陸巍　姚旌　王林　沃春新　張忠杰　于子龍　陳漁

體表解剖與數(shù)字化虛擬人技術(shù)在神經(jīng)阻滯教學(xué)中的探討

陸巍姚旌王林沃春新張忠杰于子龍陳漁

傳統(tǒng)神經(jīng)阻滯教學(xué)方法存在教學(xué)與實踐嚴(yán)重脫鉤的現(xiàn)象，導(dǎo)致學(xué)以致用的培養(yǎng)目標(biāo)成為“紙上談兵”；針對神經(jīng)阻滯操作的關(guān)鍵技術(shù)——定位、穿刺，通過改進(jìn)神經(jīng)阻滯教學(xué)中對體表解剖知識的介紹，使學(xué)生準(zhǔn)確熟練的識別體表穿刺靶點；并結(jié)合數(shù)字化虛擬人技術(shù)的應(yīng)用，使學(xué)生在腦海中形成三維立體解剖結(jié)構(gòu)，從而熟練掌握操作技術(shù)。將兩者有機(jī)結(jié)合可以簡單有效的幫助初學(xué)者掌握神經(jīng)阻滯方法。

神經(jīng)阻滯；體表解剖；數(shù)字化虛擬人；教學(xué)

神經(jīng)阻滯技術(shù)是臨床疼痛診療基本技術(shù)，較局部麻醉技術(shù)要求更加精細(xì)化治療及準(zhǔn)確的靶點注射。初學(xué)者在學(xué)習(xí)神經(jīng)阻滯技術(shù)的參考書籍幾乎按照以下體例編排：（1）應(yīng)用解剖、（2）操作技術(shù)、（3）適應(yīng)證、（4）并發(fā)癥及其防治；傳統(tǒng)的神經(jīng)阻滯教學(xué)模式為：教師在課堂講授神經(jīng)徑路的基礎(chǔ)解剖知識，通過平面繪圖講解神經(jīng)阻滯進(jìn)針位置；然而各種生硬抽象的解剖學(xué)術(shù)語使學(xué)生對所要阻滯的神經(jīng)走行、分布及其所支配器官的情況一時難以清晰掌握；使得臨床操作時仍然不能學(xué)以致用。造成臨床神經(jīng)阻滯的教學(xué)和實踐應(yīng)用嚴(yán)重脫鉤的現(xiàn)象，對于注重培養(yǎng)學(xué)以致用的教學(xué)目標(biāo)產(chǎn)生了非常不利影響。

1　傳統(tǒng)神經(jīng)阻滯教學(xué)方式的缺陷

神經(jīng)阻滯操作的關(guān)鍵技術(shù)在于定位與穿刺這兩個方面，通過分析神經(jīng)阻滯教學(xué)與實踐不能統(tǒng)一的原因具體表現(xiàn)在以下幾點。

1.1忽略了體表定位的重要性

面對鮮活個體所要阻滯的靶神經(jīng)“不會自動躍入視野”；而傳統(tǒng)教科書注重對深部神經(jīng)組織走行及周圍結(jié)構(gòu)進(jìn)行詳細(xì)講解，導(dǎo)致臨床實踐中操作時對體表定位的不熟悉出現(xiàn)神經(jīng)阻滯失敗甚至發(fā)生并發(fā)癥。

1.2體表定位實踐方法介紹不夠詳細(xì)

在依靠皮膚表面可見及可觸及的皮膚標(biāo)志、骨性標(biāo)志、肌肉韌帶起止端、淺表血管及影像學(xué)資料進(jìn)行體表定位的方法幾乎沒有介紹；從而使得學(xué)生在實際操作時面對體型不一及解剖異常的患者無法準(zhǔn)確定位。

1.3沒有形成三維空間解剖概念

雖然正確找到了神經(jīng)組織進(jìn)針點，但由于在大腦里沒有形成三維空間解剖概念，造成該往哪個方向進(jìn)針以及進(jìn)針深度的掌握仍然是“一片茫然”。

1.4神經(jīng)阻滯操作技術(shù)實踐經(jīng)驗要點介紹不足

例如穿刺深度和方向的掌握、小劑量多次緩慢注射結(jié)合回抽技術(shù)、穿刺失敗后的處理等實踐經(jīng)驗的介紹。

2　有機(jī)結(jié)合體表解剖與數(shù)字化虛擬人技術(shù)在神經(jīng)阻滯中教學(xué)步驟

2.1解決神經(jīng)阻滯進(jìn)針點定位問題

體表解剖學(xué)是研究人體深層結(jié)構(gòu)與表面的關(guān)系的科學(xué)，常采用體表標(biāo)志的觸診來辨識[1-2］。臨床醫(yī)學(xué)生在基礎(chǔ)解剖學(xué)課程學(xué)習(xí)中使用到的人體標(biāo)本在顏色、質(zhì)地、形態(tài)和結(jié)構(gòu)方面與將來所面對的服務(wù)對象或正常人體仍然有著巨大的差別[3］；特別是在血管充盈條件下及主、被動活動條件下的肌肉張力改變帶來的骨性標(biāo)志、肌性標(biāo)志、神經(jīng)、血管及內(nèi)臟體表投影等的辨識將提供更為生動和多樣化的方法，且更加接近臨床實際操作環(huán)境和條件；制作相應(yīng)的多媒體課件可以使課堂上的現(xiàn)場演示性與互動性更強，內(nèi)容更加豐富[4］；使得醫(yī)學(xué)生在掌握表面解剖學(xué)基本知識的前提下，增強醫(yī)學(xué)生對擬阻滯神經(jīng)進(jìn)針點的辨識能力及三維立體進(jìn)針的空間構(gòu)想能力，減少臨床實踐中因患者的體型與體位的差異導(dǎo)致的進(jìn)針點偏差。

