張雄杰 黃文偉

(湖北省漢川市人民醫(yī)院肝膽胰外科，漢川市 431600)

肝切除術(shù)聯(lián)合纖維膽道鏡治療肝膽管結(jié)石的療效分析

張雄杰 黃文偉

(湖北省漢川市人民醫(yī)院肝膽胰外科，漢川市 431600)

目的 探討肝切除術(shù)聯(lián)合纖維膽道鏡治療肝膽管結(jié)石的療效。方法 選取因肝膽管結(jié)石接受外科治療的患者180例，患者中149例行肝切除術(shù)，其中122例使用纖維膽道鏡(81.88%)，27例未使用纖維膽道鏡(18.12%)。按照治療方式進(jìn)行分組，對(duì)比不同手術(shù)方式下肝膽管結(jié)石的治療情況。結(jié)果 在治療后無(wú)死亡病例，其中發(fā)生切口感染4例(2.22%)，發(fā)生肺部感染5例(2.78%)，均經(jīng)抗炎抗感染治療后治愈，另發(fā)生膽瘺3例(1.67%)，經(jīng)非手術(shù)治療后痊愈。患者并發(fā)癥發(fā)生率為6.67%(12/180)。未發(fā)生并發(fā)癥的患者數(shù)明顯多于發(fā)生并發(fā)癥的患者數(shù)，組間差異顯著，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。使用纖維膽道鏡與未使用纖維膽道鏡的患者相比，殘石率、復(fù)發(fā)率及再手術(shù)率明顯下降；使用肝切除術(shù)與未使用肝切除術(shù)相比，殘石率、復(fù)發(fā)率及再手術(shù)率明顯下降；肝切除術(shù)組中使用纖維膽道鏡與未使用纖維膽道鏡相比，殘石率、復(fù)發(fā)率及再手術(shù)率明顯下降；非肝切除術(shù)組中使用纖維膽道鏡與未使用纖維膽道鏡的患者相比，殘石率、復(fù)發(fā)率及再手術(shù)率明顯下降。兩者比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0. 05)。結(jié)論 肝切除聯(lián)合纖維膽道鏡治療肝膽管結(jié)石的臨床療效較為突出，殘石率、結(jié)石率以及再手術(shù)率明顯低于其他手術(shù)方式，值得推廣。

肝切除術(shù)；纖維膽道鏡；肝膽管結(jié)石；術(shù)后；復(fù)發(fā)

我院自2012年2月至2014年2月收治180例肝膽管結(jié)石患者，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取因肝膽管結(jié)石接受外科治療的患者180例為研究對(duì)象，其中男87例(48.33%)，女93例(51.67%)，年齡27～68歲，平均年齡45.9歲；急癥手術(shù)56例(31.11%)，擇期手術(shù)124例(68.89%)。其中急癥手術(shù)患者中出現(xiàn)黃疸、腹痛、發(fā)熱三聯(lián)征21例(11.67%)，伴有血壓下降者29例(16.11%)，伴有神志改變者14例(7.78%)，伴有急性胰腺炎者10例 (5.56%)。全部患者在我院經(jīng)過CT、B超等檢查手段進(jìn)行確診，并簽署知情權(quán)同意書。

1.2 結(jié)石分布及并發(fā)癥 180例患者中左肝內(nèi)膽管結(jié)石50例(27.78%)，右肝內(nèi)膽管結(jié)石39例(21.67%)，左右肝管結(jié)石19例(10.56%)，左肝內(nèi)膽管合并膽總管結(jié)石30例(16.67%)，右肝內(nèi)膽管結(jié)石合并膽總管結(jié)石27例(15.00%)，全肝結(jié)石15例(8.33%)?；颊吆喜⒛懝塥M窄75例(41.67%)，其中左膽管狹窄41例(54.67%)，右膽管狹窄24例(32.00%)，左右肝管匯合部狹窄10例(13.33%)。

