程世奇，張焱，祝新根

（南昌大學第二附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，南昌 330006）

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慢性硬膜下血腫術后并發(fā)張力性內(nèi)膜下積液1例并文獻復習

程世奇，張焱，祝新根

（南昌大學第二附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，南昌 330006）

摘要報道1例慢性硬膜下血腫術后并發(fā)張力性內(nèi)膜下積液，復習分析相關文獻，為術后并發(fā)張力性積液的早期診斷及治療提供臨床經(jīng)驗。

關鍵詞慢性硬膜下血腫；內(nèi)膜下積液；張力性；鉆孔引流術

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慢性硬膜下血腫是臨床常見病，患者以老年人為主。目前鉆孔沖洗引流是其主要的治療方法，術后并發(fā)張力性內(nèi)膜下積液較少見?，F(xiàn)報道慢性硬膜下血腫鉆孔引流術后并發(fā)張力性內(nèi)膜下積液1例，動態(tài)分析患者術后臨床表現(xiàn)及影像學檢查結果，并結合相關文獻復習，為術后早期診斷及治療張力性內(nèi)膜下積液提供臨床經(jīng)驗。

1　臨床資料

患者，男性，71歲。因“頭部鈍痛1周，右下肢乏力伴神志不清1 d”入院，外傷史不詳。入院查體：神志模糊，GCS計12分（E3V4M5）。右下肢肌力3級，余肢體肌力及肌張力正常。顱腦磁共振示：左側大腦半球硬膜下腔增寬，新月形DWI及T2WI低信號，寬約2.5 cm。左側腦室受壓變窄。中線結構右移約1.7 cm（圖1）。

急診全麻下行鉆孔引流術，術中引流出醬油樣陳舊性血性液體約110 mL，以生理鹽水沖洗至清亮，硬膜下置引流管1根。術后患者神志轉(zhuǎn)清，右下肢肌力恢復正常。術后第1天CT示：左側顱板下見弧形低密度影及少許積氣，腦室系統(tǒng)及中線回復（圖2）。術后每日補液約2 000 mL。術后第8天，患者出現(xiàn)神志模糊，小便失禁，復查顱腦CT示：左側額顳頂部積液明顯增加，中線移位明顯（圖3）。急診手術中見積液外完整包膜形成，張力高，切開包膜，積液呈淡黃色，釋放液體約60 mL。術后給予補液2 000 mL/d，阿托伐他汀20 mg/d。治愈出院。

圖1　術前MRI

圖2　術后第1天CT

術后隨訪3個月，患者恢復良好，復查顱腦CT示血腫完全消失（圖4、5）。

圖3　術后第8天CT　

圖4　二次術后第1天CT

圖5　二次術后3個月CT

2　討論

慢性硬膜下血腫好發(fā)于老年人，占硬膜下血腫的25%［1］。鉆孔引流術為目前公認的治療慢性硬膜下血腫的首選方式［2］。術后常見并發(fā)癥為血腫復發(fā)，顱內(nèi)積氣，張力性氣顱，硬膜外、下血腫，腦挫裂傷及繼發(fā)性癲癇等［3］。老年患者由于腦組織被血腫長時間壓迫，且多合并腦萎縮，腦組織復位能力較差，術中注入大量生理鹽水后與血腫腔殘留血液混合，易導致血腫腔內(nèi)滲透壓升高，造成硬膜下積液［4］，大多數(shù)患者無需特殊處理，積液可自行吸收。

