周文華+王書(shū)霞

[摘要] 目的 探討自發(fā)性縱隔氣腫的發(fā)生機(jī)理、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)后等情況。 方法 對(duì)該院自2014年3月—2016年9月收治的62例自發(fā)性縱隔氣腫患者的臨床資料進(jìn)行分析總結(jié)，觀察62例患者的臨床療效。 結(jié)果 62例自發(fā)性縱膈氣腫患者均經(jīng)X或CT線(xiàn)檢查確診，常見(jiàn)誘發(fā)因素有咳嗽、哮喘、腹壓增高、嘔吐、劇烈運(yùn)動(dòng)等，其中54例患者經(jīng)吸氧、止咳、平喘、消炎或僅予觀察等方法獲痊愈，4例患者經(jīng)縱膈切開(kāi)引流治愈，2例患者行胸腔閉式引流治愈，1例行開(kāi)胸手術(shù)治愈，1例患者經(jīng)胸骨旁縱膈穿刺引流癥狀好轉(zhuǎn)后轉(zhuǎn)其他醫(yī)院治療，全組患者無(wú)死亡病例。平均住院時(shí)間為10.35 d。 結(jié)論 根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、X線(xiàn)檢查及CT檢查結(jié)果，自發(fā)性縱隔氣腫的診斷一般并無(wú)困難，多數(shù)患者病情穩(wěn)定，可經(jīng)觀察及對(duì)癥處理等保守治療方法治愈，預(yù)后良好，合并自發(fā)性氣胸的需行胸腔閉式引流，張力性縱膈氣腫患者病情危重，需及時(shí)行縱膈切開(kāi)引流減壓，合并縱膈膿腫的患者需行縱膈穿刺引流或手術(shù)治療，由食管破裂引起的縱膈氣腫病情兇險(xiǎn)，需盡早明確診斷，及時(shí)手術(shù)治療。

[關(guān)鍵詞] 自發(fā)性；張力性；縱隔氣腫

[中圖分類(lèi)號(hào)] R564 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2017）04（c）-0111-03

[Abstract] Objective To discuss the occurrence mechanism， clinical manifestation， treatment method and prognosis of spontaneous pneumomediastinum. Methods 62 cases of patients with spontaneous pneumomediastinum admitted and treated in our hospital from March 2014 to September 2016 were selected and the clinical curative effect of the patients was observed. Results 62 cases of patients were confirmed by the X or CT ray examination， and the common inducing factors included the cough， asthma， increased abdominal pressure， vomiting and strenuous exercise， and 54 cases of patients were cured after the oxygen inhalation， relieving cough and asthma or only observation， 4 cases were cured after the incision and drainage， 2 cases were cured after the thoracic close drainage， 1 case was cured by the thoracotomy， and 1 case was converted to other hospital for treatment after improvement， and there was no death case in the whole group， and the average length of stay was 10.35 d. Conclusion The diagnosis of spontaneous pneumomediastinum is generally not difficult according to the clinical manifestations， X ray examination and CT examination results， and the disease condition of most patients is steady， and the patients can be cured by the observation and symptomatic treatment， and the prognosis is good， and the patients with therapeutic pneumothorax need the thoracic close drainage， and the disease of patients with pressure pneumothorax is severe， and they need the incision and drainage in time， and the patients with mediastinal abscesses need the percutaneous catheter drainage or operation treatment， and the disease condition of mediastinal emphesema caused by the esophageal rupture is dangerous， and we need to diagnose it as soon as possible and conduct the operation treatment in time.

