林紹英，王春梅，于海霞，馬杰山東省警官總醫(yī)院 護(hù)理部，山東濟(jì)南　250002

品管圈活動(dòng)在護(hù)理病歷質(zhì)量控制中的應(yīng)用

林紹英，王春梅，于海霞，馬杰
山東省警官總醫(yī)院 護(hù)理部，山東濟(jì)南250002

目的 探討品管圈活動(dòng)在護(hù)理病歷質(zhì)量控制中的應(yīng)用效果。方法 成立品管圈活動(dòng)小組，以“提高護(hù)理病歷質(zhì)量”為主題，對護(hù)理病歷中存在的缺陷進(jìn)行歸因分析，制定目標(biāo)，采取相應(yīng)措施，評價(jià)活動(dòng)結(jié)果。結(jié)果 分別隨機(jī)抽查品管圈活動(dòng)前后200份病歷，存在缺陷數(shù)由活動(dòng)前的425處降至活動(dòng)后的86處。結(jié)論 品管圈活動(dòng)在提高護(hù)理病歷質(zhì)量中效果顯著。

品管圈；護(hù)理病歷；質(zhì)量控制

［Abstract］Objective To study the application effect of quality control circle in the nursingmedical record quality control. M ethods The shortcomings in the nursing medical record were for attribution analysis by establishing the quality control circle groups and taking“improving the nursingmedical record quality”as a theme，the aim wasmade，the corresponding measureswere adopted and results were evaluated.Results 200 medical records before and after the quality control circle were randomly extracted，425 with shortcomings before the quality control circle decreased to 86 with shortcomings after the quality control circle.Conclusion The effect of quality control circle in improving the nursingmedical record quality is obvious.

［Key words］Quality control circle；Nursingmedical record；Quality control

護(hù)理病歷是護(hù)理人員在醫(yī)療、護(hù)理活動(dòng)過程中形成的文字、符號、圖標(biāo)等資料的總稱，是護(hù)士記錄病人的病情變化、治療情況和所采取的護(hù)理措施，是護(hù)士運(yùn)用護(hù)理程序?yàn)椴∪私鉀Q實(shí)際問題與其過程的具體體現(xiàn)及憑證。隨著人們法律意識(shí)的增強(qiáng)，醫(yī)療糾紛數(shù)量增多，病歷是解決醫(yī)療糾紛中的一項(xiàng)重要法律依據(jù)。品管圈（quality control circle，QCC）就是由相同、相近或互補(bǔ)性質(zhì)工作場所的人們自動(dòng)自發(fā)組成數(shù)人一圈的活動(dòng)團(tuán)隊(duì)，通過全體合作、集思廣益，按照一定的活動(dòng)程序，活用科學(xué)統(tǒng)計(jì)工具及品管手法，來解決工作現(xiàn)場管理、文化等方面所發(fā)生的問題及課題［1］。為提高護(hù)理病歷質(zhì)量，降低書寫缺陷發(fā)生率，該院從2015年1-10月運(yùn)用品管圈方法對護(hù)理病歷進(jìn)行質(zhì)量控制持續(xù)改進(jìn)，初步取得成效。現(xiàn)報(bào)告如下。

1　活動(dòng)方法

1.1品管圈的成立

2015年 1月，組織全院護(hù)士和護(hù)士長在自愿報(bào)名的基礎(chǔ)上自發(fā)組圈，圈員由1名副主任護(hù)師，3名主管護(hù)師，2名護(hù)師，2名護(hù)士組成；通過投票評選出品管圈圈長1名，負(fù)責(zé)整個(gè)小組活動(dòng)的策劃與組織，輔導(dǎo)員1名，由護(hù)理部主任擔(dān)任，負(fù)責(zé)對品管圈的實(shí)施進(jìn)行全程把控，各圈員認(rèn)真負(fù)責(zé)地履行各自職責(zé)及分管項(xiàng)目的實(shí)施。

