文／王東進

全民醫(yī)保城鄉(xiāng)整合關鍵在于認識自覺和責任擔當

文／王東進

統(tǒng)籌發(fā)展，是科學發(fā)展觀和五大新的發(fā)展理念的核心要義，而統(tǒng)籌城鄉(xiāng)則是首要環(huán)節(jié)。只有統(tǒng)籌謀劃、綜合協(xié)調，才能增強改革和發(fā)展的整體性、協(xié)同性、系統(tǒng)性和有效性，只有實現(xiàn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展，才能實現(xiàn)“四個全面”的戰(zhàn)略布局。如果各自為政、各行其是，各唱各的調、各吹各的號，東一榔頭西一棒子，就不可能精準施策、綜合治理，就不可能形成政策合力和良法善治體制環(huán)境，就不可能向著共同的目標通力配合、協(xié)同推進改革和發(fā)展的各項工作，就不可能建成更加公平、更可持續(xù)、更加成熟、更加定型的全民醫(yī)保制度（以下簡稱“四更”目標制度）。

城鄉(xiāng)整合的推進艱難而曲折

“城鄉(xiāng)整合”，是統(tǒng)籌城鄉(xiāng)全民醫(yī)保改革發(fā)展的基本要求和首要任務。正因如此，黨的十八大報告和十八屆三中全會“決定”都明確提出了整合城鄉(xiāng)醫(yī)保的要求。國務院也據(jù)此作出了部署，列出了時間表，還在2013年“兩會”上作出了莊嚴承諾。

然而，由于認識不自覺、不統(tǒng)一，特別是來自陳舊觀念的束縛、既得利益格局的藩籬和不按規(guī)矩辦事的種種干擾和阻礙，導致黨中央、國務院的決策部署遲遲不能得到落實，到2015年全國才有9個省份（包括新疆生產建設兵團）和數(shù)十個市、縣實現(xiàn)了整合。

去年中央深改組會議后，今年國務院印發(fā)了《關于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》，形勢才發(fā)生了變化，開始步入“快車道”。短短幾個月時間，又有8個?。ㄊ?、區(qū)）（北京、河北、內蒙古、江西、湖北、湖南、廣西、新疆）實現(xiàn)了整合。云南省于8月初出臺了“整合”實施意見，但并沒有在省級層面明確管理體制。截至目前，全國共有20個省份實現(xiàn)了整合。不算福建和陜西，還有12個地區(qū)仍在東張西望、舉棋不定?？偟膩碚f，仍然沒有實現(xiàn)國務院提出的在6月底前全部出臺整合方案的要求?？梢?，全民醫(yī)保城鄉(xiāng)整合的推進是多么艱難而曲折。

認識自覺和責任擔當是推進全民醫(yī)保城鄉(xiāng)整合的思想力量和價值取向

提出這個觀點，并非主觀臆斷，亦非空穴來風，而是從這幾年整合實踐中得到的深切體悟和基本結論。在一定意義上說，已經整合的地區(qū)的基本經驗在于茲，而尚未整合的地區(qū)的根本原因也在于茲。

何謂認識自覺？概括地說，就是“五個深刻認識到”：一是深刻認識到城鄉(xiāng)整合是中央的重大決策。在思想上、政治上、行動上和中央保持高度一致，最重要的標志就是要不折不扣地落實中央的重大決策，任何遲疑、講價錢、打折扣的想法和做法，都是不講政治、不守規(guī)矩的表現(xiàn)。二是深刻認識到城鄉(xiāng)整合是建設“四更”全民醫(yī)保制度的內在邏輯和基本要求（社會保障制度的“六性”，統(tǒng)一性是前提和基礎，沒有統(tǒng)一性，其他各“性”都無從談起）。三是深刻認識到城鄉(xiāng)整合是醫(yī)保事業(yè)發(fā)展的客觀規(guī)律和必然趨勢（“三分格局”下的“三重復一浪費”的問題相當突出和嚴重。問題倒逼改革，用改革的辦法才能解決問題）。四是深刻認識到城鄉(xiāng)整合是踐行法律、依法施保的重要內容（社會保險法已有明確規(guī)定）。五是深刻認識到城鄉(xiāng)整合是唯一正確的抉擇（實踐證明，早整合早受益，越拖問題越多、損失浪費越大。先行整合的山東等省取得的顯著成效就是明證）。

何謂責任擔當？領導、決策本質上是一種責任，也是一種擔當，是對黨、對人民、對事業(yè)負責，是對決策風險的擔當。沒有敢于負責、勇于擔當?shù)木?，是斷不可行的。古人曰：“大道至簡”。整合就是符合客觀規(guī)律的“大道”，本身并不復雜，本來是瓜熟蒂落、水到渠成、順理成章，相對“簡單”的，所謂的“復雜”都是外在的、人為的，在一定程度上，可以說是那些有權就任性的“關鍵的少數(shù)”造成的。他們所考量的并非應該不應該整合和如何整合，而是利益格局的變化和對“權威”的影響，硬是把一個“簡單”的問題人為地搞復雜了。一些地方之所以猶豫不決，深層次的問題也不是在考量醫(yī)保制度建設本身，而是在考量權力架構中的人際關系和利益得失。

