劉 靜 達(dá) 軍 張鐵亮 戴遠(yuǎn)輝 黃 定

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心臟中心冠心病二科,新疆 烏魯木齊 830054)

冠狀動(dòng)脈支架內(nèi)再狹窄切割球囊成形術(shù)在老年患者中的應(yīng)用

劉 靜 達(dá) 軍1張鐵亮2戴遠(yuǎn)輝 黃 定

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心臟中心冠心病二科,新疆 烏魯木齊 830054)

目的觀察冠狀動(dòng)脈支架內(nèi)再狹窄切割球囊成形術(shù)在老年冠脈支架術(shù)后再狹窄中的應(yīng)用效果。方法 回顧性分析60例老年冠脈支架術(shù)后再狹窄患者臨床資料，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組和對(duì)照組，每組30例，對(duì)照組行普通球囊血管成形術(shù)，觀察組行切割球囊成形術(shù)，對(duì)比兩組球囊擴(kuò)張后即刻彈性回縮率、血管最小直徑和狹窄程度、管腔丟失和再狹窄發(fā)生。結(jié)果 兩組均成功順利完成球囊血管成形術(shù)，手術(shù)成功率為100.00%，觀察組球囊擴(kuò)張后即刻彈性回縮率〔(6.28±2.65)%〕明顯小于對(duì)照組〔(20.08±12.56)%〕(P<0.05)；觀察組術(shù)后即刻、隨訪各時(shí)刻血管最小直徑均明顯大于對(duì)照組，血管狹窄程度均明顯小于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組隨訪3、6、12個(gè)月管腔直徑丟失明顯小于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組再狹窄率(16.67%)明顯低于對(duì)照組(40.00%)(P<0.05)。結(jié)論 冠狀動(dòng)脈支架內(nèi)再狹窄老年患者行切割球囊成形術(shù)手術(shù)成功率高，術(shù)后即刻彈性回縮率低，血管擴(kuò)張效果明確，再狹窄率低，可作為首選的球囊擴(kuò)張方案之一。

冠狀動(dòng)脈支架；再狹窄；切割球囊；球囊血管成形術(shù)

