李 瑞，陳婷婷，木 森，資云海

巨大肺大皰誤診為氣胸1例

李 瑞，陳婷婷，木 森，資云海

肺大皰；誤診；氣胸

病例男性，52歲，因“突發(fā)呼吸困難7 d，加重1 d”而入我院。入院7 d前，因提重物后，突發(fā)胸痛、呼吸困難，經(jīng)休息后緩解，未作特殊處理。入院1 d前，上述癥狀再次發(fā)作，遂于當(dāng)?shù)劓?zhèn)衛(wèi)生院就診，給予“頭孢菌素”靜滴后，癥狀未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)，遂至我院急診就診?；颊?年前出現(xiàn)重體力勞動(dòng)后胸悶、氣促癥狀，未診治。無(wú)高血壓、糖尿病等慢性病史。吸煙30年，30支/d；無(wú)嗜酒史。入院查體：體溫36.8℃，脈搏90次/min，呼吸20次/min，血壓125/80 mmHg，瘦高體型，面色正常，步入診室，無(wú)明顯喘息癥狀；頸靜脈無(wú)擴(kuò)張，胸廓不對(duì)稱(chēng)，右側(cè)飽滿(mǎn)，局部無(wú)隆起及凹陷，胸骨無(wú)壓痛，右側(cè)肋間隙變寬，胸壁靜脈無(wú)擴(kuò)張，腹式呼吸，呼吸動(dòng)度兩側(cè)不對(duì)稱(chēng)，右側(cè)減弱，語(yǔ)顫右側(cè)減弱，右肺叩診鼓音，左肺叩診呈清音，右肺聽(tīng)診呼吸音消失，左肺呼吸音清,未聞及干濕性啰音。心尖搏動(dòng)可觸及抬舉性心尖搏動(dòng)，位于第5肋間左側(cè)鎖骨中線(xiàn)內(nèi)0.5 cm，未觸及震顫，心包摩擦感未觸及。腹部體征陰性，雙下肢不腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞7.23×109/L，中性粒細(xì)胞87.3%，血紅蛋白154 g/L，pH 7.4，PO250 mmHg，PCO262 mmHg，BE 10.5 mmol/L；胸片：右側(cè)張力性氣胸，縱隔向左偏移（圖1）。符合張力性氣胸的診斷。遂收治我院呼吸科行胸腔閉式引流術(shù)，咳嗽時(shí)見(jiàn)水封瓶氣體流出。但是床旁觀(guān)察，氣體流出不多，至入院第2 d，患者癥狀仍然未見(jiàn)明顯緩解，查體右胸部體征未消失。復(fù)查胸部CT提示右側(cè)胸腔內(nèi)未見(jiàn)氣體減少，考慮肺大皰形成（圖2）。后轉(zhuǎn)入胸外科，擇期行右側(cè)肺大皰切除術(shù)、肺修補(bǔ)術(shù)。術(shù)中在胸腔鏡輔助下探查見(jiàn)肺大皰基底來(lái)源于下肺背外側(cè)肺段，近肋膈角處多處粘連帶。經(jīng)肺切割吻合器完整切除肺大皰，取出體外（圖3）。術(shù)后脫機(jī)困難，持續(xù)低氧高碳酸血癥，循環(huán)不穩(wěn)定。給予持續(xù)呼吸機(jī)輔助，去甲腎上腺素、多巴胺維持血壓。3 d后血?dú)夥治龌菊?，低蛋白血癥糾正，給予脫機(jī)拔氣管插管。出院時(shí)復(fù)查胸片，右肺完全復(fù)張（圖4）。