[Key words] Spontaneous； Tension； Mediastinal emphysema

縱隔氣腫是指縱膈內(nèi)有氣體集聚[1]，在臨床工作中縱膈氣腫其實(shí)并不少見(jiàn)，其常見(jiàn)病因有外傷性、醫(yī)源性、自發(fā)性等，縱膈內(nèi)的氣體可來(lái)源于肺、氣管、支氣管、食管、口咽以及縱膈內(nèi)感染的產(chǎn)氣細(xì)菌等，自發(fā)性縱膈氣腫指的是非外傷性、非醫(yī)源性的縱膈內(nèi)氣體集聚，多數(shù)患者病情平穩(wěn)、預(yù)后良好，張力性縱膈氣腫患者則病情危重，需及時(shí)行縱膈切開(kāi)引流減壓，縱膈氣腫合并氣胸或食管破裂、縱膈膿腫并發(fā)的縱膈氣腫需分別做相應(yīng)治療。該院自2008年3月—2016年9月共收治自發(fā)性縱隔氣腫62例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該組共62例患者，其中女性11例、男性51例，年齡最小僅出生13 d，最大61歲，年齡中位數(shù)24歲。合并慢性支氣管炎24例，支氣管哮喘20例，急性呼吸道感染8例。誘發(fā)因素為咳嗽、哮喘者48例，劇烈運(yùn)動(dòng)者7例，嘔吐3例（食管破裂），其余患者無(wú)明確誘因。

1.2 臨床表現(xiàn)

有胸悶、氣促癥狀者52例，胸痛50例，上腹部疼痛1例，鼻塞、鼻音重3例，頸部、胸部、上腹部皮下氣腫57例，出現(xiàn)黑曼征（Hamman征）6例，上腹部壓痛，腹肌緊張1例（食管破裂），咳嗽發(fā)熱并上腔靜脈綜合征1例（縱膈膿腫）。

1.3 輔助檢查

胸部X現(xiàn)檢查48例，CT檢查62例，上消化道碘劑造影1例（食管破裂），其他輔助檢查根據(jù)需要安排，不做贅述。胸部正位片檢查縱膈氣腫主要表現(xiàn)是與縱膈平行的線(xiàn)條樣透亮影以及頸胸部皮下、軟組織間隙的透亮影，側(cè)位片主要表現(xiàn)為胸骨后、主動(dòng)脈前方的條狀透亮帶，胸部CT檢查可清晰顯示縱膈及皮下軟組織間隙的積氣情況以及其他病變情況。

1.4 治療方法

所有入院患者均接受為期24～48 h禁食，吸氧，選用合適的抗生素藥物進(jìn)行抗感染治療，治療時(shí)長(zhǎng)為24～48 h?？诜河捌咸寻肥彻茉煊盁o(wú)食管破裂征象，實(shí)驗(yàn)室檢查炎癥指標(biāo)未呈上升趨勢(shì)，滿(mǎn)足前述要求方可恢復(fù)飲食。自發(fā)性縱膈氣腫患者臨床正確處理方法是及時(shí)找出致病原因，結(jié)合具體因素采取相應(yīng)干預(yù)措施治療，視臨床表現(xiàn)輕重選擇治療方法，可選擇的治療方法包括：鎖骨上皮膚切開(kāi)引流、排氣、胸骨上窩切口前縱膈放置多孔軟硅膠管排氣、皮下或縱膈排氣+胸腔閉式引流、開(kāi)胸探查修補(bǔ)術(shù)。術(shù)后予以所有患者進(jìn)行抗生素抗感染治療。

2 結(jié)果

該組62例患者中58例單純縱膈氣腫患者經(jīng)對(duì)癥治療或縱膈切開(kāi)引流減壓治療，患者胸痛、胸悶、氣促癥狀逐漸緩解，復(fù)查胸片或胸部CT，縱膈氣腫顯著吸收或消失后出院，2例合并氣胸的患者經(jīng)胸腔閉式引流治愈，1例食管破裂患者行開(kāi)胸修補(bǔ)術(shù)后第6天，突發(fā)高熱、縱膈引流液增多，消化道造影顯示造影劑外溢，予禁食、補(bǔ)液及抗炎治療，后又行空腸造瘺經(jīng)造瘺口灌注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，31 d后治愈出院，1例縱膈膿腫患者拒絕手術(shù)僅行經(jīng)胸骨旁穿刺縱膈膿腫小導(dǎo)管引流及抗炎治療，發(fā)熱及上腔靜脈壓迫癥狀好轉(zhuǎn)，心房纖顫轉(zhuǎn)位竇性心律，后患者轉(zhuǎn)其他醫(yī)院治療，全組患者住院時(shí)間3～28 d，平均10.35 d，無(wú)死亡病例。

