楊雪敏，徐蘭，歸燕華，徐茹.普陀區(qū)利群醫(yī)院內(nèi)科護(hù)理部，上海　00；.桃浦社區(qū)服務(wù)中心，上?！?0；.普陀區(qū)中心醫(yī)院護(hù)理部，上?！?0；.普陀區(qū)婦嬰保健醫(yī)院護(hù)理部，上?！?0

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我國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式現(xiàn)狀下護(hù)理服務(wù)探討

楊雪敏1，徐蘭2，歸燕華3，徐茹4
1.普陀區(qū)利群醫(yī)院內(nèi)科護(hù)理部，上海200333；2.桃浦社區(qū)服務(wù)中心，上海200333；3.普陀區(qū)中心醫(yī)院護(hù)理部，上海200333；4.普陀區(qū)婦嬰保健醫(yī)院護(hù)理部，上海200333

［摘要］通過(guò)分析國(guó)內(nèi)外醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的現(xiàn)狀，為我國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合護(hù)理服務(wù)提供參考經(jīng)驗(yàn)，從而進(jìn)一步探討護(hù)理要求和方法。我國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式現(xiàn)狀下的護(hù)理服務(wù)應(yīng)持續(xù)推進(jìn)，不斷完善，才能提高老年人的生活質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工程的有效發(fā)展。

［關(guān)鍵詞］醫(yī)養(yǎng)結(jié)合；國(guó)內(nèi)外現(xiàn)狀；護(hù)理服務(wù)

隨著社會(huì)的不斷進(jìn)步，人口進(jìn)入老齡化狀態(tài)，“養(yǎng)老”成為全社會(huì)共同關(guān)注的問(wèn)題，目前我國(guó)現(xiàn)狀“醫(yī)養(yǎng)分離”，養(yǎng)老院不能提供專業(yè)化的護(hù)理服務(wù)，醫(yī)院資源也無(wú)法發(fā)揮最大效用。通過(guò)將醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)建立同盟，形成多贏局面。研究、探索有效的老年護(hù)理服務(wù)，為老年人提供護(hù)理照料、咨詢、保健、康復(fù)的全程服務(wù)，真正做到老有所醫(yī)，老有所靠。

1　研究背景

隨著世界經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，醫(yī)療事業(yè)的不斷進(jìn)步，人民生活水平顯著提高，壽命也不斷延長(zhǎng)。依據(jù)聯(lián)合國(guó)的標(biāo)準(zhǔn)，65歲以上人口達(dá)到總?cè)丝诘?%即開始步入老齡化社會(huì)，超過(guò)14%則已成為名副其實(shí)的老齡化社會(huì)［1］。全國(guó)老齡辦主任鮑學(xué)全表示“截至2014年年底，全國(guó)老齡人口接近2.142億，占全國(guó)總?cè)丝诘?5.5%，預(yù)計(jì)到2055年，這個(gè)比例將達(dá)到35%”。“未富先老”已成為我國(guó)越來(lái)越突出的社會(huì)問(wèn)題。與此同時(shí)，中國(guó)“空巢老人”約占老年人口的50%，突破了一億人［2］。2012年我國(guó)老齡化社會(huì)已達(dá)14.3%，2013年底增至14.8%，因此老齡化問(wèn)題迫在眉睫［3］。而上海是全國(guó)第一個(gè)進(jìn)入老齡化社會(huì)的城市，至2025年60歲以上的老人為600萬(wàn)人，80歲以上的老人將達(dá)到120萬(wàn)人，將進(jìn)入養(yǎng)老壓力最大時(shí)期。人口的增多，老齡化問(wèn)題嚴(yán)峻，使老年病、慢性病成逐步上升趨勢(shì)，對(duì)醫(yī)療資源的需求量越來(lái)越大，對(duì)醫(yī)院的壓力及依賴性隨之增長(zhǎng)。目前我國(guó)的現(xiàn)狀是大醫(yī)院人滿為患，一床難求，老年慢性病患者因害怕康復(fù)期缺乏持續(xù)保障，不愿意出院，占據(jù)床位，影響床位周轉(zhuǎn)率。老年養(yǎng)老機(jī)構(gòu)又缺乏醫(yī)療、護(hù)理技術(shù)支持，不能為老年人提供科學(xué)的、持續(xù)的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，這兩者相結(jié)合，更促進(jìn)了養(yǎng)老難的問(wèn)題。國(guó)務(wù)院《關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見》（國(guó)發(fā)［2013］35號(hào)）明確指出：積極推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合，推動(dòng)醫(yī)養(yǎng)融合發(fā)展［4］。這就成為是我們現(xiàn)今需要加強(qiáng)學(xué)習(xí)、交流，正確面對(duì)、研究、解決的方向。

