章宏遠

(安徽省廣德縣人民醫(yī)院普外科，廣德縣 242200)

不同膽囊切除術(shù)治療急性膽囊炎的療效觀察

章宏遠

(安徽省廣德縣人民醫(yī)院普外科，廣德縣 242200)

目的 觀察傳統(tǒng)開腹手術(shù)與三孔法、四孔法腹腔鏡下膽囊切除術(shù)(LC)治療急性膽囊炎的臨床療效。方法 按手術(shù)方式不同選取一般資料相匹配的90例急性膽囊炎患者為研究對象，分別為傳統(tǒng)組、三孔組和四孔組，每組30例，比較三組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、胃腸功能恢復(fù)時間、住院時間、住院費用、術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥等情況。結(jié)果 傳統(tǒng)組術(shù)中出血量、胃腸功能恢復(fù)時間、住院時間、住院費用明顯高于三孔組及四孔組(P<0.05)；三孔組和四孔組上述指標比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；手術(shù)時間比較，三孔組>傳統(tǒng)組>四孔組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。三組術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。傳統(tǒng)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于三孔組、四孔組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；三孔組和四孔組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結(jié)論 三孔法、四孔法LC治療急性膽囊炎的臨床療效均明顯優(yōu)于傳統(tǒng)開放手術(shù)。

急性膽囊炎；膽囊切除術(shù)；腹腔鏡；三孔法；四孔法

急性膽囊炎常伴有膽囊結(jié)石，治療方法以手術(shù)切除為主。手術(shù)方式主要包括傳統(tǒng)開腹手術(shù)以及腹腔鏡下膽囊切除術(shù)(laporascopic cholecystectomy，LC)[1]，其中LC根據(jù)手術(shù)操作孔的不同，分為三孔法LC和四孔法LC。本研究比較傳統(tǒng)開腹手術(shù)、三孔法LC、四孔法LC治療急性膽囊炎的療效，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年1月至2014年12月，我院普外科收治的急性膽囊炎患者90例。接受傳統(tǒng)手術(shù)的30例為傳統(tǒng)組，男14例，女16例；年齡31～77歲，平均(49.9±7.6)歲；從發(fā)病至手術(shù)時間為1～9 d，平均(4.5±2.4)d；接受三孔LC治療的30例為三孔組，男13例，女17例；年齡29～75歲，平均(50.2±6.9)歲；從發(fā)病至手術(shù)時間為1～11 d，平均(5.1±2.1)d；接受四孔LC治療的30例為四孔組，男15例，女15例；年齡30歲～76歲，平均(51.1±7.3)歲；從發(fā)病至手術(shù)時間為1～10 d，平均(4.70±3.0)d。納入及排除標準[2，3]：①臨床癥狀及B超檢查確診為急性膽囊炎；②排除膽總管結(jié)石或膽源性胰腺炎等并發(fā)癥；③排除慢性膽囊炎史；④ 排除腹部手術(shù)史。三組患者性別、年齡、病程比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 傳統(tǒng)組 采用開腹膽囊切除術(shù)。全麻后取平臥位，采取腹直肌切口或者右側(cè)肋緣下斜行切口，逐層切開皮膚、皮下組織，進入腹腔，充分暴露膽囊三角，視膽囊粘連情況逆行(膽囊底開始)或者順行(膽囊管開始)切除膽囊[4]。

1.2.2 三孔組和四孔組[5]全麻后取平臥位，頭低腳高并向左側(cè)傾斜約30°，使腸道左下方傾斜，避免遮擋手術(shù)野。由臍周插入氣腹針，充入二氧化碳氣體，調(diào)節(jié)腹腔內(nèi)壓力10～14 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa) 范圍內(nèi)。隨后置入10 mm Trocar并放入攝像裝置。然后在監(jiān)視器指引下，分別在劍突下、右側(cè)肋緣腋中線、腋后線3點使用10 mm、5 mm、5 mm trcoar穿刺(三孔法肋緣下僅取一點穿刺)，確認穿刺成功后，放入超聲刀、分離鉗和彈簧抓鉗等操作設(shè)備。分離膽囊三角，充分暴露肝門內(nèi)各管腔(膽總管、膽囊管以及肝總管)，明確解剖結(jié)構(gòu)后，夾閉并切斷膽囊管及膽囊動脈，完整分離膽囊并取出。

1.3 術(shù)后處理 3組患者術(shù)后給予補液、常規(guī)的生命體征監(jiān)測以及引流管管理，同時注意觀察手術(shù)切口有無滲血、滲液，或切口周圍有無紅、腫、熱、痛等癥狀，隔日換藥1次。

1.4 觀察指標 比較3組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、胃腸功能恢復(fù)時間、住院時間、住院費用、術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥等情況。

1.5 統(tǒng)計學方法 應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料采用(x±s)表示，多組計量資料比較采用方差分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況比較 傳統(tǒng)組術(shù)中出血量、胃腸功能恢復(fù)時間、住院時間、住院費用明顯高于三孔組及四孔組(P<0.05)；三孔組和四孔組上述指標比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；手術(shù)時間比較，三孔組>傳統(tǒng)組>四孔組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 三組患者一般情況比較 (x±s)

2.2 術(shù)中并發(fā)癥比較 傳統(tǒng)組術(shù)中膽囊床出血1例，膽囊破裂1例；三孔組術(shù)中膽囊床出血1例，膽囊破裂4例；四孔組術(shù)中膽囊床出血1例，膽囊破裂1例；三組術(shù)中并發(fā)癥比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=2.222，P=0.329)。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥比較 傳統(tǒng)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于三孔組、四孔組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；三孔組和四孔組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 三組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 [(n)%]