2.2三維解剖空間思維的培養(yǎng)

隨著計算機(jī)虛擬人體技術(shù)的建立，不僅為解剖學(xué)的教學(xué)帶來了里程碑式的變革，更加為真實化臨床實踐操作訓(xùn)練提供革命性的方案[5-6］。利用虛擬人體軟件不僅可以學(xué)習(xí)解剖學(xué)知識，節(jié)約寶貴的資源；方便師生的教與學(xué)，培養(yǎng)三維立體空間；更可以通過使用外圍虛擬設(shè)備來感受到人體組織的不同質(zhì)地感來模擬臨床實踐操作；不僅學(xué)生可以隨時進(jìn)行反復(fù)復(fù)習(xí)和訓(xùn)練以糾正錯誤，甚至為臨床醫(yī)師外科手術(shù)方案設(shè)計和操作提供了更加精準(zhǔn)化的預(yù)案。

2.3有機(jī)結(jié)合體表解剖與數(shù)字化虛人技術(shù)的穿刺演示教學(xué)

利用計算機(jī)技術(shù)將用于體表定位的多媒體課件中的“皮膚”透明化處理，以顯示深部擬阻滯神經(jīng)周圍三維解剖結(jié)構(gòu)，讓學(xué)生理解穿刺徑路、需要到達(dá)的目標(biāo)靶點位置以及周圍的重要結(jié)構(gòu)；在此多媒體課件基礎(chǔ)上實現(xiàn)虛擬可視化監(jiān)視進(jìn)針過程，以演示整個神經(jīng)阻滯穿刺操作過程[7］；并展示因穿刺靶點不正確時可能導(dǎo)致的并發(fā)癥，進(jìn)而銜接引入到并發(fā)癥防治處理教學(xué)步驟。

2.4神經(jīng)阻滯操作技術(shù)實踐經(jīng)驗要點介紹（以頸椎神經(jīng)阻滯為例）

2.4.1大多數(shù)穿刺深度在1～2 cm即可觸及橫突，切忌超過2.5 cm，避免損傷脊髓、頸動脈和椎動脈。

2.4.2堅持小量多次回抽、注入，特別是首劑，觀察20 s以上。

2.4.3在頸椎橫突附近通常可誘發(fā)出異感，不能依賴異感來判斷穿刺針位置，因為異感具有非特異性放散作用。

2.4.4觸不到橫突怎么辦？（1）切忌超過2.5 cm，退針至皮下，重新評估橫突體表定位；（2）仔細(xì)體會定位手指腹下骨突的位置，評估進(jìn)針點是否有過于靠前或靠后情況；（3）通常進(jìn)針點有偏上的情況，建議向下調(diào)整針尖方向或向下重新選擇進(jìn)針點。

通過以上重新設(shè)計教學(xué)過程、制作大量的教學(xué)素材，有效的引起和維持學(xué)習(xí)者的注意和興趣；加深學(xué)生對神經(jīng)阻滯基本概念、原理和方法的理解；教學(xué)過程設(shè)計更適合教師進(jìn)行課堂教學(xué)及貼近臨床實際操作，為提高教學(xué)效率、突破教學(xué)難點、增強教學(xué)效果奠定基礎(chǔ)；運用體表解剖與數(shù)字化3D透視技術(shù)，使教學(xué)課件的設(shè)置符合學(xué)生的認(rèn)識規(guī)律和思維過程，易于師生互動，不僅為在校學(xué)生學(xué)習(xí)課程需要為目的，甚至對將來臨床疼痛診療實踐活動提供學(xué)習(xí)方法或內(nèi)容的建議、幫助[8］。

3　總結(jié)

這種教學(xué)方法形成了立體化、多角度、多方位、多層次配合的互動式虛擬真實化教學(xué)變革，使教與學(xué)在時間、空間、地點、人員上都得到了極大的延伸。充分利用體表解剖學(xué)及虛擬人解剖軟件的優(yōu)勢應(yīng)用于神經(jīng)阻滯治療的教學(xué)改革彌補了傳統(tǒng)神經(jīng)阻滯教學(xué)中的不足，改變了灌輸式教學(xué)方法；將有效調(diào)動醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)主觀能動性，真正做到學(xué)以致用的目的，進(jìn)一步推動高等醫(yī)學(xué)教學(xué)改革，提高教學(xué)質(zhì)量及成效。

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Discussion on Surface Anatomy and Digital Technology in Virtual Human Nerve Block Teaching

LU Wei YAO Jing WANG Lin WO Chunxin ZHANG Zhongjie YU Zilong CHEN Yu Department of Anesthesiology， Guizhou Medical University，Guiyang Guizhou 550004， China

The traditional nerve block teaching method has serious decoupling with teaching and practice， leading to teaching trainingobjectives to apply their know ledge to bean armchair strategist， nerve block for the operation of key technologies: positioning， puncture by improving nerve block teaching introduction of surface anatomy know ledge to enable students to accurately identify the skilled puncture target surface， and combined application of digital virtual human technology， enable students to forma three-dimensional anatom ical structure in the mind， so to grasp the depth and direction of the needle. The combination of the two can be a simple and ef ective method to help beginners master the nerve block.

Nerve block， Surface anatomy， Digitized virtual human，Teaching

G642

A

1674-9308（2016）29-0011-03

10.3969/j.issn.1674-9308.2016.29.006

2014年貴州省教育廳本科教學(xué)工程項目（070701804）

貴州醫(yī)科大學(xué)麻醉學(xué)系，貴州 貴陽 550004