2　“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式開展現(xiàn)狀

2.1定義

“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”是一種更為充實(shí)的新型養(yǎng)老模式，即有病治病、無(wú)病療養(yǎng)，養(yǎng)老與醫(yī)療相結(jié)合，其特點(diǎn)是融合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)兩部分資源，不僅為老人提供傳統(tǒng)的生活、心理及文化方面的服務(wù)，還增加了醫(yī)療、保健、康復(fù)服務(wù)，配備專業(yè)的醫(yī)療、護(hù)理團(tuán)隊(duì)，為老年人提供醫(yī)療診治、護(hù)理保健、大病康復(fù)、臨終關(guān)懷等服務(wù)項(xiàng)目，消除了患病老人及家屬的后顧之憂，使得患病老人在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)也能得到及時(shí)治療［5］。

2.2分類

2.2.1“醫(yī)養(yǎng)融合”模式一般由具備醫(yī)療功能的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和具備養(yǎng)老功能的醫(yī)療機(jī)構(gòu)演變而來(lái)，是最常見、最基本的模式，分為醫(yī)療區(qū)和養(yǎng)護(hù)區(qū)兩大功能。優(yōu)點(diǎn)為在原有基礎(chǔ)上改造，基礎(chǔ)設(shè)施完善，適用于用地緊張地區(qū)。缺點(diǎn)是對(duì)老年人心理感受、精神慰藉、學(xué)習(xí)娛樂(lè)需求難以滿足。

2.2.2“中心輻射”模式醫(yī)療機(jī)構(gòu)與社區(qū)醫(yī)療中心開展合作，為居家社區(qū)老年人提供健康服務(wù)。，該模式充分照顧了老年人希望居家養(yǎng)老的心理需求，根據(jù)老年人健康情況確定養(yǎng)老級(jí)別，利于醫(yī)療資源合理運(yùn)用，適用于老年人較密集地區(qū)，但加重了醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)，不利于統(tǒng)一管理，也無(wú)法提供系統(tǒng)的養(yǎng)老服務(wù)體系。

2.2.3“養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)城”模式選取大城市郊區(qū)，交通便捷，生態(tài)良好的地區(qū)規(guī)劃建設(shè)健康產(chǎn)業(yè)城，是個(gè)復(fù)合式概念，集養(yǎng)老、醫(yī)藥開發(fā)、醫(yī)藥金融保險(xiǎn)、醫(yī)療特色旅游等多種功能，是中心輻射的整體提升。但該模式在現(xiàn)行中國(guó)國(guó)情下很難快速實(shí)現(xiàn)。

2.2.4“政府-中心-社會(huì)”模式政府機(jī)構(gòu)加大對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心發(fā)展的投入，制定優(yōu)惠政策，推進(jìn)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”模式發(fā)展。其次在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心層面，建立醫(yī)護(hù)人員有效的績(jī)效考核評(píng)估機(jī)制。再者引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)品質(zhì)提升，滿足老年人的健康養(yǎng)老和專業(yè)護(hù)理需求。