1.2品管圈主題的確定

在品管圈圈會(huì)上，通過頭腦風(fēng)暴，最終投票選定“亮劍圈”作為該次活動(dòng)圈名，并設(shè)計(jì)圈徽為一把寶劍從展開的書中亮相，寓意護(hù)理文書工作至關(guān)重要，是一把雙刃劍，只有認(rèn)真記錄，才能成為護(hù)理人員維護(hù)自身權(quán)益的武器。針對該院2014年度護(hù)理病歷存在缺陷過多，確定此次活動(dòng)的主題是“降低護(hù)理病歷缺陷率”。同時(shí)報(bào)護(hù)理部審批。

1.3制定活動(dòng)計(jì)劃

根據(jù)該次活動(dòng)步驟，決定活動(dòng)日期、圈員的工作分配等，擬定小組活動(dòng)計(jì)劃表，活動(dòng)周期自2015年1月—2015年10月，并繪制成甘特圖。此計(jì)劃獲得護(hù)理部的核準(zhǔn)。圈長定期召開圈員會(huì)，討論計(jì)劃實(shí)施進(jìn)度。

1.4現(xiàn)狀調(diào)查及要因分析

隨機(jī)抽取了2014年6月—12月的200份病歷，參考 《中華人民共和國護(hù)士管理辦法》《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》，以《山東省病歷書寫規(guī)范》及《山東省護(hù)理文書書寫基本要求和格式（2010年修訂版）》等相關(guān)護(hù)理文書規(guī)范作為評價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)，每份病歷中1項(xiàng)記錄不全、或錯(cuò)誤、或涂改等分別記 1次缺陷。查出病歷缺陷總數(shù)為425處，其中體溫單152處，醫(yī)囑單98處，危重護(hù)理記錄單96處，一般護(hù)理評估單49處，手術(shù)清點(diǎn)記錄單20處，其他10處。根據(jù)80/20原則［2］，決定此次活動(dòng)的重點(diǎn)在體溫單、醫(yī)囑單、危重護(hù)理記錄單。通過頭腦風(fēng)暴法，繪制魚骨圖，對管理環(huán)節(jié)中的管理、護(hù)理人員、培訓(xùn)等三方面進(jìn)行特性要因分析找出這些缺陷是由以下幾個(gè)原因造成的：①護(hù)理人員：護(hù)士普遍存在文字表達(dá)能力差，護(hù)理文書語言不規(guī)范，責(zé)任心不強(qiáng)，法律意識(shí)淡薄，新護(hù)士經(jīng)驗(yàn)不足，對護(hù)理文書格式理解不到位。護(hù)士工作繁忙，護(hù)理文書記錄經(jīng)常被打斷，人力資源相對不足。②管理：缺乏有效的質(zhì)控管理，質(zhì)控人員質(zhì)控不到位，三級質(zhì)控網(wǎng)沒有發(fā)揮應(yīng)有的作用。③培訓(xùn)：對新護(hù)士培訓(xùn)欠缺，護(hù)理文書書寫培訓(xùn)不到位，規(guī)范培訓(xùn)迫在眉睫。

1.5目標(biāo)的制定

明確重點(diǎn)內(nèi)容后，擬定改善目標(biāo)。目標(biāo)值＝現(xiàn)狀值－（現(xiàn)狀值×改善重點(diǎn)×圈員能力），其中改善重點(diǎn)是現(xiàn)狀把握中需要改善的特性的累計(jì)百分比，圈員能力由全體圈員共同制定［3］。經(jīng)計(jì)算，設(shè)定體溫單發(fā)生缺陷的目標(biāo)值為109處，醫(yī)囑單發(fā)生缺陷的目標(biāo)值為52處，危重護(hù)理記錄單發(fā)生缺陷的目標(biāo)值為33處。

1.6對策擬定

全體成員針對上述要因，根據(jù)二八定律 （80/20法則）經(jīng)過頭腦風(fēng)暴，確定對策，報(bào)護(hù)理部審定實(shí)施。

1.7對策實(shí)施與評價(jià)