3 討論

縱膈前方為胸骨，后面為脊柱，兩側(cè)有縱膈胸膜包繞，上與頸部、下與腹腔相連通，兩側(cè)通過(guò)肺根與肺相連接，其內(nèi)有氣管、食管、心臟、大血管等重要組織和臟器[2]?？v膈內(nèi)氣體集聚是一種病理狀態(tài)，氣體的來(lái)源有氣管、支氣管、肺、食管、口咽以及縱膈內(nèi)感染的產(chǎn)氣細(xì)菌等。外傷是縱膈氣腫的常見(jiàn)病因，多合并肋骨骨折、肺挫裂傷、血?dú)庑氐?，外傷所致張力性氣胸多合并有縱膈氣腫[3]。醫(yī)源性縱膈氣腫多見(jiàn)于氣管插管、機(jī)械通氣、內(nèi)窺鏡檢查、胸部及鄰近部位的手術(shù)等。非外傷性、非醫(yī)源性的縱膈氣腫通常稱(chēng)自發(fā)性縱膈氣腫。

經(jīng)過(guò)此次研究探討自發(fā)性縱隔氣腫的發(fā)生機(jī)理、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)后等情況，結(jié)果顯示，62例自發(fā)性縱膈氣腫患者均經(jīng)X或CT線(xiàn)檢查確診，常見(jiàn)誘發(fā)因素有咳嗽、哮喘、腹壓增高、嘔吐、劇烈運(yùn)動(dòng)等，其中54例患者經(jīng)吸氧、止咳、平喘、消炎或僅予觀察等方法獲痊愈，4例患者經(jīng)縱膈切開(kāi)引流治愈，2例患者行胸腔閉式引流治愈，1例行開(kāi)胸手術(shù)治愈，1例患者經(jīng)胸骨旁縱膈穿刺引流癥狀好轉(zhuǎn)后轉(zhuǎn)其他醫(yī)院治療，全組患者無(wú)死亡病例。從此次研究結(jié)果可看出，對(duì)于自發(fā)性縱隔氣腫患者的臨床治療，需要針對(duì)患者的不同臨床表現(xiàn)特征，制定相應(yīng)的臨床治療預(yù)后方案，相比傳統(tǒng)的治療方法，針對(duì)性治療可有效的提高患者的臨床治療療效。自發(fā)性縱膈氣腫大多繼發(fā)于原有肺部疾患，其常見(jiàn)的發(fā)病機(jī)制是在炎癥、機(jī)械阻塞等因素長(zhǎng)期作用下，肺泡壁變薄、肺泡壁破壞、肺大泡形成，各種誘因如咳嗽、哮喘、嘔吐、便秘、劇烈運(yùn)動(dòng)等導(dǎo)致肺泡內(nèi)壓力急劇上升，肺泡壁突然破裂，肺泡內(nèi)的氣體溢出進(jìn)入肺間質(zhì)，肺間質(zhì)內(nèi)的游離氣體不斷增加，壓力逐漸升高，氣體在自身張力及呼吸動(dòng)作的擠壓下沿著血管、支氣管間隙通過(guò)肺門(mén)進(jìn)入縱膈，即所謂的Macklin效應(yīng)[4]，與此同時(shí)，如果肺的臟層胸膜也發(fā)生破裂，則氣體進(jìn)入胸膜腔，形成氣胸。根據(jù)有沒(méi)有張力，縱膈氣腫又可分為張力性縱膈氣腫和非張力性縱膈氣腫，非張力性縱膈氣腫一般癥狀輕、病情平穩(wěn)，治療簡(jiǎn)單，可經(jīng)藥物治療或僅行觀察獲愈，但也有可能發(fā)展成張力性縱膈氣腫。因縱膈內(nèi)的腔靜脈血管壁薄，壓力低，張力性縱膈氣腫可壓迫腔靜脈影響其回流，使回心血量減少，降低心排出量，導(dǎo)致循環(huán)衰竭，同時(shí)肺間質(zhì)氣腫以及縱膈氣腫也可壓迫肺組織及肺血管，影響肺灌注及肺靜脈回流，引起肺充血水腫，造成低氧血癥，誘發(fā)呼吸功能衰竭[5]?？v膈內(nèi)的氣體在壓力的作用下向上可延伸至頸部、頭面部，向下可彌散至腹膜后間隙甚至陰囊，故張力性縱膈氣腫的患者還可出現(xiàn)全身廣泛的皮下氣腫及軟組織間隙積氣。