3　匈牙利醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式發(fā)展現(xiàn)狀

匈牙利人人享有醫(yī)療保健，有健全的基礎(chǔ)醫(yī)療政策保障，地方政府有義務(wù)對(duì)需要照料的人員提供家庭護(hù)理，家庭護(hù)理除了基本護(hù)理服務(wù)以外，還要實(shí)施康復(fù)鍛煉、服藥幫助、健康咨詢等，每個(gè)護(hù)士在開始實(shí)施護(hù)理服務(wù)前在護(hù)理學(xué)校接受了規(guī)范、嚴(yán)謹(jǐn)、全面的護(hù)理教育并要接受護(hù)理資格審查，每年接受在職培訓(xùn)，學(xué)滿學(xué)分才能上崗，保證了護(hù)理服務(wù)的安全性。而且匈牙利根據(jù)人口分布情況設(shè)立了專業(yè)的康復(fù)醫(yī)院、臨終關(guān)懷醫(yī)院等為居民提供基礎(chǔ)服務(wù)。目前匈牙利正大力開展、學(xué)習(xí)多元化護(hù)理，照顧到各種人群的不同護(hù)理需要，體現(xiàn)了人性化關(guān)懷和護(hù)理。匈牙利的家庭養(yǎng)老業(yè)有其獨(dú)特性和先進(jìn)性，政府為居家養(yǎng)老的老人家中安置了安全報(bào)警裝置，配備了社區(qū)醫(yī)生和護(hù)士，定期出診，除基本診療外，還提供康復(fù)、保健等護(hù)理服務(wù)。由社區(qū)醫(yī)生看診后決定是否繼續(xù)轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院診治，有政策出臺(tái)進(jìn)行保障，解決了看病難、看病貴的問(wèn)題，也緩解了綜合性醫(yī)院醫(yī)療資源緊張的問(wèn)題。

匈牙利其養(yǎng)老模式與國(guó)內(nèi)還是有著相對(duì)的聯(lián)系，總的目標(biāo)是一致的，就是為老年人提供專業(yè)的醫(yī)療、護(hù)理、保健等服務(wù)，讓他們老有所依，老有所養(yǎng)，有效利用醫(yī)療資源，解決看病難問(wèn)題，從而減輕社會(huì)、家庭等困難。

4　“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式在我國(guó)發(fā)展的重要性

國(guó)家衛(wèi)生部調(diào)查報(bào)告指出，我國(guó)60歲以上的老年人，慢性疾病發(fā)生率占53.9%，且人均患有2～3種疾?。?］。眾所周知慢性病病程長(zhǎng)，并發(fā)癥多，不能有效根治，需要長(zhǎng)時(shí)間的醫(yī)療、護(hù)理服務(wù)，勢(shì)必對(duì)政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、家庭帶來(lái)巨大困難和挑戰(zhàn)。而醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式符合國(guó)家相關(guān)政策，順應(yīng)了老年慢性病人就醫(yī)、保健、康復(fù)、護(hù)理等需求，彌補(bǔ)了我國(guó)養(yǎng)老資源的不足，解決了二三級(jí)醫(yī)院的醫(yī)療資源缺乏，老年人看病難，住院難等問(wèn)題，減輕了家庭、社會(huì)的養(yǎng)老負(fù)擔(dān)，適應(yīng)老齡化社會(huì)的逐步凸顯的矛盾和困難，是需要大力發(fā)展的養(yǎng)老模式。但同時(shí)也對(duì)現(xiàn)代護(hù)理服務(wù)提出了新要求。

5　“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式下護(hù)理服務(wù)探討

5.1老年專業(yè)護(hù)士的培養(yǎng)

“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”模式的全面開展必然需要大量的老年?？谱o(hù)士。在該模式下，專業(yè)護(hù)士要充當(dāng)老年人健康代言人。老年人獲得一定的醫(yī)療服務(wù)后，還應(yīng)給予維持健康的照料，老年?？谱o(hù)士應(yīng)對(duì)老年人進(jìn)行全面評(píng)估，如是否有吞咽困難、營(yíng)養(yǎng)是否足夠、有無(wú)跌倒和壓瘡風(fēng)險(xiǎn)等［7］。?？谱o(hù)士培養(yǎng)任重而道遠(yuǎn)，首先要提高護(hù)理學(xué)校護(hù)生的意識(shí)，加強(qiáng)職業(yè)道德教育，使他們熱愛老年護(hù)理專業(yè)，主動(dòng)學(xué)習(xí)，積極投入到該項(xiàng)事業(yè)中去。在職護(hù)士中加大老年護(hù)理培訓(xùn)課程安排及培訓(xùn)力度，并融合評(píng)估、急救、康復(fù)等內(nèi)容，同時(shí)加強(qiáng)國(guó)際交流，建立醫(yī)養(yǎng)結(jié)合老年護(hù)理專業(yè)人才培養(yǎng)體系，分專業(yè)、分崗位、分階段進(jìn)行，多管齊下，才能促進(jìn)人才的培養(yǎng)，有效的開展“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”工作。

