減少結(jié)石復(fù)發(fā)。龍昊等[6]發(fā)現(xiàn)腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石術(shù)復(fù)發(fā)率較低(隨訪1～3年，復(fù)發(fā)率1.96%)。吳春生等[7]通過(guò)與完全腹腔鏡保膽取石術(shù)比較，肯定了腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石術(shù)對(duì)膽囊結(jié)石的近期療效。本研究在前人基礎(chǔ)上以腹腔鏡膽囊切除術(shù)為對(duì)照組，結(jié)果顯示，觀察組術(shù)中出血量明顯比對(duì)照組少，術(shù)后排氣時(shí)間及住院時(shí)間明顯比對(duì)照組短。提示相比腹腔鏡膽囊切除術(shù)，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石術(shù)具有術(shù)中出血量少、術(shù)后恢復(fù)快特點(diǎn)，與黃衛(wèi)東等[8]研究結(jié)果基本一致。另外，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率4.9%，明顯比對(duì)照組的29.3%少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。提示腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石術(shù)具有并發(fā)癥少等特點(diǎn)，與宋正偉等[9]研究結(jié)果基本一致，這與保膽取石術(shù)保留膽囊生理功能、保持膽道完整性、避免損傷膽管等有關(guān)；而腹腔鏡膽囊切除術(shù)導(dǎo)致膽囊功能喪失，致使膽汁持續(xù)排入十二指腸，增加反流液入胃部，引發(fā)膽汁反流性胃炎，增加患者痛苦，不利于其恢復(fù)。術(shù)后隨訪6個(gè)月，兩組患者均無(wú)結(jié)石復(fù)發(fā)，充分肯定了腹腔鏡手術(shù)的療效?？梢娤啾雀骨荤R膽囊切除術(shù)，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石術(shù)：術(shù)中不需要將膽囊三角分離，能有效預(yù)防膽管損傷，保留膽囊生理功能，能有效預(yù)防或減少相關(guān)發(fā)癥，微創(chuàng)且安全有效。

綜上所述，相比腹腔鏡膽囊切除術(shù)，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等特點(diǎn)，值得在膽囊結(jié)石治療中進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

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王本鋒(1971～)，男，本科，副主任醫(yī)師，研究方向：普通外科疾病。

R 575.621

A

1673-6575(2016)01-0105-03

10.11864/j.issn.1673.2016.01.39

2015-11-08

2016-01-04)