何建靈

(廣州市番禺區(qū)中醫(yī)院，廣州市 511400)

CT 導(dǎo)引下激光消融-膠原酶注射聯(lián)合活血舒筋方治療腰椎間盤突出癥的臨床研究

何建靈

(廣州市番禺區(qū)中醫(yī)院，廣州市 511400)

目的 探討CT導(dǎo)引下激光消融-膠原酶注射聯(lián)合活血舒筋方治療腰椎間盤突出癥的臨床效果。方法 將180例腰椎間盤突出癥患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各90例。對(duì)照組在CT導(dǎo)引下行激光消融和膠原酶注射治療，觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上應(yīng)用活血舒筋方治療。療程結(jié)束后比較兩組療效。結(jié)果 觀察組優(yōu)43例，良35例，中8例，差4例，對(duì)照組優(yōu)15例，良42例，中21例，差12例，觀察組療效優(yōu)于對(duì)照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組治療后活動(dòng)能力、自我照顧、日?；顒?dòng)、疼痛/不舒適、焦慮/抑郁評(píng)分均低于對(duì)照組,兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組治療后CT影像顯示突出物縮小程度明顯大于對(duì)照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組腫脹發(fā)生率為2.2%(2/90)，明顯低于對(duì)照組的10.0%(9/90)，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組不適或壓痛發(fā)生率為5.6%(5/90)，對(duì)照組為10.0%(9/90)，兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為7.8%(7/90)，對(duì)照組為15.6%(14/90)，兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 CT導(dǎo)引下激光消融-膠原酶注射聯(lián)合活血舒筋方治療腰椎間盤具有明顯的臨床效果。

腰椎間盤突出癥；CT；激光；膠原酶

為高效、安全治療腰椎間盤突出癥，提高其治療的優(yōu)良率，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，筆者設(shè)計(jì)CT導(dǎo)引下激光消融-膠原酶注射聯(lián)合活血舒筋方治療腰椎間盤突出癥的新方法，觀察臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年12月至2014年12月在我院骨科就診的腰椎間盤突出癥患者180例，將患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各90例。觀察組男52名，女38例，平均年齡(67.4±4.5)歲，平均身高(161.3±19.4)cm，平均體重(58.7±6.4)kg；對(duì)照組男51名，女39例，平均年齡(66.5±5.8)歲，平均身高(162.2±21.8)cm，平均體重(57.9±7.2)kg。兩組患者基本資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P)，具有可比性。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)中醫(yī)納入標(biāo)準(zhǔn)參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[1]有關(guān)腰椎間盤突出癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)辨證為腰痛，分型均符合氣滯血瘀型腰痹的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①主癥：腰腿痛如刺，痛有定處，日輕夜重，腰部板硬，仰臥旋轉(zhuǎn)受阻，痛處拒按；②舌、脈：舌質(zhì)紫暗，邊有瘀斑，脈弦緊或澀。(2)西醫(yī)納入標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)[2]，符合以下適應(yīng)證：①單一間隙，單純性腰椎間盤突出；②下背痛伴膝以下小腿麻木或疼痛；③CT或MRI證實(shí)診斷且椎間盤突出物較明顯；④體檢揭示椎間盤突出的臨床癥狀：如直腿抬高陽(yáng)性、腰椎間隙壓痛、肌肉萎縮等。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①對(duì)膠原酶過(guò)敏者；②突出大于1 cm伴功能缺損，如：足下垂、下肢癱、便失禁等需緊急手術(shù)治療；③臨床癥狀、體征與CT診斷不符者；④椎間盤膨出者；⑤合并感染或嚴(yán)重器官功能不全者。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 對(duì)照組在CT導(dǎo)引下給予激光消融-膠原酶注射椎間盤減壓術(shù)治療。入院后行血常規(guī)、凝血時(shí)間等測(cè)定，術(shù)前30 min將地塞米松5 mg加入50%葡萄糖液體20 mL，靜脈注射。患者患側(cè)在上側(cè)臥于PHILIPS Brilliance 6 CT床上進(jìn)行掃描，選擇突出物較明顯的層面，由突出物中心連一條能夠避開(kāi)重要神經(jīng)、血管等至皮膚的最短距離的直線，確定皮膚上的此點(diǎn)為進(jìn)針點(diǎn)，確定這個(gè)距離為穿刺針刺入突出物內(nèi)的距離。皮膚常規(guī)消毒，局麻下用18 G穿刺針在CT引導(dǎo)下循序進(jìn)針、不斷校正進(jìn)針?lè)较颍樇饨咏甸g盤再做CT掃描，確認(rèn)正確后，繼續(xù)進(jìn)針，針尖達(dá)突出物附近的椎間盤內(nèi)，連接600 μm光纖，調(diào)試好釋放模式。根據(jù)不同患者功率調(diào)整在10～16 W，脈沖持續(xù)與間隔各為1.0 s，總能量控制在1 200～2 800 J，拔出穿刺針針蕊，置入光纖，用線標(biāo)記深度，使其露出針尖3～10 mm。汽化過(guò)程中大多數(shù)患者針尾有氣泡及輕煙冒出，并有糊焦臭味，有患者訴腰痛或腹脹，或出現(xiàn)腰腿放射痛，應(yīng)隨時(shí)觀察患者反應(yīng)，一般汽化300 J，可暫停數(shù)分鐘，負(fù)壓抽吸，調(diào)整針的深度，直到光纖前端與間盤組織接觸處有1.2 cm落空感，然后，拔出光纖，將溶于0.33 mL等滲生理鹽水中的200 U膠原酶(上海喬源生物制藥有限公司生產(chǎn)，1 200 U/瓶)注射入內(nèi)，再次CT掃描，將針尖退至椎間孔處，接著注射10 mL過(guò)濾空氣，并作CT掃描，確認(rèn)針尖未在硬膜囊內(nèi)、未刺中神經(jīng)根、椎間孔內(nèi)見(jiàn)空氣溢出，將溶于3 mL等滲生理鹽水中的1 000 U左右膠原酶注射到突出物表面。拔針后CT掃描，了解有無(wú)異常情況出現(xiàn)。術(shù)后病側(cè)在下臥床6 h，抗炎治療1周下地活動(dòng)，并予以腰圍支持。