慢性硬膜下血腫鉆孔引流術后張力性內(nèi)膜下積液病例國內(nèi)外罕有報道［5］。張力性內(nèi)膜下積液發(fā)生機制尚不明確，筆者結合本病例查閱相關文獻，推測其機制如下：患者在外傷時常合并腦組織移位，且張力性內(nèi)膜下積液多見于老年人，老年患者腦組織萎縮，受傷時皮質(zhì)小血管或蛛網(wǎng)膜受牽拉損傷，導致血管及蛛網(wǎng)膜通透性增高；或外傷引起蛛網(wǎng)膜顆粒及靜脈損傷導致腦脊液回收障礙，造成腦脊液生理平衡失調(diào)，加之血腫壓迫造成局部腦缺氧，最終導致腦脊液循環(huán)障礙［6］。本例術中見內(nèi)膜下積液為淡黃色，腦表面黃染，考慮為含鐵血黃素沉積導致內(nèi)膜下腔滲透壓高于周圍組織，液體進入血腫內(nèi)膜與蛛網(wǎng)膜之間；也可能術中操作不當，導致某處蛛網(wǎng)膜與內(nèi)膜之間形成單向活瓣，腦脊液滲入血腫腔而無法排出，最終形成張力性內(nèi)膜下積液。此類并發(fā)癥易誤診為硬膜下積液，譚書德等［7］報道慢性硬膜下血腫鉆孔引流術后血腫內(nèi)膜下積液CT誤診8例。結合本病例與文獻分析，筆者總結該并發(fā)癥顱腦CT均有其特征性表現(xiàn)，即積液與血腫之間可見明顯的弧線型血腫內(nèi)膜分隔影，積液密度稍高于腦脊液，有助于與硬膜下積液鑒別。

慢性硬膜下血腫患者鉆孔引流術后出現(xiàn)張力性內(nèi)膜下積液時，意識水平下降，頭顱CT提示積液占位效應明顯并腦疝形成，保守治療癥狀無法緩解，需要及時手術切開內(nèi)膜并釋放積液，解除其占位效應。為減少此類并發(fā)癥的發(fā)生，術中釋放血腫內(nèi)液體時應盡量緩慢，防止內(nèi)膜與蛛網(wǎng)膜之間剝離，并應仔細操作，避免內(nèi)膜與蛛網(wǎng)膜損傷。術后常規(guī)每日補液2 000 mL以上，以幫助腦組織復位。根據(jù)近年來有學者［7］認為局部炎性反應是慢性硬膜下血腫及其包膜形成的關鍵因素，建議術后在補液的同時口服阿托伐他汀20 mg/d，以抑制局部炎性反應，縮短病程，改善預后。

參考文獻：

［1］王忠誠.神經(jīng)外科學［M］.湖北：湖北科學技術出版社，2005：442-444.

［2］楊彬，劉洪良，劉振林.慢性硬膜下血腫術后復發(fā)的相關因素分析［J］.腦與神經(jīng)疾病雜志，2012，20（3）：203-205.

［3］李勐，廖勇士，王波，等.鉆孔引流治療慢性硬膜下血腫術后常見的并發(fā)癥及其防治［J］.實用心腦肺血管病雜志，2011，19（5）：821-822.

［4］PENCALET P.Complications of chronic subdural hematoma in the adult［J］.Neurochirugie，2001，47（5）：491-494.

［5］李江，胡國平，徐蔣榮，等.慢性硬膜下血腫鉆孔引流術后血腫內(nèi)膜下積液快速形成二例［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2007，23（7）：560.

［6］WANG D，LI T，TIAN Y，et al.Effects of atorvastatin on chronic sub?dural hematoma：a preliminary report from three medical centers ［J］.J Neurol Sci，2014，336（1?2）：237-242.

［7］譚書德，李恩春，代志昌.慢性硬膜下血腫鉆孔引流術后血腫內(nèi)膜下積液CT誤診8例［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志，2012，21（8）：877-878.

（編輯王又冬）

網(wǎng)絡出版時間：

中圖分類號R742.7

文獻標志碼A

文章編號0258-4646（2016）07-0659-02

DOI：10.12007/j.issn.0258?4646.2016.07.019

作者簡介：程世奇（1991-），男，醫(yī)師，碩士研究生.

通信作者：張焱，E-mail：doctocrzhangyan@163.com

收稿日期：2015-06-29

TensiveSubintimalEffusionafterDrillingandDrainageOperationinChronicSubduralHematoma Patients：OneCaseReportandLiteratureReview