俸如全

[摘要] 目的 探討與分析腰-硬聯(lián)合麻醉對于糖尿病孕婦在剖宮產(chǎn)過程中麻醉處理效果的差異性。方法 方便選取該院2015年9月—2016年9月收治的糖尿病初產(chǎn)婦120例，根據(jù)體重指數(shù)是否超過25 kg/m2隨機(jī)分為肥胖組和非肥胖組，每組60例，在手術(shù)當(dāng)中采取腰-硬聯(lián)合麻醉，觀察兩組空腹血糖、輸液量、胰島素抵抗指數(shù)、低血壓發(fā)生率、持續(xù)時間以及患者不良反應(yīng)，糖耐量、產(chǎn)后出血發(fā)生率等變化情況。結(jié)果 觀察組中患者在進(jìn)行手術(shù)麻醉過程中除空腹血糖，輸液量（1 540±459.00）mL、胰島素抵抗指數(shù)為（7.32±3.12）、低血壓發(fā)生率25%以及持續(xù)時間（35.3±3.50）min均明顯高于對照組輸液量（1 235±410.60）mL、胰島素抵抗指數(shù)為（6.22±1.77）、低血壓發(fā)生率12%，持續(xù)時間（20.0±3.10）min，上述指標(biāo)對比，其差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；兩組均有不良反應(yīng)發(fā)生，觀察組糖耐量試驗2 h血糖（mmol/L）及產(chǎn)后出血率（%）均較對照組低。結(jié)論 糖尿病孕婦剖宮產(chǎn)手術(shù)當(dāng)中采取腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉技術(shù)容易出現(xiàn)低血壓，并且肥胖糖尿病孕婦更容易發(fā)生，改善低血壓情況比較困難。

[關(guān)鍵詞] 麻醉；糖尿病孕婦；剖宮產(chǎn)；臨床療效

[中圖分類號] R58 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2017）04（c）-0013-03

[Abstract] Objective To study and analyze the anesthesia management effect of combined spinal-epidural anesthesia for delivery women with diabetes in the cesarean section. Methods Convenient selection 120 cases of diabetes primipara from September 2015 to September 2016 were selected and divided into two groups with 60 cases in each according to whether the weight index was more than 25 kg/m2， the patients adopted the combined spinal-epidural anesthesia in operation， and the fasting blood glucose， transfusion amount， insulin resistance index， incidence rate of hypotension， duration， adverse reactions and incidence rate of postpartum hemorrhage of the two groups were observed. Results The transfusion amount， insulin resistance index， incidence rate of hypotension and duration in the observation group were obviously higher than those in the control group， [（1 540± 459.00）mL，（7.32±3.12）， 25%，（35.3±3.50）min vs （1 235± 410.60）mL， （6.22±1.77）， 12%， （20.0±3.10）min]， and the differences between groups were statistically significant（P<0.05）， and there were adverse reactions in the two groups， and the 2h blood glucose （mmol/L）and postpartum hemorrhage rate（%）in the observation group were lower than those in the observation group. Conclusion The combined spinal-epidural anesthesia for delivery women with diabetes in the cesarean section is easy to cause hypotension， especially for the obesity delivery women with diabetes， and it is difficult for them to improve the hypotension.

[Key words] Diabetes delivery women； Cesarean section； Clinical curative effect

該次對非肥胖孕婦和肥胖糖尿病孕婦在進(jìn)行腰-硬聯(lián)合麻醉中出現(xiàn)低血壓的差異情況進(jìn)行對比，分析與研究肥胖、胰島素抵抗等因素與手術(shù)麻醉中低血壓與的關(guān)系，對麻醉中嚴(yán)重糖尿病患者產(chǎn)生的低血壓癥狀提供可靠的治療依據(jù)[1-3]。方便選擇2015年9月—2016年9月該院妊娠糖尿病初產(chǎn)婦120例展開了研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選擇該院妊娠糖尿病初產(chǎn)婦120例，對孕婦采取糖篩，平均24～35歲，根據(jù)體重分為實驗組和對照組，每組60例，實驗組（>25 kg/m2）和對照組 （<25 kg/m2）。實驗組收縮壓90～120 mmHg，舒張壓60～90 mmHg，空腹全血血糖為3.9～6.1 mmol/L（70～110 mg/mL）；對照組收縮壓95～115 mmHg，舒張壓65～95 mmHg，空腹全血血糖為3.8～6.0 mmol/L（70～110 mg/mL）經(jīng)對比兩者差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），可以進(jìn)行對比。

1.2 方法

受試者必須在檢測12 h之前開始禁食，運用肘靜脈血測量空腹血糖，同時在200 g水中融入75 g葡萄糖粉并在5 min內(nèi)服服用，選取受試者在測試后1、2、3 h的血糖。高血糖的處理：手術(shù)之前控制血糖的平穩(wěn)，若手術(shù)時間短，在手術(shù)當(dāng)中不能輸含糖溶液以及胰島素。若手術(shù)時間較長，則要密切關(guān)注尿糖和血糖，根據(jù)實際情況合理注射胰島素，維持尿糖平衡。同時還應(yīng)該監(jiān)測尿酮、血鈉、血鉀等酸堿平衡及電解質(zhì)，防止酮癥酸中毒。