1.3.2 觀察組 觀察組在對(duì)照組的治療基礎(chǔ)上口服中藥方劑活血舒筋方。方劑組成：當(dāng)歸9 g、伸筋草9 g、熟地12 g、白芍12 g、杜仲12 g、牛膝6 g、姜黃6 g、海桐皮6 g、羌活6 g、尋骨風(fēng)6 g、蘇木6 g、紅花6 g、松節(jié)6 g、甘草3 g，1劑/d，連用4周。藥劑由我院制劑中心統(tǒng)一制備提供。

1.4 療效評(píng)價(jià) 隨訪6個(gè)月并收集患者以下資料，由另一組研究人員進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。(1) 一般項(xiàng)目：包括年齡、性別、身高、體重、病程等基本資料。(2)有效性評(píng)價(jià)：本組研究對(duì)受試者術(shù)后即刻及1周、2周、1個(gè)月、2個(gè)月、6個(gè)月進(jìn)行臨床療效、生活質(zhì)量及CT影像片進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。其中臨床療效客觀評(píng)價(jià)采用國(guó)際常用的日本矯形外科協(xié)會(huì)JOA(Japanese Orthopaedic Association)[3]下腰痛手術(shù)療效標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定；生活質(zhì)量采用EQ-5D量表調(diào)查。EQ-5D量表及JOA評(píng)分表為主要評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。CT影像評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后3個(gè)月隨訪復(fù)查腰椎間盤CT片，測(cè)量椎間盤突出物的大小，分成三個(gè)等級(jí)：①明顯縮?。和怀鑫锱c治療前相比縮小50%以上； ②部分縮小：突出物縮小50%以下或椎間盤真空；③無(wú)變化。(3)安全性評(píng)價(jià)：患者的不適主訴及腫脹、壓痛等臨床癥狀。(4)不良事件：死亡、肺炎、尿路感染、輸血、心腦血管意外、深靜脈栓塞、術(shù)口感染等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件包分析，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)量資料以(x±s)表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床療效 觀察組治療效果與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(u=9.580，P=0.001)。兩組患者優(yōu)良率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=10.367，P=0.001)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療后JOA臨床療效評(píng)價(jià) (n)

2.2 治療后生活質(zhì)量比較 觀察組在治療后行動(dòng)、自我照顧、日常行動(dòng)、疼痛情況與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。焦慮情況與對(duì)照組患者比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。 見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療后EQ-5D量表調(diào)查情況 (x±s)

2.3 CT影像評(píng)估 對(duì)所有患者治療后的CT影像與治療前進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，觀察組治療后CT影像檢測(cè)明顯縮小48例、部分縮小35例和無(wú)變化7例，對(duì)照組分別為27例、45例、18例，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(u=4.179，P=0.001)。

2.4 安全性評(píng)價(jià) 觀察組僅有2例(2.2%)患者出現(xiàn)腫脹，對(duì)照組有9例(10.0%)患者出現(xiàn)腫脹，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.204，P=0.029)。 觀察組不適或壓痛5例(5.6%)，低于對(duì)照組9例(10.0%)，兩組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.061，P=0.227)。