1.7.1對新護(hù)士進(jìn)行崗前培訓(xùn)，重點(diǎn)培訓(xùn)護(hù)理技術(shù)操作和護(hù)理文書培訓(xùn)，詳細(xì)解讀護(hù)理文書要求規(guī)范，以《山東省病歷書寫規(guī)范》及《山東省護(hù)理文書書寫基本要求和格式（2010年修訂版）》等相關(guān)護(hù)理文書規(guī)范作為培訓(xùn)內(nèi)容，詳細(xì)解讀并在培訓(xùn)后答卷，將考試成績記入檔案，并作為對試用期和聘期通過的重要依據(jù)。對全院護(hù)士開展法律講座，通過真實(shí)案例再現(xiàn)，讓 護(hù)士認(rèn)識(shí)到護(hù)理文書是一把雙刃劍，如果書寫不規(guī)范，就很有可能造成醫(yī)療糾紛，觸犯法律底線。只有認(rèn)真對待護(hù)理文書工作，才能變成保護(hù)護(hù)理人員的法律武器。由此激發(fā)全體護(hù)理人員認(rèn)真學(xué)習(xí)護(hù)理文書的熱情，并開展護(hù)理文書書寫比賽，獎(jiǎng)勵(lì)表現(xiàn)優(yōu)異的護(hù)士，激勵(lì)全體護(hù)理人員認(rèn)真對待書寫工作。

1.7.2完善三級質(zhì)控網(wǎng)，加強(qiáng)科室質(zhì)控科室護(hù)理文書質(zhì)控組，由以前的一個(gè)小組改為兩個(gè)或三個(gè)小組，每個(gè)小組負(fù)責(zé)一定數(shù)量病歷。每周各組對管轄內(nèi)的科室病歷進(jìn)行檢查質(zhì)控，找出問題缺陷，并找到相關(guān)責(zé)任人予以改正。小組間進(jìn)行互查互相質(zhì)控活動(dòng)，對發(fā)現(xiàn)的文書問題及時(shí)糾正解決。指定專人對出院病歷進(jìn)行最后把關(guān)。護(hù)士長每周對護(hù)理文書進(jìn)行抽查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)解決，在科室質(zhì)量分析會(huì)上點(diǎn)評。護(hù)理部質(zhì)控組增加運(yùn)行病歷組和終末病歷，加大質(zhì)控力度，并將質(zhì)控結(jié)果向各臨床科室及時(shí)反饋?？剖易o(hù)士長接到總結(jié)報(bào)告及時(shí)采取相應(yīng)的措施，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。護(hù)士長每月召開護(hù)理病歷質(zhì)控反饋總結(jié)會(huì)，讓優(yōu)秀護(hù)士交流護(hù)理文書經(jīng)驗(yàn)，就出現(xiàn)的護(hù)理文書問題，組織全科護(hù)士探討學(xué)習(xí)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。

1.7.3加強(qiáng)人力資源配置，將時(shí)間還給護(hù)士護(hù)理工作繁忙，尤其是開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理工作以來，基礎(chǔ)護(hù)理工作占用了護(hù)士大多數(shù)時(shí)間，健康教育和越來越多的護(hù)理單使護(hù)理工作越來越繁重。經(jīng)常是護(hù)士剛坐下寫護(hù)理文書，就有其他的事情打斷。針對這些情況，該院精簡了護(hù)理單，對需要使用的護(hù)理單進(jìn)行重新制定，力求簡潔化，護(hù)士只需打勾即可，既方便觀察記錄，也節(jié)省了護(hù)士時(shí)間。實(shí)行責(zé)任制護(hù)理，安排輔助護(hù)理班，協(xié)助責(zé)任護(hù)士的工作，使責(zé)任護(hù)士有充分的時(shí)間專心于其負(fù)責(zé)的各項(xiàng)文書的填寫和記錄，確保文書記錄的完整性和可追溯性。針對護(hù)士實(shí)施操作卻疏于護(hù)理記錄的情況，加強(qiáng)護(hù)理人員責(zé)任心和法制教育，對執(zhí)行醫(yī)囑應(yīng)及時(shí)簽字，并于每日下班前檢查負(fù)責(zé)組病歷，避免漏簽現(xiàn)象發(fā)生。實(shí)行雙人值班，嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度，對有疑問的護(hù)理記錄及時(shí)反饋，減少因交接班而造成的護(hù)理記錄缺失。

