/冀飛　編譯/

解放軍總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，解放軍總醫(yī)院耳鼻咽喉科研究所(北京　100853)

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·國際之窗·

正常發(fā)育兒童言語聲誘發(fā)ABR的復(fù)測一致性

/冀飛1編譯/1

解放軍總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，解放軍總醫(yī)院耳鼻咽喉科研究所(北京100853)

聽性腦干反應(yīng)(ABR)是通過遠(yuǎn)場記錄的方式反映聽覺腦干核團(tuán)對聲信號反應(yīng)同步性的一種測試方法。短聲(click)誘發(fā)的ABR技術(shù)已非常成熟，其峰潛伏期在成人和兒童個體中的復(fù)測一致性非常好，在臨床上已被廣泛應(yīng)用于客觀聽閾和聽神經(jīng)通路同步性檢測。言語、音樂等復(fù)雜聲信號也可用于誘發(fā)ABR，近年來，言語聲誘發(fā)聽性腦干反應(yīng)(the speech-evoked ABR，言語聲誘發(fā)ABR)得到了越來越廣泛的應(yīng)用。相比短聲ABR，言語聲誘發(fā)ABR能較好地保留復(fù)雜誘發(fā)信號的時域和頻域特征，這對神經(jīng)通路的神經(jīng)鎖相性和同步性要求較為精細(xì)，因此可以客觀評估聽覺功能和聽覺處理缺陷的生物學(xué)過程，目前已被用于評估聽皮層對復(fù)雜信號的處理能力。與短聲ABR一樣，言語聲誘發(fā)ABR在年輕成人中具有較好的可重復(fù)性，其波形通常在5歲以后即達(dá)到成熟水平，因此在學(xué)齡兒童中也應(yīng)具有較好的可重復(fù)性。言語聲誘發(fā)ABR各波形成分的復(fù)測信度已在成人和兒童中得到驗證，其中在兒童中復(fù)測信度的研究，其復(fù)測間隔期較短，平均為5個月，并且所研究的指標(biāo)未同時涵蓋時域和頻域。另外，當(dāng)言語聲誘發(fā)ABR的應(yīng)用目標(biāo)是客觀評估與聆聽和學(xué)習(xí)經(jīng)驗相關(guān)的聽覺功能時，那么就應(yīng)在學(xué)齡兒童中開展其信度研究?；谏鲜霰尘?，本研究在學(xué)齡兒童中系統(tǒng)研究了言語聲誘發(fā)ABR的復(fù)測信度，其不同于以往文獻(xiàn)的特點在于：①研究對象為有學(xué)習(xí)經(jīng)驗的正常學(xué)齡兒童且研究周期內(nèi)持續(xù)接受學(xué)校教育；②時間間隔長達(dá)1年；③同時分析言語聲誘發(fā)ABR的時域和頻域特性指標(biāo)。

本研究的研究對象為來自芝加哥地區(qū)的26例正常發(fā)育學(xué)齡兒童(14男，12女)，入選時年齡8～13歲，平均10.5歲。所有研究對象均符合如下聽力學(xué)條件：①250～8 000 Hz倍頻程純音氣導(dǎo)聽閾均在20 dB HL以內(nèi)；②500～4 000 Hz倍頻程氣骨導(dǎo)差均小于10 dB；③80 dB SPL短聲誘發(fā)ABR波形正常。其他入選條件：①韋氏量表測試智商得分不低于85分；②無神經(jīng)科既往史和現(xiàn)病史；③無學(xué)習(xí)障礙家族遺傳史；④閱讀效率測試得分不低于95分；⑤非接受特教的學(xué)生。

所有研究對象均接受了前后兩次言語聲誘發(fā)ABR測試，兩次測試(第1年和第2年)的平均間隔時間為11.9±1.85月。誘發(fā)信號為時程170 ms的音節(jié)/da/(50 ms 共振峰遷移、120 ms 穩(wěn)態(tài)元音)，包含的頻率成分為基頻(100 Hz) 和第4 (3 300 Hz)、第5(3 750 Hz)第6(4 900 Hz)共振峰。每次測試均在兩種測試條件下進(jìn)行：①安靜狀態(tài)下給/da/音；②六人嘈雜語噪聲中同側(cè)給/da/音。噪聲條件下測試所使用的六人嘈雜語噪聲來自4女2男的語音，內(nèi)容為語法正確但無意義的句子，時長4.7 s，信噪比+10 dB 。故每例研究對象共獲得四組數(shù)據(jù)：①第1年安靜條件下測試；②第1年噪聲條件下測試；③第2年安靜條件下測試；④第2年噪聲條件下測試。