圖1 胸片提示右側(cè)張力性氣胸，縱隔移位

圖2 胸部CT提示胸腔引流管在胸腔內(nèi)并提示肺大皰

圖3 手術(shù)切除肺大皰標(biāo)本

圖4 術(shù)后胸片，提示右肺完全復(fù)張

討論肺大皰是常見(jiàn)的肺部疾病[1]，其體積大于一側(cè)胸腔的1/3～1/2稱(chēng)為巨大型肺大皰[2]。巨型肺大皰因壓迫周?chē)谓M織，在臨床上容易誤診為張力性氣胸。行胸腔引流術(shù)，稍有不慎，易引起肺大皰破裂，誘發(fā)氣胸。結(jié)合國(guó)內(nèi)外相關(guān)報(bào)道，將肺大皰誤診為張力性氣胸主要有以下兩方面原因：（1）病史采集不仔細(xì)，肺大皰形成時(shí)間較長(zhǎng)，癥狀發(fā)作是逐漸加重的過(guò)程，而氣胸為突發(fā)起?。唬?）過(guò)多地依賴(lài)胸片的結(jié)果，由于胸片的分辨率較低，肺大皰內(nèi)細(xì)小的肺紋理容易忽視，此時(shí)CT可以鑒別[1-3]。

本例屬巨大型肺大皰，早期誤診的原因?yàn)椋海?）患者瘦長(zhǎng)體型，且吸煙30年，有明確的提重物后胸痛和呼吸困難病史，癥狀和體征均符合張力性氣胸的臨床表現(xiàn)。由于臨床的先入為主，而忽略了患者1年前便出現(xiàn)勞力后呼吸困難病史，以及7 d前發(fā)作時(shí)呼吸困難在休息后緩解病史，這些均可能提示為肺大皰。（2）患者急診胸片雖然報(bào)告為張力性氣胸，但是在明確診斷為肺大皰后，仔細(xì)閱片，發(fā)現(xiàn)在內(nèi)、外側(cè)肺野，可發(fā)現(xiàn)少量的肺紋理，同時(shí)胸膈角和上肺均可見(jiàn)壓縮的肺組織，以上均提示為巨型肺大皰，而在入院閱胸片時(shí)未仔細(xì)觀(guān)察。（3）患者病史較長(zhǎng)，癥狀發(fā)作較重，導(dǎo)致低氧血癥、二氧化碳潴留、縱隔移位等嚴(yán)重的并發(fā)癥，且肺大皰非常巨大，壓縮肺組織導(dǎo)致肺不張，由于經(jīng)治醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)不足，導(dǎo)致誤診誤治。

在切除肺大皰后，患者術(shù)后肺功能恢復(fù)較差，術(shù)后脫機(jī)困難，持續(xù)低氧高碳酸血癥，術(shù)后3 d在低氧血癥、二氧化碳潴留恢復(fù)正常后，才拔除氣管插管。考慮原因?yàn)椋海?）患者長(zhǎng)期吸煙，肺功能原已損傷，術(shù)后恢復(fù)困難；（2）肺壓縮時(shí)間長(zhǎng)，肺大皰切除后，壓縮肺組織在短期內(nèi)復(fù)張，發(fā)生復(fù)張性肺水腫。

本例診治獲得的經(jīng)驗(yàn)及教訓(xùn)為：對(duì)于此類(lèi)患者，必須詳細(xì)地詢(xún)問(wèn)病史，不放過(guò)任何提示疾病診斷的蛛絲馬跡。同時(shí)在胸部X光片有疑問(wèn)時(shí)，如患者生命體征穩(wěn)定，應(yīng)行胸部CT檢查明確診斷。

[1] 顧愷時(shí)．胸心外科手術(shù)學(xué) [M]．上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2003：757．

[2] 張連福，鹿玲，陳明會(huì),等.巨大型肺大皰誤診為自發(fā)性氣胸2例分析[J]．中國(guó)誤診學(xué)雜志，2008,8(18):4411-4412.

[3] 王春穎．巨大肺大皰與局限性氣胸的X線(xiàn)與CT診斷[J]．中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2009，6(8)：74．

R 256.1

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1004-0188（2016）04-0462-02

10.3969/j.issn.1004-0188.2016.04.047

2016-01-07）

671003云南 大理，解放軍60醫(yī)院心胸顱腦外科

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