3 討 論

急性膽囊炎是普外科常見的急腹癥之一，手術(shù)治療是首選方式。既往多以開腹手術(shù)為主，腹腔鏡手術(shù)視其為禁忌證[6]。近年來，隨著腹腔鏡設(shè)備和醫(yī)生水平的不斷提高，急性膽囊炎已成為腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證，并以創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、恢復(fù)快的優(yōu)勢在全國范圍內(nèi)逐步推廣。然而由于腹腔鏡操作需要手術(shù)操作基礎(chǔ)和相關(guān)培訓，加之腹腔鏡設(shè)備仍較為昂貴，目前少數(shù)基層醫(yī)院或偏遠地區(qū)醫(yī)院尚不能普及。

腹腔鏡下膽囊切除術(shù)(LC)最先由Philippe Mouret于1987年完成。相比傳統(tǒng)開腹手術(shù)，LC具有以下顯著優(yōu)勢[7]：可清晰地了解膽囊表面及周圍組織和局部解剖情況；全程直視可避免盲目操作，盡可能減少對人體正常組織和非手術(shù)組織的損傷；手術(shù)切口小、術(shù)后膽管損傷率、膽囊管殘端膽漏的發(fā)生率較低，對腹腔內(nèi)臟器功能(特別是消化道)干擾輕；術(shù)后恢復(fù)較快；LC手術(shù)禁忌證較少，對患者年齡、身體耐受情況等要求較低。

本研究結(jié)果顯示，三孔法、四孔法LC均能明顯降低術(shù)中出血量、胃腸功能恢復(fù)時間、住院時間、住院費用；術(shù)后并發(fā)癥明顯低于傳統(tǒng)開腹手術(shù)，表明腹腔鏡作為一種新興技術(shù)，在膽囊切除方面完全可以替代傳統(tǒng)開腹手術(shù)，成為普外科膽囊切除的“金標準”。

最早的腹腔鏡下膽囊切除術(shù)采用四孔法，即分別于腹部臍周、劍突下、右側(cè)肋緣腋中線、腋后線四點進行穿刺，置入不同直徑的trocar，再置入不同器械進行手術(shù)操作。其中臍周孔主要放入影像設(shè)備用于術(shù)中觀察及攝像，其他三孔主要置入高頻電刀、抓鉗、組織剪等相應(yīng)的手術(shù)操作設(shè)備。由于攝像角度和膽囊解剖等原因，術(shù)中膽囊常常遮掩膽囊三角區(qū)，造成術(shù)野不清。因此右側(cè)肋緣腋后線通常置入5 cm trocar并放入彈簧抓鉗，鉗夾膽囊底并持續(xù)向上牽引，使其遠離膽囊三角區(qū)，利于手術(shù)的順利進行。隨著腹腔鏡手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，越來越多的醫(yī)師提出三孔法LC術(shù)[8]，僅僅使用臍周、劍突下、右側(cè)肋緣腋中線三點進行穿刺，不用右側(cè)肋緣腋后線穿刺點。即術(shù)中不使用額外的彈簧抓鉗持續(xù)牽引膽囊，而是于膽囊三角區(qū)邊牽引邊分離。這種新的術(shù)式減少了患者腹部的切口，但同時也造成手術(shù)操作不便。

三孔法LC的手術(shù)時間要明顯多于四孔法及開腹手術(shù)，術(shù)中膽囊破裂的發(fā)生率也較高。這可能與我院腔鏡技術(shù)開展較晚、腹腔鏡使用不熟練有關(guān)。三孔法LC中，由于缺少抓鉗持續(xù)牽引膽囊，導(dǎo)致手術(shù)視野不清晰，術(shù)中分離難度增加，進而手術(shù)時間相應(yīng)延長；分離過程中，膽囊無法固定，因而術(shù)中誤破膽囊的發(fā)生率也較高。

綜上所述，在操作者腹腔鏡技術(shù)不夠熟練，LC手術(shù)經(jīng)驗尚不足時，實施三孔腹腔鏡膽囊切除給患者帶來的創(chuàng)傷遠大于其所帶來的益處。因此基層醫(yī)院選擇三孔或四孔LC需根據(jù)自身條件，切不可盲目追求微創(chuàng)。

[1] 梁 釗.腹腔鏡手術(shù)治療急性膽囊炎42例[J].中國實用醫(yī)刊,2014,41(13):117-118.

[2] 劉天華.腹腔鏡膽囊切除術(shù)膽道損傷的預(yù)防與治療[J].浙江臨床醫(yī)學,2014,16(3):414-415.

[3] 李林華,李偉軍.腹腔鏡膽囊切除術(shù)中出血原因和對策分析[J].浙江醫(yī)學,2014,36(5):427-429.

[4] 胡榮生,于 偉,李秋波.不同方法腹腔鏡下膽囊切除術(shù)對患者預(yù)后及生活質(zhì)量的影響[J].中國基層醫(yī)藥,2014,21(13): 2003-2005.

[5] 鄒聲泉.實用腔鏡外科學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:312.

[6] 陳紹發(fā).腹腔鏡手術(shù)治療75例急性膽囊炎的臨床觀察[J].吉林醫(yī)學,2009,30(7):622-623.

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[8] 崔榮哲,吳 迪.經(jīng)臍單孔與傳統(tǒng)三孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)的對比研究[J].肝膽外科雜志,2015,23(1):66-67.

章宏遠(1983～)，男，本科，住院醫(yī)師，研究方向：肝膽外科。

R 657.41

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1673-6575(2016)01-0103-03

10.11864/j.issn.1673.2016.01.38

2015-11-17

2016-01-14)