5.2提供舒適環(huán)境及護(hù)理安全保障

老年人因其身體各機(jī)能逐漸處于退化，對(duì)安全的需求度也增加，我們應(yīng)對(duì)高危老年人建立完整的安全評(píng)估機(jī)制，落實(shí)有效的安全防范措施，增加硬件保障，從而防止意外事件發(fā)生?？率绶业妊芯框?yàn)證生活環(huán)境具有實(shí)質(zhì)的治療效果，對(duì)居住者身心能力均有提升［8］?？梢越梃b匈牙利病房管理，以老年人溫馨、舒適、安全為主要目的，可以建立活動(dòng)室、會(huì)客室，將同種疾病、興趣愛好、文化背景、宗教信仰等相似的老年人安置在同一房間，使老年人有居家的感覺。

5.3提供心理咨詢服務(wù)

老年人由于神經(jīng)靈活性下降，功能趨向衰退，智力、記憶力也下降、減退，常常會(huì)產(chǎn)生失落、自卑、焦慮、憂郁，甚至厭世的心理情況。特別是目前失獨(dú)、獨(dú)居老人居多的情況下尤其易出現(xiàn)各種心理問(wèn)題。海潤(rùn)玲等認(rèn)為，有效的社會(huì)支持能增加耐受、應(yīng)付和擺脫緊張?zhí)幘车哪芰Γ?］。所以，實(shí)施醫(yī)養(yǎng)結(jié)合護(hù)士必須接受規(guī)范的心理課程學(xué)習(xí)，注重和老年人的溝通、交流，及時(shí)了解心理動(dòng)態(tài)，允許情緒發(fā)泄，尊重他們的生活習(xí)慣，鼓勵(lì)老人多參加集體活動(dòng)，多交朋友，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常心理問(wèn)題，進(jìn)行有效疏導(dǎo)，從而促進(jìn)老年人的心理健康。

5.4營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理

老年人由于生理儲(chǔ)備功能不足及應(yīng)激能力下降，并伴有各種急慢性疾病，極易導(dǎo)致機(jī)體營(yíng)養(yǎng)失調(diào)。由于營(yíng)養(yǎng)不足引起的貧血、免疫功能低下、感染等并發(fā)癥也隨之增加。這成為開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合護(hù)理服務(wù)中的又一項(xiàng)課題。營(yíng)養(yǎng)支持可以提高老年人的營(yíng)養(yǎng)水平，促進(jìn)恢復(fù)，改善預(yù)后。研究表明患者參與營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃的制定，鼓勵(lì)患者集體共同進(jìn)餐，這樣既能加強(qiáng)社會(huì)活動(dòng)能力又能助其增加食物攝入量［10］。所以護(hù)士要根據(jù)老年人不同年齡、疾病、吞咽功能、營(yíng)養(yǎng)指數(shù)等情況按需制定個(gè)性化的營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃，調(diào)整老年人的不良飲食習(xí)慣，主動(dòng)讓老年人參與到計(jì)劃制定的過(guò)程中。匈牙利康復(fù)醫(yī)院中有一項(xiàng)康復(fù)師與患者共同烹煮食物，這項(xiàng)舉措增加了患者對(duì)食物的興趣，鍛煉了患者的肢體及腦部活動(dòng)，還達(dá)到了護(hù)患協(xié)助的目的，是值得學(xué)習(xí)的。

5.5提高老年人生活質(zhì)量，提升個(gè)人價(jià)值感

早些年日本老年護(hù)理的目標(biāo)就提出提高老年人的生活質(zhì)量QOL（Quality Of Life）。老人的QOL不是籠統(tǒng)的概念，是因人而異。QOL是由個(gè)人的世界觀、人生觀、愿望、欲求、滿足的、日常生活能力、職業(yè)、經(jīng)濟(jì)狀態(tài)、人際關(guān)系、娛樂(lè)等許多方面組成［11］。匈牙利對(duì)老年人護(hù)理也有著相同的理念，他們?cè)O(shè)計(jì)了為偏癱患者設(shè)計(jì)了特殊的梳子、刀叉等器具，讓他們自己完成力所能及的自我料理，保存患者的殘存工作，體現(xiàn)了患者價(jià)值感。國(guó)內(nèi)的護(hù)理觀念也要隨之更新，不能把包辦照顧作為視為對(duì)老年人的優(yōu)質(zhì)護(hù)理，我們應(yīng)該根據(jù)每位老年人不能的運(yùn)動(dòng)功能，設(shè)計(jì)康復(fù)鍛煉方案，激發(fā)老年人的殘存功能，做到“放手不放眼”，讓老人有簡(jiǎn)單的自我生活能力，充分體會(huì)到生存價(jià)值，從而提高生活質(zhì)量。