測試過程中受試者坐于舒適座椅上觀看電影，以保持安靜和放松的清醒狀態(tài)，電影音軌的播放強(qiáng)度在測試環(huán)境中低于40 dB SPL。刺激信號通過Neuroscan Stim 2刺激系統(tǒng)施加至研究對象右耳，左耳開放；極性為交替極性，強(qiáng)度80 dB SPL，刺激間隔60 ms，插入式耳機(jī)給聲。反應(yīng)記錄系統(tǒng)為Neuroscan Acquire 4.3，記錄電極置于顱頂Cz ，前額接地，同側(cè)耳垂置參考電極。反應(yīng)記錄采樣率20 kHz。濾波帶寬70～2 000 Hz，觀察窗時長230 ms (包含刺激前40 ms)；幅度超過± 35 μV的反應(yīng)被認(rèn)定為干擾/偽跡去除。每例研究對象掃描2次取平均值，每次掃描疊加次數(shù)3 000次。

復(fù)測信度的研究指標(biāo)包括4方面：時域指標(biāo)、掃描一致性、復(fù)測一致性、反應(yīng)波幅。統(tǒng)計學(xué)分析采用重復(fù)測量的方差分析，在各指標(biāo)分析中，測試時間(第1年、第二年)和測試條件(安靜、噪聲)作為兩個影響因素。對于掃描一致性和復(fù)測一致性的整體分析還采用了Spearman相關(guān)分析方法。具體分析指標(biāo)和分析結(jié)果如下。

1時域指標(biāo)

①反應(yīng)潛伏期。納入分析的時域波形包括瞬態(tài)起始反應(yīng)p9和p10，以及頻率跟隨反應(yīng)波形的p42、 p43、 p52、 p53，兩次測試均由人工手動標(biāo)注波形。分析結(jié)果顯示，無論安靜條件還是噪聲條件，各波潛伏期在第1年和第2年兩次測試間均無顯著差異(F6,19=0.875,P>0.50)，且條件和時間這兩個因素?zé)o交互作用(F6,19=0.705,P>0.65)。

②相移：可通過反應(yīng)波形相位的偏移進(jìn)一步評估反應(yīng)波形的重復(fù)性。噪聲下的反應(yīng)相位預(yù)期會比安靜條件下后移，且后移最明顯的區(qū)間在低次諧波(0～200 Hz)的共振峰遷移區(qū)(20～60 ms)。本研究比較了前后兩次測試中安靜條件下和噪聲條件下的平均相移量，結(jié)果顯示，相移量在兩次測試之間亦無顯著差異(t24=0.475,P>0.60)。

2掃描一致性

在整個反應(yīng)時間區(qū)間內(nèi)(0～180 ms)分析每位研究對象2次掃描(每次疊加3 000次)結(jié)果之間的相關(guān)性，結(jié)果顯示，無論安靜條件還是噪聲條件，第1年和第2年得到的相關(guān)系數(shù)之間無明顯差異(F1,24=0.769,P>0.389)，條件和時間這兩個因素亦無交互作用(F1,24=3.055,P>0.05)。

3復(fù)測一致性

采用和掃描一致性分析方法類似的方法對第1年和第2年測試的復(fù)測一致性進(jìn)行分析，分別獲得安靜條件下和噪聲條件下的相關(guān)系數(shù)，結(jié)果顯示第1年和第2年測試的平均復(fù)測相關(guān)系數(shù)安靜條件下為0.799±0.29，噪聲條件下為0.689±0.28。

4反應(yīng)波幅

①波形信噪比由于原始反應(yīng)波形的幅度受到諸多因素的影響，其臨床可靠性并不高，因此，在本研究中不作為直接分析的指標(biāo)，而是分析反應(yīng)波形信噪比。信噪比的計算是由整個反應(yīng)時間區(qū)間內(nèi)(0～180 ms)的均方根幅度除以施加刺激之前的本底幅度(-40～0 ms)，結(jié)果顯示，無論安靜條件還是噪聲條件，第1年和第2年測試的反應(yīng)波形信噪比之間無顯著差異(F1,24=0.426,P>0.50)，且未見因素間交互作用(F1,24=2.417,P>0.13)。有研究表明反應(yīng)幅度會隨年齡增長降低，但本研究中以信噪比描述的反應(yīng)波形分化程度在1年間未見顯著變化。

