張軍軍

病案首頁(yè)質(zhì)量監(jiān)控分析

張軍軍

目的 探討病案首頁(yè)質(zhì)量監(jiān)控方法。方法 選取我院2015年信息系統(tǒng)監(jiān)控的88 224份病案首頁(yè)信息，以Excel形式展開分類統(tǒng)計(jì)，分析病案填寫的錯(cuò)誤率。結(jié)果 88 224份病案首頁(yè)信息中，信息錯(cuò)誤填寫共計(jì)5 790份，錯(cuò)誤率為6.6%。其中，患者基本信息不完善的構(gòu)成比最高，為27.2%，其次是出院診斷填寫錯(cuò)誤，臨床路徑誤填漏填，疾病和手術(shù)操作編碼不準(zhǔn)確，血型誤填，診斷符合情況錯(cuò)漏填等。結(jié)論 完善患者基本信息是改善病案首頁(yè)質(zhì)量的必要前提，降低填寫錯(cuò)誤是改善病案首頁(yè)質(zhì)量的關(guān)鍵，提高責(zé)任心、加強(qiáng)訓(xùn)練、強(qiáng)化監(jiān)察力度等措施是改善病案首頁(yè)質(zhì)量的主要任務(wù)。

病案；質(zhì)量監(jiān)控；方法；分析

【Abstract】

Objective To explore the technology and application of method of medical records quality control. Methods 2015 information monitoring system of 88 224 copies of the first page of the medical record information in our hospital were selected， in the form of Excel expansion statistical classification， the error rate of the medical records to fill were analyzed. Results 88 224 copies of the first page of the medical record information， and error information filled was 5 790， error rate was 6.6%. Among them， basic information of the patients was not perfect form was the highest， the rate was 27.2%， followed by discharge diagnosis fill in error， clinical pathway mistakenly fill or forgot fill， disease and technical operation code was not accurate， blood type mistakenly fill， diagnosis accord with wrong leakage fill etc. Conclusion To improve the patient's basic information is a necessary precondition for the first page of the medical record quality improvement， reduce fill in error is the key to improve the quality of medical record home， improve the sense of responsibility， strengthen training， strengthen supervision and other measures to improve the main task of the first page of the medical record quality.

【Key words】Medical record， Quality control， Method， Analysis

病案首頁(yè)是記錄患者住院診斷與治療的相關(guān)文件資料，是患者住院病案的重要信息，是醫(yī)院綜合管理與醫(yī)療服務(wù)水平的綜合體現(xiàn)，其內(nèi)容主要包括患者的病情分析、檢查項(xiàng)目、轉(zhuǎn)歸情況、診治過程、護(hù)理措施以及其他具有法律意義的憑證，其重要性不言而喻。病案文書的主要構(gòu)成部分為病案首頁(yè)，同時(shí)是基本醫(yī)療信息登記載體和統(tǒng)計(jì)依據(jù)［1］。在2011年全面實(shí)施2011版病案首頁(yè)，和舊版病案首頁(yè)內(nèi)容進(jìn)行對(duì)比，有了很大的變動(dòng)［2］。雖然病案質(zhì)量監(jiān)控正逐漸完善，但依然存在諸多問題需要強(qiáng)化。為了能夠改善病案填寫質(zhì)量，本院引入病案質(zhì)量控制系統(tǒng)，可對(duì)病案填寫質(zhì)量實(shí)施監(jiān)控。現(xiàn)對(duì)我院2015年的88 224份出院病案的填寫情況展開調(diào)查，分析其質(zhì)量監(jiān)控統(tǒng)計(jì)方法，總結(jié)報(bào)道如下。

1　信息與方法

1.1 信息

病案首頁(yè)信息的錯(cuò)誤填寫來源于我院2015年信息系統(tǒng)監(jiān)控病案首頁(yè)信息。以Excel形式展開分類統(tǒng)計(jì)，分析病案填寫的錯(cuò)誤率。病案抽樣實(shí)行調(diào)查分類的方式，從我院2015年信息系統(tǒng)監(jiān)控的88 224份病案首頁(yè)信息顯示，錯(cuò)誤情況包含患者基本信息不完善，出院診斷填寫錯(cuò)誤，臨床路徑誤填漏填，疾病和手術(shù)操作編碼不準(zhǔn)確，血型誤填，診斷符合情況錯(cuò)漏填等。