該組患者中有1例31歲的男性患者嘔吐后出現(xiàn)上腹部疼痛、體格檢查上腹部有壓痛及腹肌緊張，以消化道穿孔收住到普外科治療，經(jīng)腹部立位平片及腹部超聲檢查排除胃腸道穿孔，胸部CT檢查顯示縱膈氣腫，食管碘劑造影顯示食管下段右側(cè)破裂，轉(zhuǎn)該院后雖經(jīng)及時(shí)手術(shù)治療，但治療經(jīng)過(guò)并不順利。另一例患者為56歲男性患者，發(fā)熱、咳嗽10余d，逐漸出現(xiàn)胸悶、心悸并頭面部腫脹，胸部CT檢查顯示上縱隔巨大低密度影并縱膈積氣征，氣管受壓移位，無(wú)名靜脈及上腔靜脈受壓幾近閉塞，經(jīng)胸骨旁縱膈穿刺引流出大量膿性液，患者發(fā)熱、胸悶、頭面部腫脹好轉(zhuǎn)，心房纖顫轉(zhuǎn)為竇性心律，復(fù)查胸部CT縱膈內(nèi)仍有殘余病灶，患者對(duì)治療效果不滿(mǎn)意又不同意進(jìn)一步手術(shù)治療，轉(zhuǎn)其他醫(yī)院，具體預(yù)后不詳。這兩例患者因都合并有縱膈氣腫故放在這里一并報(bào)道，提醒大家注意縱膈氣腫患者除單純縱膈氣腫外還有可能合并其他疑難、復(fù)雜、兇險(xiǎn)病癥，需高度警惕[5]。

根據(jù)患者的癥狀、體征以及X線(xiàn)、CT檢查，縱膈氣腫的診斷一般并無(wú)困難，縱膈氣腫的X線(xiàn)檢查主要表現(xiàn)為與縱膈走形一致的條帶狀低密度透亮區(qū)，而CT檢查可清晰顯示縱膈內(nèi)的氣體以及可能合并的其他病變情況，CT檢查分辨率更高，在顯示縱膈少量氣腫以及氣腫的范圍、程度方面有著不可比擬的優(yōu)勢(shì)[6-7]，在有條件的情況下建議盡量完善CT檢查。

張力性縱膈氣腫影響患者呼吸、循環(huán)兩大系統(tǒng)，嚴(yán)重者可致人死亡，需高度警惕，張力性縱膈氣腫的判斷一般根據(jù)患者的癥狀、體征、影像檢查顯示的縱膈氣腫的范圍和程度、血?dú)夥治?、血液?dòng)力學(xué)情況而定，一經(jīng)確診，需盡早行縱膈切開(kāi)引流，一般選擇胸骨上2 cm處頸部橫切口，深度達(dá)氣管前間隙，并向下方及兩側(cè)稍加分離，也可根據(jù)體征及影像學(xué)檢查選擇氣腫最明顯處做切口。

隨著臨床醫(yī)生診斷意識(shí)的提高和CT等檢查手段的普及，臨床收治的自發(fā)性縱膈氣腫患者逐年增多，雖然多數(shù)患者癥狀輕、病情平穩(wěn)、預(yù)后良好，但張力性縱膈氣腫仍是可致人死亡的危重病癥，臨床醫(yī)生需高度重視，同時(shí)臨床醫(yī)師還需注意區(qū)分縱膈氣腫是否合并其他嚴(yán)重病癥，防止漏診、誤診，減少醫(yī)療隱患發(fā)生。

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（收稿日期：2017-01-20）