2.5 不良反應(yīng) 觀察組治療后發(fā)生不良反應(yīng)7例(7.8%)，低于對(duì)照組14例(15.6%)。兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.642，P=0.104)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療后不良事件發(fā)生情況 (n)

3 討 論

3.1 不同手術(shù)方式 腰椎間盤突出癥屬常見(jiàn)病和多發(fā)病，是導(dǎo)致勞動(dòng)力喪失的主要原因。腰椎間盤突出癥治療方法多樣，微創(chuàng)介入治療是近年興起并在臨床上廣泛應(yīng)用的技術(shù)，其主要方法有：經(jīng)皮穿刺椎間盤切吸術(shù)、經(jīng)皮激光或射頻消融椎間盤減壓術(shù)、醫(yī)用臭氧注射、經(jīng)皮激光消融-膠原酶注射等。上述4種微創(chuàng)介入治療中，經(jīng)皮激光消融-膠原酶注射治療椎間盤突出癥治療的優(yōu)良率較高，但仍存在約45%患者術(shù)后1周出現(xiàn)術(shù)后殘留痛。而其余3種方法治療的優(yōu)良率較低，但并發(fā)癥的發(fā)生率較低。傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)如全椎板切除、半椎板切除、椎板開(kāi)窗式椎間盤髓核摘除術(shù)等，其創(chuàng)傷大，手術(shù)切口在10 cm以上并要廣泛剝離椎旁肌，咬除椎板及部分關(guān)節(jié)突，有可能導(dǎo)致脊柱穩(wěn)定性的破壞，造成患者術(shù)后臥床時(shí)間較久，遠(yuǎn)期脊柱失穩(wěn)、繼發(fā)性椎間孔狹窄等并發(fā)癥，術(shù)后易導(dǎo)致腰椎不穩(wěn)和長(zhǎng)期下腰痛。近年來(lái)微創(chuàng)介入治療成為治療腰椎間盤突出癥發(fā)展的新方向， 能盡可能少地破壞鄰近組織，減少創(chuàng)傷，縮短患者恢復(fù)期。

3.2 發(fā)病機(jī)理 腰椎間盤突出癥是臨床常見(jiàn)病，是引起腰痛的主要原因，約占腰痛患者的20%。中醫(yī)上屬于“腰腿痛”、“痹證”的范疇，本病多為本虛標(biāo)實(shí)癥，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為瘀阻是病機(jī)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，腎虛是該病的病例基礎(chǔ)[6]，由多因素引起腰椎間盤突出。由于患者素體肝腎氣血不足，加之外傷致瘀血內(nèi)阻、風(fēng)寒濕邪等致血液運(yùn)行失調(diào)、阻滯經(jīng)絡(luò)致機(jī)體陰陽(yáng)失調(diào)而引發(fā)，主要辨證以血瘀氣滯，肝腎虧虛為主癥[7]?；謴?fù)腰椎間盤周圍肌肉、韌帶、關(guān)節(jié)間等軟組織的力學(xué)平衡是治療腰椎間盤突出癥的癥狀、阻止病程發(fā)展的關(guān)鍵所在。選用活血化瘀、行氣止痛、補(bǔ)益肝腎為主要治法[8，9]。張志聰認(rèn)為：“夫足之三陽(yáng)，足之三陰及奇經(jīng)之脈，循腰而下，循腰而上，陰陽(yáng)間隔，病則上下不通，而為腰痛之癥?！薄端貑?wèn)》指出，“故善用針者，從陰引陽(yáng)，從陽(yáng)引陰”。

3.3 治療原則及效果 中醫(yī)藥對(duì)本病的治療目前已取得了一定的研究進(jìn)展。如應(yīng)用“骨病治筋”是“調(diào)筋治骨”法的理論基礎(chǔ)對(duì)腰椎間盤突出癥的治療，從骨肉整體觀、筋骨力學(xué)平衡、五臟相關(guān)理論(肝脾腎與筋肉骨相關(guān)性)等角度分析，為腰椎間盤突出癥的中醫(yī)藥防治提供新的思路。筆者結(jié)合前期的CT導(dǎo)引下激光消融-膠原酶注射微創(chuàng)介入治療腰椎間盤突出癥的研究成果，針對(duì)術(shù)后一周出現(xiàn)腰痛增加的殘留痛癥狀為突破口，發(fā)揮中藥辨證施治的特色優(yōu)勢(shì)，將CT導(dǎo)引下激光消融-膠原酶注射微創(chuàng)介入與活血舒筋方聯(lián)合應(yīng)用于腰椎間盤突出癥患者。這種聯(lián)合治療以“微創(chuàng)”為原則，應(yīng)用中藥方劑切中病機(jī)，活血止痛，舒筋活絡(luò)的優(yōu)勢(shì)，進(jìn)一步提高中西醫(yī)綜合療法治療腰椎間盤突出癥的臨床療效?；钛娼罘铰?lián)合CT導(dǎo)引下激光消融-膠原酶注射治療腰椎間盤突出癥，具有比單獨(dú)使用CT導(dǎo)引下激光消融-膠原酶注射治療更好的臨床效果。

[1] 中國(guó)中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)(ZY/T001.0-94)[S].南京:南京大學(xué)出版社,1994.