因?qū)儆诜菗衿谑中g(shù)，采用靜脈注射麻醉前所用藥物，一般為阿托品與麻黃堿（H41025500）。阿托品不僅能夠減少呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢以外，還能夠預(yù)防腰硬聯(lián)合滯麻醉而導(dǎo)致的心動過慢。麻黃堿主要能夠預(yù)防或避免血壓下降。術(shù)中可補水生理鹽水和乳酸納-林格液。在手術(shù)當(dāng)中，采取腰-硬聯(lián)合麻醉對實驗組和觀察組進(jìn)行注射，在對患者進(jìn)行手術(shù)之前，必須在30 min內(nèi)進(jìn)行500 mL的羚乙基淀粉（H20046176）和復(fù)方乳酸鈉注射（H20133170），觀察組合實驗組都在進(jìn)行腰-硬聯(lián)合麻醉的麻醉方式，當(dāng)腦脊液流出來之后，需要通過蛛網(wǎng)膜外隙注射一定量的布比卡因（H31022840），待產(chǎn)婦平臥之后，把其右側(cè)身體墊高。全組產(chǎn)婦都順利完成手術(shù)，產(chǎn)婦及新生兒無死亡。

1.3 統(tǒng)計方法

利用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件對采集的相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行研究分析，用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示計量資料，并采用 t 檢驗，計數(shù)資料采用[n（%）]表示，用χ2檢驗，以P <0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

手術(shù)過程中，患者的血糖水平有不同程度的增高，通過使用胰島素，將其血糖控制在10～12 mmol/L之間。觀察組在麻醉過程中胰島素抵抗指數(shù)、低血壓發(fā)生率25%以及持續(xù)時間2 h均明顯高于對照組（詳情參照表1），上述指標(biāo)對比，其差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

兩組產(chǎn)婦不良反應(yīng)發(fā)生情況：研究組有9例產(chǎn)婦出現(xiàn)皮膚輕度騷癢，未進(jìn)行處理癥狀消失，21例產(chǎn)婦出現(xiàn)嘔吐現(xiàn)象， 對照組產(chǎn)婦沒有皮膚騷癢，但有25例產(chǎn)婦出現(xiàn)嘔吐癥狀。

兩組產(chǎn)婦相關(guān)指標(biāo)對比見表2、表3所示。由表2可知觀察組糖耐量試驗2 h血糖（mmol/L）及產(chǎn)后出血率（%）均較對照組低。