②反應(yīng)譜幅度反應(yīng)時域波形經(jīng)FFT可轉(zhuǎn)換為頻譜圖后進(jìn)行幅度分析。頻譜幅度的分析區(qū)間為共振峰遷移區(qū)(20～60 ms)以及以基頻(F0)及其1 000 Hz以內(nèi)的各整數(shù)倍諧波頻率為中心、帶寬40 Hz的頻帶內(nèi)。無論安靜條件還是噪聲條件，第1年和第2年測試的反應(yīng)譜幅度之間無顯著差異(F10,15=1.175,P>0.35)，且未見因素間交互作用(F10,15=1.199,P>0.35)。

此外，為評估兩側(cè)測試之間整體的復(fù)測信度，還對第1年和第2年的數(shù)據(jù)進(jìn)行了整體Spearman相關(guān)分析，結(jié)果顯示復(fù)測信度相當(dāng)高，且在自動測量的指標(biāo)(信噪比、譜幅度、掃描一致性)中復(fù)測信度更高。事實上，本研究使用的較高刺激速率可提高波形的時域分辨率，進(jìn)而可反映一些外部條件如皮膚阻抗對波形的細(xì)微影響。但時域分辨率越高，得到的波形精細(xì)結(jié)構(gòu)越多，人工主觀判斷波峰越不容易。本研究結(jié)果顯示人工主觀標(biāo)記的時域指標(biāo)復(fù)測信度低于自動測量的指標(biāo)，因此，建議在臨床診斷時將自動測量和分析方法設(shè)為首選，以保證測試信度。

基于聽覺的學(xué)習(xí)和交流能力通常被認(rèn)為具有一定可塑性，特別是受聽覺經(jīng)驗影響較大，本研究選擇學(xué)齡兒童為研究對象，且兩次測試相隔時間長達(dá)1年，這使得聽覺經(jīng)驗的積累和發(fā)育這兩個因素得到了充分體現(xiàn)。從時域和頻域多個指標(biāo)的穩(wěn)定性來看，言語聲誘發(fā)ABR在這一年齡段的兒童中已成熟，這與發(fā)育學(xué)的證據(jù)是相吻合的。已證實在2歲兒童短聲誘發(fā)ABR即可達(dá)到與成人相同的波形分化程度。言語聲誘發(fā)ABR的波形成熟相對較晚， Johnson等研究認(rèn)為應(yīng)該在5歲以后、學(xué)齡之前，這可能與言語信號較短聲更復(fù)雜、需要更多神經(jīng)核團(tuán)參與方可實現(xiàn)足夠同步性有關(guān)。

本研究結(jié)果表明，在正常發(fā)育的學(xué)齡兒童中，言語聲誘發(fā)ABR的時域和頻域特性指標(biāo)在長達(dá)1年的時間跨度內(nèi)具有良好穩(wěn)定性和復(fù)測信度，這與近年來在成人中開展的復(fù)測信度研究結(jié)果一致。該結(jié)果的重要意義在于進(jìn)一步證實了，如果在接受了聽覺訓(xùn)練的學(xué)齡兒童中發(fā)現(xiàn)言語聲誘發(fā)ABR有所改善，這種改善反映的應(yīng)該是與有意義聲音識別相關(guān)的神經(jīng)處理能力發(fā)生的基礎(chǔ)性改變，而不是由測試本身的變異導(dǎo)致的。例如，在接受語訓(xùn)后的兒童中，閱讀能力較強(qiáng)的一組與較弱的一組之間，言語聲誘發(fā)ABR的差異確定反映的是經(jīng)過聽覺言語訓(xùn)練后神經(jīng)處理能力改善的差異，而與發(fā)育和測試誤差無關(guān)。因此，言語聲誘發(fā)ABR將可能成為臨床和研究中評估學(xué)齡兒童言語交流能力和聽神經(jīng)處理能力的重要工具。

未來應(yīng)在聽覺交流能力障礙和/或?qū)W習(xí)能力障礙的兒童中進(jìn)行言語聲誘發(fā)ABR的復(fù)測信度研究，以確認(rèn)其在這些功能障礙兒童中是否具有與正常發(fā)育學(xué)齡兒童相同的測試信度，此外也可探究具有功能障礙的兒童是否會表現(xiàn)出更大的變異度。

(編譯自：Hornickel J, et al. Test-retest consisteacy of specth-evocked auditory brainstem responses in typically-developing children. Hear Res,2012,284：52.)

(2016-02-24收稿)

(本文編輯李翠娥)

DOI：10.3969/j.issn.1006-7299.2016.03.026