[2] Patel SP,Anthony SG,Zurakowski D,et al.Radiographic scoring system to evaluate union of distal radius fractures[J].J Hand Surg Am,2014,39(8):1471-1479.

[3] MacDermid JC,Turgeon T,Richards RS,et al.Patient rating of wrist pain and disability:a reliable and valid measurement tool[J].J Orthop Trauma,1998,12(8):577-586.

[4] Ren L,Guo H, Zhang T, et al. Efficacy evaluation of percutaneous laser disc decompression in the treatment of lumbar disc herniation[J].Photomed Laser Surg,2013,31(4):174-178.

[5] 李長(zhǎng)青,周 躍,王 建,等.經(jīng)皮椎間孔內(nèi)窺鏡下靶向穿刺椎間盤切除術(shù)治療腰椎間盤突出癥[J].中國(guó)脊柱脊髓雜志,2013,23(3):193-197.

[6] Singh V. Percutaneous lumbar laser disc decompression: An update of current evidence[J].Medicine, Baltimore,2013,15(1):5-10.

[7] 趙學(xué)軍,左 玲,傅志儉,等.經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)治療腰椎間盤突出癥[J].中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志,2013,(1):8-12.

[8] 路鵬程,黃國(guó)志,吳 文,等.射頻熱凝靶點(diǎn)消融結(jié)合臭氧注射治療不同類型腰椎間盤突出癥的近期療效[J].中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2013,28(3):258-261,275.

[9] 李 靖,殷世武,項(xiàng)廷淼,等.射頻靶點(diǎn)熱凝消融聯(lián)合臭氧治療腰椎間盤突出癥的療效分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2013,19(13):91-93.

[10]王文軒,楊漢豐,杜 勇,等.臭氧與膠原酶治療腰椎間盤突出癥的薈萃分析[J].介入放射學(xué)雜志,2013,22(1):40-45.

[11]丁永國(guó),孫建民,張 騁,等.腰椎間盤突出癥術(shù)后復(fù)發(fā)原因分析及臨床治療研究進(jìn)展[J].中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志,2013,(4):237-240.

Clinical study of CT guided laser ablation combined with collagenase injection and Huoxueshujin prescription in the treatment of lumbar disc herniation

HEJianling

(HospitaloftraditionalChineseMedicineofPanyuDistrict,Guangzhou511400,China)

Objective To explore the clinical efficacy of CT guided laser ablation combined with collagenase injection and Huoxueshujin prescription in the treatment of lumbar disc herniation. Methods A total of 180 cases with lumbar disc herniation were divided into control group and observation group, 90 cases in each group.Patients of control group were treated with ablation and collagenase guided by CT;patients of observation group were treated with Huoxueshujin prescription on the basis of control group. After treatment, the clinical efficacy of the two groups were compared. Results The patients of observation group received excellent effects in 43 cases, good in 35 cases, median in 8 cases, poor in 4 cases; The patients of control group received excellent effects in 15 cases, good in 42 cases, median in 21 cases, poor in 12 cases; The effect of observation group was better than that of control group, the difference was statistically significant(P<0.05). After treatment, the activities, self care, daily activities, pain/discomfort, anxiety/depression scores of observation group were lower than that of control group, the differences were statistically significant(P<0.05). After treatment, the protrusions of observation group showed by CT imaging decreasedmore than that of control group, the difference was statistically significant(P<0.05). The swelling rate of observation group was 2.2% (2/90), lower than 10.0% (9/90) of control group, the difference was statistically significant (P<0.05).The incidence rate of discomfort/tenderness in observation group was 5.6% (5/90), and 10.0%(9/90) in control group, the difference was not statistically significant (P>0.05). The incidence rate of adverse reactions in observation group was 7.8% (7/90), and 15.6% (14/90) in control group, the difference was not statistically significant (P>0.05). Conclusions CT guided laser ablation combined with collagenase injection and Huoxueshujin prescription could obtain obvious clinical effect in the treatment of lumbar disc herniation.

Lumbar disc herniation; CT; Laser; Collagenase

何建靈(1981～)，男，本科，主治醫(yī)師，研究方向：胸部和骨關(guān)節(jié)病變的影像診斷。

R 681.5

A

1673-6575(2016)01-0023-04

10.11864/j.issn.1673.2016.01.08

2015-11-19

2016-01-16)