3 討論

這次試驗也證明了這一結(jié)論，在麻醉手術(shù)處理中，相比于非肥胖糖尿病孕婦組來說，肥胖糖尿病孕婦組的胰島素抵抗指數(shù)明顯要高。兩組產(chǎn)婦不良反應(yīng)發(fā)生情況：研究組有21例產(chǎn)婦出現(xiàn)嘔吐現(xiàn)象，9例產(chǎn)婦出現(xiàn)皮膚輕度騷癢（沒有處理都自行好轉(zhuǎn)），對照組產(chǎn)婦有25例出現(xiàn)嘔吐癥狀，沒有出現(xiàn)皮膚騷癢[4]。觀察組在麻醉過程中胰島素抵抗指數(shù)、低血壓發(fā)生率25%以及持續(xù)時間2 h均明顯高于對照組。觀察組糖耐量試驗2 h血糖（mmol/L）及產(chǎn)后出血率（%）均較對照組低。與李曉劍等人[5]的研究相似，其研究結(jié)果表明，OB組（肥胖組）中患者在進(jìn)行手術(shù)麻醉過程中除空腹血糖，輸液量（1 530± 460.00）mL、胰島素抵抗指數(shù)為（7.62±3.36）、低血壓發(fā)生率25%以及持續(xù)時間2 h均明顯高于NON-OB（非肥胖組）輸液量（1 298± 413.61）mL、胰島素抵抗指數(shù)為（6.32±1.87）、低血壓發(fā)生率12%，持續(xù)時間30 min。國內(nèi)外文獻(xiàn)仍很少有關(guān)糖尿病患者外科麻醉研究報告。糖尿病患者由于手術(shù)創(chuàng)傷以及麻醉，要比普通孕婦要強，嚴(yán)重影響糖代謝情況，使得手術(shù)的死亡率高于普通患者，所以糖尿病患者在臨床麻醉管理中最重要內(nèi)容就是圍術(shù)期血糖的控制。妊娠期發(fā)生或首次發(fā)現(xiàn)糖代謝異常被稱為妊娠糖尿病，可能會嚴(yán)重影響孕婦和胎兒的健康。糖尿病病理較為特殊，如果不能妥善管理可能會造成產(chǎn)婦出現(xiàn)酮癥酸中毒和高血糖等并發(fā)癥，產(chǎn)婦手術(shù)期的疼痛和緊張情緒特別容易引起機(jī)體強烈反應(yīng)，從而引起胰高血糖素的增加，在糖酵解途徑當(dāng)中抑制酶的活性，導(dǎo)致機(jī)體對胰島素不再敏感，不能夠充分控制應(yīng)激反應(yīng)，反而引起交感-腎腺髓質(zhì)軸分泌增加，從而導(dǎo)致患者血糖顯著升高。妊娠過程中有多種激素參與，糖尿病孕婦術(shù)后會出現(xiàn)胰島素抵抗及糖耐量降低的情況，胰島素降血糖的作用在妊娠晚期不斷減弱。由文獻(xiàn)[6]可知，血糖升高特別是餐后血糖升高與妊娠糖尿病不良妊娠結(jié)局有著重要聯(lián)系。妊娠糖尿病孕婦可能在手術(shù)之前就以及出現(xiàn)抵抗胰島素的癥狀，但該孕婦通過代償機(jī)制可以保持正常的葡萄糖供應(yīng)。而在妊娠中晚期，孕婦由于胎盤孕激素、雌激素以及催乳素等影響不斷增強，導(dǎo)致孕婦的血糖不斷增高。在剖宮產(chǎn)手術(shù)當(dāng)中，麻醉加強了產(chǎn)婦的肌肉松弛，導(dǎo)致孕婦腹壁肌肉的緊張度大大減小，腹腔內(nèi)靜脈開始被宮嚴(yán)重壓迫，下腔靜脈回流開始出現(xiàn)問題，腹腔動脈開始具有很強的彈性，患者如果沒有完全恢復(fù)，會產(chǎn)生下肢及盆腔充血，回心血量減少，從而導(dǎo)致血壓降低。妊娠糖尿病的的特點是妊娠期發(fā)生或首次發(fā)現(xiàn)糖代謝異常，可能會嚴(yán)重影響孕婦和胎兒的健康，主要影響表現(xiàn)為胰島素出現(xiàn)抵抗以及糖耐量下降。對妊娠糖尿病孕婦可能在手術(shù)之前就以及出現(xiàn)抵抗胰島素的癥狀，但該孕婦通過代償機(jī)制可以保持正常的葡萄糖供應(yīng)。而在妊娠中晚期，孕婦由于胎盤孕激素、雌激素以及催乳素等影響不斷增強，導(dǎo)致孕婦的血糖不斷增高。很有可能加重胰島素抵抗，導(dǎo)致產(chǎn)婦血糖量不斷提高，嚴(yán)重時會對母親和新生兒造成威脅。因此醫(yī)務(wù)人員需采用有效的方法降低產(chǎn)婦分娩痛苦，從而消除對母嬰的不良影響。實際上理想的剖宮產(chǎn)手術(shù)鎮(zhèn)痛技術(shù)應(yīng)當(dāng)是在保證產(chǎn)婦及胎兒安全的前提之下，實現(xiàn)鎮(zhèn)痛效果，并且不會影響分娩的條件和產(chǎn)程進(jìn)展，目前臨床常用的腰硬聯(lián)合麻醉能夠做到起效迅速，很少的用藥量就能夠達(dá)到理想的鎮(zhèn)痛效果[7]。

在進(jìn)行肥胖孕婦行剖宮產(chǎn)手術(shù)時會因為麻醉而產(chǎn)生一定的危險性，因此對手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備以及治療非常重要。目的：①增強對麻機(jī)體的麻醉耐受性，降低對創(chuàng)傷、出血、感染等的不良反應(yīng)；②改善代謝狀況；③改善各重要臟器功能。如果肥胖孕婦有高血糖或糖尿病，在進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)時必須進(jìn)行血糖的控制。肥胖孕婦如果具有妊高癥且同時伴隨糖尿病，則對血壓的控制在手術(shù)中更加重要，治療時除要對孕婦降壓外，也必須考慮如何提高胰島素的敏感性[8]。觀察組中患者在進(jìn)行手術(shù)麻醉過程中胰島素抵抗指數(shù)、低血壓發(fā)生率以及持續(xù)時間均明顯高于對照組，該次研究也證明，肥胖型糖尿病產(chǎn)婦容易產(chǎn)生更容易發(fā)生低血壓并且改善非常困難，不但需要控制好藥物的劑量以及濃度，還要對藥物的注射速度進(jìn)行嚴(yán)格要求。而且要孕婦的體位進(jìn)行及時調(diào)整，通過對肥胖孕婦的輸注液體量和麻黃素劑量的調(diào)整，也有利于改善孕婦的低血壓癥狀。因此，各級醫(yī)院臨床麻醉師必須尤為關(guān)注，對其產(chǎn)生新的問題應(yīng)該不斷改進(jìn)。

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（收稿日期：2017-01-24）