目前經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(PCI)成為治療冠心病(CHD)主要手段〔1〕，支架置入術(shù)后即刻獲得良好血運(yùn)，然冠脈支架術(shù)后再狹窄(ISR)極大程度限制PCI進(jìn)一步發(fā)展和推廣。隨著藥物洗脫支架在臨床中的廣泛應(yīng)用，ISR發(fā)生率明顯降低，但伴隨著冠脈支架植入術(shù)適應(yīng)證不斷拓寬，ISR發(fā)生率依然較高〔2〕，故如何有效降低ISR發(fā)生率及ISR發(fā)生后的處理已經(jīng)成為廣大心內(nèi)科醫(yī)生研究重點(diǎn)和熱點(diǎn)。目前多采用球囊血管成形術(shù)，根據(jù)藥物球囊的類型分為常規(guī)球囊血管成形術(shù)和切割球囊(CB)血管成形術(shù)，后者和前者外形雖極為相似，但切割球囊表面有3～4片金屬刀片可由內(nèi)到外依次切開(kāi)內(nèi)膜、斑塊纖維帽、彈力纖維、平滑肌，達(dá)到減少ISR的發(fā)生〔3〕。本研究對(duì)比分析普通球囊和切割球囊治療PCI后ISR的近遠(yuǎn)期療效及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院心臟中心2013年1月至2015年1月60例PCI術(shù)后ISR者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡60～90歲，不限性別；②既往均PCI支架植入術(shù)；③均符合臨床ISR標(biāo)準(zhǔn)(臨床癥狀復(fù)發(fā)及靶血管缺血再次發(fā)生)和冠狀動(dòng)脈造影ISR標(biāo)準(zhǔn)(支架置入段管腔丟失≥50%)；④再狹窄靶病變血管直徑為2.5～3.5 mm，長(zhǎng)度<30 mm；⑤無(wú)缺血癥狀但再狹窄病變≥70%；⑥心功能紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)；⑦均耐受且同意再次介入手術(shù)治療者；⑧臨床資料和隨訪資料齊全，依從性良好者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①局限性ISR、多支ISR、重復(fù)治療2次以上的ISR、未行冠狀動(dòng)脈造影隨訪的ISR、介入治療不成的ISR；②采用高頻旋磨法或植入藥物涂層支架治療的ISR；③對(duì)肝素、氯吡格雷、阿司匹林等藥物過(guò)敏者；④急性心肌梗死72 h內(nèi)者；⑤分叉病變(T支架或Y支架)再狹窄者；⑥合并嚴(yán)重板模型心臟病需心臟外科手術(shù)者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組和對(duì)照組，每組30例，對(duì)照組男18例，女12例；年齡62～86歲，平均(70.38±10.15)歲；PCI術(shù)后ISR時(shí)間4～14個(gè)月，平均(8.54±2.65)個(gè)月；狹窄程度：52%～98%，平均(92.04±8.05)%；病變支數(shù)：?jiǎn)沃?例，雙支14例，三支7例；病變部位：左前降支(LAD)20支、左回旋支(LCX)15支、右冠脈主干(RCA)23支；支架內(nèi)再狹窄分型〔4〕：局灶性(Ⅰ型)15例，彌漫型(Ⅱ型)10例，增殖型(Ⅲ型)4例，閉塞型(Ⅳ型)1例。觀察組中男16例，女14例；年齡60～88歲，平均(70.68±10.65)歲；PIC術(shù)后ISR時(shí)間5～18個(gè)月，平均(9.04±1.88)月；狹窄程度：50%～96%，平均(91.56±8.57)%；病變支數(shù)：?jiǎn)沃?例，雙支13例，三支9例；病變部位：LAD 23支、LCX 14支、RCA 24支；支架內(nèi)再狹窄分型：局灶性(Ⅰ型)13例、彌漫型(Ⅱ型)10例、增殖型(Ⅲ型)5例、閉塞型(Ⅳ型)2例。兩組性別、年齡、ISR發(fā)生時(shí)間、狹窄程度、病變情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法 兩組均于數(shù)字減影血管造影(DSA)室局部麻醉下進(jìn)行手術(shù)，對(duì)照組采用普通球囊，觀察組應(yīng)用切割球囊，具體操作方法如下：常規(guī)心電、血壓、血氧監(jiān)測(cè)，常規(guī)術(shù)區(qū)消毒鋪巾后應(yīng)用1%利多卡因右側(cè)腕部橈動(dòng)脈局部浸潤(rùn)麻醉，Seldinger穿刺成功后置入橈動(dòng)脈鞘管，推注4 000 U肝素，選擇多功能造影導(dǎo)管分別行左、右冠脈造影，根據(jù)多體位投影觀察冠脈狹窄部位、狹窄程度、確定狹窄分型，追加4 000 U肝素，選擇6～7F EBU3.5指引導(dǎo)管送至冠口，送FielderXT導(dǎo)絲或BMW導(dǎo)絲通過(guò)狹窄血管至遠(yuǎn)端，再送入Sprinter、Emerge球囊(直徑大小由病變狹窄程度決定)至狹窄處以14～18 atm預(yù)擴(kuò)張，再次行冠脈造影，若狹窄明顯改善則再送Promus支架至狹窄處同時(shí)送Sprinter球囊至狹窄處，先球囊以12 atm進(jìn)行擴(kuò)張，支架再以14 atm經(jīng)多體位投影釋放；若狹窄程度嚴(yán)重或病變較彎曲，則先選擇小直徑球囊擴(kuò)張，若1個(gè)球囊不能充分?jǐn)U張，則逐漸增加球囊直徑進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張，再次行冠脈造影，若狹窄消失，支架貼壁良好，遠(yuǎn)端血流心肌梗死溶栓治療(TIMI)3級(jí)則撤出導(dǎo)管和導(dǎo)絲，腕部氣囊壓迫裝置局部加壓包扎。