5.6人文關(guān)懷

在日常護(hù)理活動(dòng)過(guò)程中要注意保護(hù)老年人的隱私，包括老年人的隱秘地方及個(gè)人資料。滿足老年人多層次的需要，變被動(dòng)、單一服務(wù)為主動(dòng)、全面服務(wù)。由一般服務(wù)向全面、貼心的人性化服務(wù)轉(zhuǎn)變。

6　基于二級(jí)醫(yī)院對(duì)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式下的護(hù)理展望

我國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合之路是以養(yǎng)為主、醫(yī)為輔、機(jī)構(gòu)養(yǎng)老為輔、社區(qū)醫(yī)療為重點(diǎn)支持平臺(tái)。上海市的“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”模式已經(jīng)啟動(dòng)，目前普陀區(qū)桃浦社區(qū)服務(wù)中心承辦了養(yǎng)老中心，中心有完整的行政管理班子及一支有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)療、護(hù)理及防保人員團(tuán)隊(duì)，并與金康養(yǎng)老院簽訂“醫(yī)養(yǎng)合作”協(xié)議，通過(guò)各種服務(wù)形式為周邊老人服務(wù)。政府也鼓勵(lì)醫(yī)院將閑置資源改造成康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或增加老年病科床位［12］。該院作為二級(jí)甲等醫(yī)院病房開設(shè)老年病房，有一套系統(tǒng)的老年護(hù)理管理制度，并具備老年護(hù)理能力和一批專業(yè)的護(hù)理人員，這些資源正好填補(bǔ)了社區(qū)護(hù)理的空缺，我們可以在建立雙向轉(zhuǎn)診的基礎(chǔ)上進(jìn)行護(hù)理技術(shù)資源共享，讓社區(qū)護(hù)士能至綜合性醫(yī)院培訓(xùn)、學(xué)習(xí)，上級(jí)醫(yī)院提供技術(shù)力量的同時(shí)也進(jìn)行了社區(qū)慢病管理，延續(xù)護(hù)理，開創(chuàng)雙贏局面。

7　小結(jié)

“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”作為一種新型的養(yǎng)老模式，要得到有效、可持續(xù)發(fā)展，各部門必須各司其職、做好銜接。老有所養(yǎng)、老有所醫(yī)、老有所樂(lè)是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合下護(hù)理服務(wù)的目標(biāo)，護(hù)理人員應(yīng)明確職責(zé)，學(xué)習(xí)國(guó)外的先進(jìn)護(hù)理理念，為老年人提供高效、科學(xué)的全方位護(hù)理。

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Discussion on Nursing Service under the Current Situation of Nursing Care Model in China

YANG Xue-min1，XU Lan2，GUI Yan-hua3，XU Ru4
1.Liqun hospital medical care，putuo district，Shanghai，200333 China；2.Taopu community service center，Shanghai，200333 China；3.The central hospital nurses，putuo district，Shanghai，200333 China；4.Penetration care hospital nurses，putuo district，Shanghai，200333 China

［Abstract］To analyze the current situation of domestic and foreign nursing care model，and to provide reference experience for Chinese medical nursing service，so as to further explore the nursing requirements and methods.Conclusion﹕the nursing service should continue to promote and improve the quality of life of the elderly，and promote the effective development of the combination of medical and nursing.

［Key words］The combination of medical care；Domestic and international status quo；Nursing service

［中圖分類號(hào)］R19

［文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼］A

［文章編號(hào)］1672-5654（2016）03（b）-0018-03

DOI：10.16659/j.cnki.1672-5654.2016.08.018

［作者簡(jiǎn)介］楊雪敏（1980.1-），女，上海人，本科，主管護(hù)師，主要從事護(hù)理工作。

收稿日期：（2015-12-17）