1.2 方法

對(duì)執(zhí)行病案首頁(yè)信息的錯(cuò)誤填寫情況評(píng)估值和傳統(tǒng)監(jiān)控方法進(jìn)行分析，并且分析病案首頁(yè)信息的錯(cuò)誤填寫原因，指出傳統(tǒng)病案質(zhì)量管理中的弊處。應(yīng)用信息系統(tǒng)的監(jiān)控方法利于提高病案首頁(yè)信息的填寫質(zhì)量，降低在病案的錯(cuò)誤率。

2　結(jié)果

88 224份病案首頁(yè)信息中，信息錯(cuò)誤填寫共計(jì)5 790份，錯(cuò)誤率為6.6%（5 790/88 224）。其中，患者基本信息不完善的構(gòu)成比最高，共1 575份，構(gòu)成比為27.2%；其次分別是出院診斷填寫錯(cuò)誤，共1 206份，構(gòu)成比為20.8%；臨床路徑誤填漏填共932份，構(gòu)成比是16.1%；疾病和技術(shù)操作編碼不準(zhǔn)確共824份，構(gòu)成比是14.2%；血型誤填共660份，構(gòu)成比是11.4%；診斷符合情況錯(cuò)漏填共593份，構(gòu)成比是10.2%。

3　討論

根據(jù)病案填寫規(guī)范規(guī)定，病案首頁(yè)必須填寫的項(xiàng)目不可空白，基本信息、診斷信息、手術(shù)信息、費(fèi)用信息、其它信息等內(nèi)容稱作一份完整的病案首頁(yè)［3-4］?；颊叱鲈褐筢t(yī)生應(yīng)依照質(zhì)控規(guī)定的時(shí)間完成病案首頁(yè)的填寫。本研究病案首頁(yè)最明顯的錯(cuò)誤是患者基本信息不完善，差錯(cuò)率為27.2%，由此可知，患者基本信息不完善是影響病案首頁(yè)質(zhì)量的主要原因之一。出院診斷填寫錯(cuò)誤、臨床路徑誤填漏填、疾病和技術(shù)操作編碼不準(zhǔn)確、血型誤填、診斷符合情況錯(cuò)漏填等也均是影響病案首頁(yè)質(zhì)量的重要因素［5-8］。

醫(yī)生的工作中包括病案填寫，需及時(shí)填寫完成。依據(jù)2015年選取研究的病案，病案錯(cuò)誤率非常高，其中最為嚴(yán)重的錯(cuò)誤是首頁(yè)空白［9］。所以應(yīng)加強(qiáng)管理，以降低病案錯(cuò)誤率，提高病案的整體質(zhì)量［10］。此外，病案首頁(yè)錯(cuò)誤是由于醫(yī)生未及時(shí)填寫，缺乏責(zé)任意識(shí)，不重視病案首頁(yè)填寫的重要性，醫(yī)生、護(hù)理人員沒有仔細(xì)對(duì)待病案首頁(yè)信息的填寫情況，護(hù)士人員沒有及時(shí)向醫(yī)生反饋患者情況，導(dǎo)致耽誤填寫病案首頁(yè)。病案首頁(yè)可采取日監(jiān)控，且應(yīng)每月匯報(bào)，應(yīng)用全院、網(wǎng)上通報(bào)等，加強(qiáng)信息系統(tǒng)的監(jiān)控力度，以提升病案首頁(yè)質(zhì)量［11］。也可應(yīng)用電子信息系統(tǒng)，以便于醫(yī)生進(jìn)行病案填寫，這對(duì)提高工作效率，減少病案填寫錯(cuò)誤具有一定的促進(jìn)作用［12］。

總之，完善患者基本信息是改善病案首頁(yè)質(zhì)量的必要前提，降低填寫錯(cuò)誤是改善病案首頁(yè)質(zhì)量的關(guān)鍵，提高責(zé)任心、加強(qiáng)訓(xùn)練、強(qiáng)化監(jiān)察力度等措施是改善病案首頁(yè)質(zhì)量的主要任務(wù)。

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