1.3 觀察指標(biāo) 手術(shù)成功情況及術(shù)中球囊擴(kuò)張后即刻彈性回縮率；術(shù)前、術(shù)后即刻、隨訪3、6、12個(gè)月5個(gè)時(shí)刻行冠狀動(dòng)脈造影測(cè)量靶血管最小直徑、血管狹窄程度；另外，隨訪期間觀察靶血管管腔丟失、支架內(nèi)再狹窄情況。

1.4 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)血管成形(PTCA)術(shù)成功判定標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后管腔狹窄直徑較術(shù)前減少至少20%，且最終管腔狹窄直徑減少至50%以上，并且不伴有急性心肌梗死、血管穿孔、急診冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)或者死亡等重要并發(fā)癥。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)，秩和檢驗(yàn)，χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)情況 兩組均成功順利完成球囊血管成形術(shù)，手術(shù)成功率為100.00%，觀察組球囊擴(kuò)張后即刻彈性回縮率〔(6.28±2.65)%〕明顯小于對(duì)照組〔(20.08±12.56)%〕(t=5.888 3，P=0.000 0)。

2.2 靶血管最小直徑和狹窄情況 兩組術(shù)后即刻狹窄血管最小直徑較術(shù)前明顯增加，狹窄程度較術(shù)前明顯降低(P<0.05)；隨著術(shù)后時(shí)間延長(zhǎng)，血管小直徑呈降低趨勢(shì)，而狹窄程度呈增高趨勢(shì)，但均明顯大于術(shù)前(P<0.05)；觀察組術(shù)后即刻、隨訪各時(shí)刻血管最小直徑均明顯大于對(duì)照組，血管狹窄程度均明顯小于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.3 管腔丟失和再狹窄情況 以術(shù)后管腔直徑為標(biāo)準(zhǔn)，觀察組隨訪3、6、12個(gè)月管腔直徑丟失明顯小于對(duì)照組(P<0.05)；隨訪期間觀察組發(fā)生再狹窄中3例再次行切割球囊血管成形術(shù)，1例行藥物涂層球囊血管成形術(shù)，1例行CABG，且均無(wú)1例死亡；對(duì)照組發(fā)生再狹窄中5例行切割球囊血管成形術(shù)，4例行藥物涂層球囊血管成形術(shù)，3例行CABG，亦無(wú)1例死亡，兩組術(shù)后再狹窄率差異顯著(P<0.05)，見(jiàn)表2。

組別狹窄血管最小徑(mm)術(shù)前術(shù)后即刻隨訪3個(gè)月隨訪6個(gè)月隨訪12個(gè)月靶血管狹窄程度(%)術(shù)前術(shù)后即刻隨訪3個(gè)月隨訪6個(gè)月隨訪12個(gè)月對(duì)照組1 86±0 682 58±0 451)2 36±0 381)2 25±0 321)2 12±0 451)92 04±8 0510 35±2 381)11 58±2 541)12 35±2 361)14 36±3 251)觀察組1 82±0 563 15±0 381)3 05±0 461)2 88±0 341)2 85±0 381)91 56±8 577 65±1 581)8 25±1 681)9 48±1 361)10 38±2 061)t值0 24875 30076 33417 39056 78860 22365 17685 98925 77125 6653P值0 80450 00000 00000 00000 00000 82390 00000 00000 00000 0000

與術(shù)前比較：1)P<0.05

組別管腔丟失(mm)3個(gè)月6個(gè)月12個(gè)月再狹窄〔n(%)〕3個(gè)月6個(gè)月12個(gè)月合計(jì)對(duì)照組0 22±0 050 33±0 120 46±0 182(6 67)3(10 00)7(23 33)12(40 00)觀察組0 10±0 040 27±0 080 30±0 120(0 00)2(6 67)3(10 00)5(16 67)χ2或t/P值10 2648/0 00002 2787/0 02644 0510/0 00024 0219/0 0449