1.8效果評價(jià)

實(shí)施上述對策（2015.3-2015.9）半年后，隨機(jī)抽查此期間 收入病案室的200份病歷，參考《中華人民共和國護(hù)士管理辦法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》，以《山東省病歷書寫規(guī)范》及 《山東省護(hù)理文書書寫基本要求和格式（2010年修訂版）》等相關(guān)護(hù)理文書規(guī)范作為評價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)，每份病歷中1項(xiàng)記錄不全、或錯(cuò)誤、或涂改等分別記1次缺陷。查出總?cè)毕輸?shù)86處，其中體溫單18處，醫(yī)囑單20處，危重護(hù)理記錄41處，其它7處。將實(shí)施后效果與目標(biāo)值進(jìn)行比較，確認(rèn)此次活動(dòng)直接的有形成果、間接的無形成果。目標(biāo)達(dá)成率=｜改進(jìn)前數(shù)據(jù)-改進(jìn)后數(shù)據(jù)｜/｜目標(biāo)值-改進(jìn)前數(shù)據(jù)｜×100%，進(jìn)步率=（改進(jìn)前數(shù)據(jù)-改進(jìn)后數(shù)據(jù)）/改進(jìn)前數(shù)據(jù)×100%［3］。經(jīng)計(jì)算，體溫單發(fā)生缺陷的目標(biāo)達(dá)成率為 125.58%、進(jìn)步率為88.16%；醫(yī)囑單發(fā)生缺陷的目標(biāo)達(dá)成率為169.57%、進(jìn)步率為79.59%；危重護(hù)理記錄單發(fā)生缺陷的目標(biāo)達(dá)成率為 87.30%、進(jìn)步率為57.29%。

1.9統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 10.0版統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用配對 t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2　結(jié)果

有形成果：通過開展 QCC活動(dòng)，以“降低護(hù)理病歷缺陷率”為主題，確立加強(qiáng)護(hù)士培訓(xùn)，提高護(hù)士文字表達(dá)能力，增強(qiáng)護(hù)士責(zé)任心，完善三級質(zhì)控，加強(qiáng)科室質(zhì)控，加強(qiáng)人力資源配置，把時(shí)間還給護(hù)士等措施，并逐步落實(shí)各項(xiàng)改進(jìn)措施，護(hù)理病歷總?cè)毕輸?shù)由425處降至86處。將改進(jìn)前、后3個(gè)設(shè)定目標(biāo)缺陷例數(shù)進(jìn)行比較，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，分別為體溫單χ2=184.79，醫(yī)囑單：χ2=73.13，危重護(hù)理記錄單：χ2=33.58，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。無形成果：全院護(hù)士積極性增高，參與病歷質(zhì)控的熱情增高，通過品管圈活動(dòng)，圈員對品管圈的流程由不熟悉到熟練，對各種表格制作由陌生到掌握，團(tuán)體意識(shí)增強(qiáng)，協(xié)作精神增強(qiáng)，圈員個(gè)人能力得到提高，具備獨(dú)立再組圈解決實(shí)際問題的能力。

3　討論

3.1護(hù)理病歷是病案管理的重要組成部分

隨著《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及配套文件的頒布，護(hù)理病歷書寫在護(hù)理過程中成為最受關(guān)注的課題，它反映了護(hù)理人員對患者住院期間護(hù)理過程的真實(shí)記錄，記錄要求客觀真實(shí)、完整、準(zhǔn)確，從而保障醫(yī)患雙方利益［4］。在這次品管圈活動(dòng)中，我們找出了目前該院護(hù)理病歷中存在的主要問題，經(jīng)過全體圈員頭腦風(fēng)暴，繪制魚骨圖，制定相對應(yīng)措施，取得一定效果，如體溫單和醫(yī)囑單缺陷率均下降幅度較大?；顒?dòng)中，護(hù)理人員不僅行為更加規(guī)范，提高了工作效率，而且強(qiáng)化了法制意識(shí)，提高了對護(hù)理記錄書寫重要性的認(rèn)識(shí)。但同時(shí)也存在不足，比如危重護(hù)理記錄單缺陷比例相對而言，沒有體溫單和醫(yī)囑單顯著，分析原因可能是因?yàn)樽o(hù)士護(hù)理文書的文字表達(dá)能力不是簡單通過培訓(xùn)就能提升的，而是一個(gè)經(jīng)驗(yàn)的積累和對護(hù)理程序的完整記錄。該院下步重點(diǎn)是提高危重患者護(hù)理記錄單質(zhì)量，持續(xù)改進(jìn)護(hù)理病歷質(zhì)量。