1.3 手術(shù)方式 患者中149例行肝切除術(shù)，其中122例使用纖維膽道鏡(81.88%)，27例未使用纖維膽道鏡(18.12%)。該組患者中31例未進(jìn)行肝臟切除(11.67%)，其中19例使用纖維膽道鏡(61.29%)，12例未使用纖維膽道鏡(38.71%)。共141例患者實(shí)施了纖維膽道鏡(78.33%)，其中88例僅實(shí)施了術(shù)后纖維膽道鏡(62.41%)，23例同時(shí)實(shí)施了術(shù)中術(shù)后纖維膽道鏡(16.31%)，30例僅實(shí)施了術(shù)中纖維膽道鏡(21.28%)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)并發(fā)癥 180例患者在治療后無(wú)死亡病例，其中發(fā)生切口感染4例(2.22%)；發(fā)生肺部感染5例(2.78%)，均經(jīng)抗炎抗感染治療后治愈；發(fā)生膽瘺 3例(1.67%)，經(jīng)非手術(shù)治療后痊愈?；颊呖偛l(fā)癥發(fā)生率為6.67%(12/180)。

2.2 手術(shù)方式與臨床療效比較 180例均隨訪成功，隨訪時(shí)間0.5～2年，獲得隨訪的患者均在我院門診行纖維膽道鏡檢查。使用纖維膽道鏡與未使用纖維膽道鏡的患者相比，殘石率、復(fù)發(fā)率及再手術(shù)率明顯下降(P<0.05)，兩者比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；使用肝切除術(shù)較未使用肝切除術(shù)的患者相比，殘石率、復(fù)發(fā)率及再手術(shù)率明顯下降，兩者比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；肝切除術(shù)組中使用纖維膽道鏡較未使用纖維膽道鏡的患者相比，殘石率、復(fù)發(fā)率及再手術(shù)率明顯下降，兩者比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；非肝切除術(shù)組中使用纖維膽道鏡較未使用纖維膽道鏡的患者相比，殘石率、復(fù)發(fā)率及再手術(shù)率明顯下降，兩者比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。肝膽管結(jié)石的影像學(xué)檢查與纖維膽道鏡、肝臟切除術(shù)圖片演示見圖1～圖3。

表1 該組患者的手術(shù)方式與臨床療效比較 [n(%)]

圖1 肝膽管結(jié)石的影像學(xué)檢查

圖2 纖維膽道鏡的應(yīng)用

圖3 肝切除術(shù)的應(yīng)用

3 討 論

肝膽管結(jié)石作為目前臨床上一類發(fā)病較高的疾病，常合并患有膽管狹窄與變異，患者通常表現(xiàn)為上腹部疼痛、寒顫發(fā)熱、黃疸等癥狀，且術(shù)后具有較高的殘余結(jié)石發(fā)生率，對(duì)患者的生命健康造成了不小的影響。目前膽管結(jié)石仍為膽道外科診治中的一類難題。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，臨床上已將纖維膽道鏡技術(shù)應(yīng)用其中，并可達(dá)到較好的診治目的。纖維膽道鏡技術(shù)聯(lián)合肝切除術(shù)治療肝膽管結(jié)石時(shí)可有效降低術(shù)后殘石率以及再手術(shù)率，臨床應(yīng)用價(jià)值較為突出[1～4]。 由于肝膽管結(jié)石手術(shù)實(shí)施的方式受多種因素影響，包括結(jié)石的大小、分布范圍以及結(jié)石的數(shù)量等，使得同種手術(shù)在不同患者之間顯示出較高的特殊性，因此這就要求施術(shù)者能夠根據(jù)患者病情及手術(shù)過程中判斷的病理類型而選用或聯(lián)合合適的手術(shù)方式進(jìn)行操作?，F(xiàn)隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，B超、CT及纖維膽道鏡的應(yīng)用更加廣泛，可為臨床治療提供可靠的參考依據(jù)?，F(xiàn)筆者將纖維膽道鏡聯(lián)合肝切除術(shù)應(yīng)用于肝膽管結(jié)石的治療過程中，結(jié)果顯示，在行肝切除術(shù)的基礎(chǔ)上，無(wú)論聯(lián)合術(shù)中纖維膽道鏡或術(shù)后纖維膽道鏡取石，均較單一手術(shù)方法相比，顯著降低了殘石率、結(jié)石復(fù)發(fā)率以及再手術(shù)率，臨床效果較為突出。