所以，整合與否、往何處整合、如何整合，這樣的決策，背后是需要有正確而堅強的思想力量、政治定力和價值取向作支撐的。有則“一錘定音”，無則“裹足不前”。

整合城鄉(xiāng)醫(yī)保的前提是理順醫(yī)保管理體制

先講三個常識性觀點：

1. 體制衍生機制。有什么樣的體制就會生成什么樣的機制。

2. 管理體制本質上是一個責任體制。也就是說，要對所管理的事項負責任，而且是負主體責任。

3. 不能離開制度模式論管理體制。管理體制本身難分好壞，適者為優(yōu)，即管理體制必須適應制度模式的選擇。

明乎此，也就明白了為什么說整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，管理體制是回避不得也回避不了的一個命題。因為，不首先統(tǒng)一管理體制，制度統(tǒng)一（無論幾統(tǒng)一）是難以做到的。因為它沒有明確由誰去統(tǒng)，往哪里統(tǒng)，統(tǒng)什么，怎么統(tǒng)，以及統(tǒng)與不統(tǒng)、統(tǒng)好統(tǒng)壞由誰負責（或者追究責任），等等。換句話說，沒有組織落實、組織保證，是什么政策、什么事情也落實不了、做不成的。關照歷史與現(xiàn)實，這都是不爭之論。

實踐是檢驗真理（也包括政策舉措）的唯一標準。實踐也是我們最好的老師。在“整合”實踐中，又一次印證了孟夫子“天下定于一”的古老命題。凡是整合推進順利的、真正實現(xiàn)制度“六統(tǒng)一”的地方，都是首先統(tǒng)一管理體制的地方，“四兩撥千斤，一統(tǒng)促六統(tǒng)”。凡是避開管理體制，或者在管理體制上爭論不休、舉棋不定的地方，或者旁生枝節(jié)、另搞一套的地方，制度的統(tǒng)一也都裹足不前，盡管“限期”（今年6月底）已過，仍沒有拿出方案，更沒有邁出實質性的步伐。

統(tǒng)一醫(yī)保管理體制的核心要義就是由政府主管社會保障的部門統(tǒng)管各項基本醫(yī)療保險

邏輯學上有個“充足理由律”。由社會保障部門統(tǒng)管各項基本醫(yī)療保險就具有“充足理由”：

1. 符合制度模式的要求。

2. 有法律（社會保險法）授權。

3. 符合國際通識和通行做法。

4. 是中國醫(yī)改的產物。

5. 近20年的實踐業(yè)已證明可行、可靠，且成績斐然，國人認可，國際贊譽。

所以，可以得出基本結論：一是“一手托兩家”的“一肩挑”管理體制是站不住腳的，早已被歷史證明是弊端叢生、難以為繼的體制。二是妄設“第三方”、另起爐灶，更是有百害而無一利的瞎折騰。必須警惕、必須防范、必須打住。因為它至少有五大弊端（危害）：

1. 否定改革成果，開歷史的倒車。

2. 違反社會保險法。

3. 違反管理體制必須適應制度模式的基本原則和國際通識。

4. 撕裂統(tǒng)一的社會保障制度體系。

5. 必然給事業(yè)、給國家造成嚴重的損失和巨大的浪費。

整合城鄉(xiāng)醫(yī)保是建設“四更”全民醫(yī)保制度的基礎性一著，是實現(xiàn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展的第一步

雖然整合十分重要，實現(xiàn)正確的整合的確殊屬不易。但要認識到，整合是建設“四更”醫(yī)保目標的基本要求，整合是為城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展奠定基礎，套用一句大家耳熟能詳?shù)睦显挘赫现皇浅青l(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展萬里長征走完了第一步。今后的路還很長、任務更艱巨。因為我們的目標是要在“十三五”期間，建成“四更”的社會保障制度。目標宏偉，任務艱巨，任重而時短，不可有絲毫懈怠，更不可有任何的動搖、折騰和逆襲！

建設“四更”的全民醫(yī)保制度，就要牢牢抓住“補齊短板”和“健全機制”這兩個關鍵環(huán)節(jié)（這也是“十三五”時期深化改革和醫(yī)保制度建設兩個最顯著的特征）。要在正確而充分發(fā)揮全民醫(yī)?；A性作用的同時，推動“三醫(yī)聯(lián)動”的改革方略全面實施，進一步助力醫(yī)療、醫(yī)藥體制改革，為全民醫(yī)保建設營造良好的體制環(huán)境和社會環(huán)境。

方向已經指明，目標已經確定。光榮而艱巨的任務擺在我們面前，那就是要在整合的基礎上，圍繞城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展，實現(xiàn)“四更”醫(yī)保目標，“補齊短板”“健全機制”。基本的思路和路徑就是，堅持以問題為導向，缺什么補什么，哪些方面和環(huán)節(jié)的機制不健全就健全什么機制。堅持用改革與法制相結合的辦法研究解決有礙于實現(xiàn)“四更”制度目標的問題。只要我們認真貫徹落實黨的十八大以來中央關于社會保障制度建設的一系列決策部署，按照“三嚴三實”的要求思考、研究、謀劃、抓好城鄉(xiāng)整合后統(tǒng)籌發(fā)展的各項工作，建設“四更”全民醫(yī)保制度的目標就一定能夠實現(xiàn)。我們應該有這樣的決心和信心，也應該有這樣的認識自覺和責任擔當！

作者系中國醫(yī)療保險研究會會長