3.2提高護(hù)士的整體素質(zhì)，增強(qiáng)團(tuán)隊(duì)合作意識(shí)

QCC活動(dòng)使護(hù)理管理實(shí)現(xiàn)了由以物為中心的傳統(tǒng)管理向以人為中心的現(xiàn)代管理轉(zhuǎn)變，護(hù)士的工作由被動(dòng)轉(zhuǎn)向主動(dòng)［5］。通過開展品管圈活動(dòng)，護(hù)理人員的職業(yè)素質(zhì)得到了提高，護(hù)士的責(zé)任心和法律意識(shí)增強(qiáng)，護(hù)理文書書寫更加規(guī)范。全體圈員在品管圈活動(dòng)中，學(xué)習(xí)掌握了新的知識(shí)和方法，在學(xué)術(shù)探討、溝通交流中共同進(jìn)步，團(tuán)隊(duì)意識(shí)增強(qiáng)，提升了自身業(yè)務(wù)水平、組織管理和協(xié)作能力，在發(fā)現(xiàn)問題、解決問題和創(chuàng)新發(fā)展方面得到了歷練。

3.3品管工具得到推廣應(yīng)用

該次開展的QCC活動(dòng)對護(hù)理文書書寫質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，是該院引進(jìn)運(yùn)用新的管理方法、管理工具的嘗試，事實(shí)證明是實(shí)現(xiàn)降低成本、提高效率的有效途徑，更是深化質(zhì)量管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，值得在臨床工作中進(jìn)一步應(yīng)用和推廣，可以延伸到對整體護(hù)理管理、制度落實(shí)、職責(zé)履行、層級培訓(xùn)等各個(gè)重要環(huán)節(jié)，乃至醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)流程、后勤保障的改進(jìn)和優(yōu)化中，對進(jìn)一步完善醫(yī)院的管理，降低醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛的發(fā)生，提升服務(wù)效率、服務(wù)能力發(fā)揮積極作用。

［1］劉庭芳，劉勇.中國醫(yī)院品管圈操作手冊.北京:人民衛(wèi)生出版社，2011:1-3.

［2］張幸國.醫(yī)院品管圈活動(dòng)實(shí)戰(zhàn)與技巧［M］.杭州:浙江大學(xué)出版社，2010.5.

［3］許晨耘 ，柯雅娟 ，陳茹妹，等.品管圈活動(dòng)在手術(shù)病理標(biāo)本安全管理中的應(yīng)用［J］.中國護(hù)理管理，2012，12（1）：20-22.

［4］鄧少芳，鄧桂芳，黃英群，等.品質(zhì)圈活動(dòng)在提高護(hù)理病歷書寫質(zhì)量中的應(yīng)用［J］.護(hù)理管理，2006（12）：24.

［5］徐建鳴，蔡賢黎，姚禮慶，等.應(yīng)用品管圈減少患者內(nèi)鏡診療等候時(shí)間的探索［J］.中國護(hù)理管理，2013，13（6）：1-5.

Application of Quality Control Circle in the Nursing M edical Record Quality Control

LIN Shao-ying，WANG Chun-mei，YU Hai-xia，MA Jie
Department of Nursing，Police General Hospital，Ji'nan，Shandong Province，250002 China

R47

A

1672-5654（2016）07（a）-0056-03

10.16659/j.cnki.1672-5654.2016.19.056

林紹英（1966.3-），女，山東煙臺(tái)人，本科，副主任護(hù)師，主要從事護(hù)理管理。

2016-05-02）