3.1 手術(shù)方式的選擇 在肝膽管結(jié)石手術(shù)的操作中不僅應(yīng)重視如何將結(jié)石徹底取出，還應(yīng)關(guān)注如何解除肝膽管狹窄，保證引流通暢。而單純的膽道探查取石無(wú)法將肝膽管內(nèi)的結(jié)石取盡，同時(shí)無(wú)法解除膽管狹窄，易出現(xiàn)術(shù)后結(jié)石殘留的風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致患者在此接受手術(shù)治療。在本次試驗(yàn)中我們發(fā)現(xiàn)，在采用肝切除術(shù)的基礎(chǔ)上聯(lián)合使用纖維膽道鏡取石能夠不僅能夠?qū)⒔Y(jié)石徹底取盡，去除了膽管癌的好發(fā)部分，順利解除梗阻，還可以進(jìn)一步的解除狹窄，將已經(jīng)出現(xiàn)癌變的癌組織進(jìn)行切除，保證引流的通暢，同時(shí)在使用纖維膽道鏡的過程中可發(fā)現(xiàn)其他肝臟膽道病變，具有突出的臨床應(yīng)用價(jià)值。另外，對(duì)于手術(shù)方式的選擇還應(yīng)結(jié)合患者的自身情況，結(jié)石的大小、數(shù)量及分布來(lái)決定，對(duì)于合并患有其他肝臟膽道疾病的患者能夠給予綜合全面的考慮[5，6]。此外，對(duì)于急診手術(shù)的患者應(yīng)引起格外重視，此狀態(tài)的患者多伴有較不平穩(wěn)的生命體征，甚至合并其他嚴(yán)重的重要器官功能障礙等疾病，面對(duì)此類情況下的患者，要求施術(shù)者不可盲目操作，需對(duì)病情進(jìn)行準(zhǔn)確的判斷。在本次試驗(yàn)結(jié)果中顯示，僅有6.67%出現(xiàn)了并發(fā)癥，經(jīng)對(duì)癥治療后逐漸康復(fù)，且未出現(xiàn)死亡病例，可見，此種治療方法具有一定的安全性。

3.2 纖維膽道鏡的應(yīng)用 目前臨床上多依靠B超或CT檢查等完成對(duì)肝膽管結(jié)石的診斷，但對(duì)于較為復(fù)雜的肝膽管結(jié)石類型，傳統(tǒng)診斷方法并不能得到準(zhǔn)確的診斷結(jié)果，甚至出現(xiàn)漏診或誤診的情況。而現(xiàn)為了提高肝膽管結(jié)石的診斷率，我院將纖維膽道鏡應(yīng)用其中，不僅可觀察到肝膽管結(jié)石的位置、大小及數(shù)量，還可對(duì)肝內(nèi)膽管狹窄情況進(jìn)行觀察，有利于手術(shù)方式的選擇，同時(shí)對(duì)肝臟所造成的創(chuàng)傷較小[7，8]。綜上所述，肝切除聯(lián)合纖維膽道鏡治療肝膽管結(jié)石的臨床療效較為突出，殘石率、結(jié)石率以及再手術(shù)率明顯低于其他手術(shù)方式。因此，對(duì)于準(zhǔn)備接受肝膽管手術(shù)治療的患者，可在患者同意的情況下為其實(shí)施纖維膽道鏡檢查。

[1] 黃志強(qiáng).手術(shù)后膽管殘石的過去、現(xiàn)狀與對(duì)策[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2000,20(9):515-516.

[2] 鄧美海,湯照峰,劉 波,等.左肝外葉切除術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石效果的評(píng)價(jià)[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2006,6(6):437-438.

[3] 吳金術(shù),呂 品,蔣 波,等.肝內(nèi)膽管結(jié)石276例治療經(jīng)驗(yàn)[J].肝膽胰外科雜志,2009,21(1):18-20.

[4] 董家鴻,黃志強(qiáng),蔡景修,等.規(guī)則性肝段切除術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石病[J].中華普通外科雜志,2002,17(7):418-420.

[5] 王烯冬,董寶珠,鄭建華,等.肝切除聯(lián)合纖維膽道鏡治療肝膽管結(jié)石34例[J].河北醫(yī)學(xué),2012,18(1):64-66.

[6] 王 峰,宗光全,劉緒舜,等.肝切除聯(lián)合纖維膽道鏡治療肝硬化合并肝膽管結(jié)石[J].肝膽胰外科雜志,2011,23(1):24-25, 28.

[7] 何軍明,刁競(jìng)芳,譚志健.肝切除聯(lián)合纖維膽道鏡治療復(fù)雜肝膽管結(jié)石40例[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2010,26(14):2607-2608.

[8] 黃志強(qiáng).肝內(nèi)膽管結(jié)石外科治療的進(jìn)展[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2004,24(2):65-66.

R 657.42

B

1673-6575(2016)01-0083-03

10.11864/j.issn.1673.2016.01.29

2015-10-23

2015-12-19)