3 討 論

PCI術(shù)后支架內(nèi)再狹窄依舊困擾著廣大冠狀動(dòng)脈介入領(lǐng)域臨床醫(yī)師，裸金屬支架的應(yīng)用降低了單純球囊擴(kuò)張術(shù)后再狹窄率，但不能消除新生內(nèi)膜生長(zhǎng)，再狹窄率高達(dá)30%，即使藥物洗脫支架的廣泛應(yīng)用，再狹窄率降低5%～10%，同時(shí)減少了靶病變、靶血管重建率及不良心臟事件的發(fā)生率，但是藥物洗脫支架相關(guān)的遲發(fā)再狹窄和血栓形成逐漸增多〔5〕。隨著新型藥物洗脫支架的應(yīng)用，安全性和有效性得到極大程度提高〔6〕，但仍不能免除再狹窄，造影發(fā)現(xiàn)再狹窄率仍高達(dá)12%〔7〕，同時(shí)還可能形成新生動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，最終導(dǎo)致晚期支架失敗〔8〕。

冠狀動(dòng)脈支架置入后病變血管擴(kuò)張，損傷血管內(nèi)皮，破壞血管彈性層，進(jìn)而延伸至動(dòng)脈外膜，血管損傷導(dǎo)致血管平滑肌細(xì)胞向損傷部位遷徙、增殖及血栓形成，進(jìn)而發(fā)生ISR〔9〕。血管壁重構(gòu)分為早期(支架置入1～2個(gè)月)適應(yīng)性重構(gòu)和晚期(置入6個(gè)月后)重構(gòu)，早期內(nèi)膜組織增生不會(huì)壓迫支架改變其內(nèi)徑，可一定程度減輕管腔橫截面積的丟失，急性血管損傷程度決定了新生內(nèi)膜增生的程度，進(jìn)而影響血管壁重構(gòu)的程度，且可加重血管壁的硬化進(jìn)而導(dǎo)致ISR〔10〕。ISR發(fā)生和多種因素密切相關(guān)，其中血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷和炎癥反應(yīng)為啟動(dòng)因素，血管平滑肌細(xì)胞過(guò)度增殖與遷移、血管新生內(nèi)膜過(guò)度增生為中心環(huán)節(jié)，血栓形成亦發(fā)揮一定促進(jìn)作用〔11〕。張婧嫻等〔12〕報(bào)道冠狀動(dòng)脈支架內(nèi)再狹窄影響因素眾多，故在PCI術(shù)前要評(píng)估患者發(fā)生ISR的危險(xiǎn)因素，做到個(gè)體化手術(shù)和藥物治療，在重建冠狀動(dòng)脈血運(yùn)的同時(shí)盡可能降低或避免ISR的發(fā)生。目前，臨床上治療ISR方法眾多，主要包括球囊血管成形術(shù)(普通球囊、切割球囊、雙導(dǎo)絲球囊、藥物球囊等)、再次安放支架、血管內(nèi)近距離放射治療、冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)、斑塊切除術(shù)，隨著功能性球囊導(dǎo)管的出現(xiàn)，球囊血管成形術(shù)已經(jīng)成為目前治療冠狀動(dòng)脈狹窄極支架內(nèi)狹窄的主要方式〔13〕。

普通球囊通過(guò)擴(kuò)張狹窄部位的血管斑塊讓其壓縮移位、管腔擴(kuò)張，順應(yīng)性普通球囊對(duì)于較硬病變不能充分?jǐn)U張，且可損傷血管，臨床上亦極少應(yīng)用；半順應(yīng)性普通球囊具有良好的通過(guò)性和跟蹤性，外徑小且柔軟，多應(yīng)用于單純球囊擴(kuò)張和病變處支架置入前的預(yù)擴(kuò)張，且可輔助測(cè)量病變的長(zhǎng)度、直徑及形態(tài)，臨床上多用于一般狹窄病變的預(yù)擴(kuò)張，應(yīng)用范圍相對(duì)較窄；非順應(yīng)性球囊隨著充盈壓力的增加而直徑均勻性增加，不會(huì)出現(xiàn)順應(yīng)性球囊“狗骨頭”現(xiàn)象，且爆破壓較高，但其主要特點(diǎn)較堅(jiān)硬，通過(guò)性和跟蹤性較差，多應(yīng)用于支架置入術(shù)后的后擴(kuò)張及鈣化較重病變的預(yù)處理〔14〕。臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，冠狀動(dòng)脈開(kāi)口狹窄通常較為堅(jiān)硬、彈性回縮程度較強(qiáng)，介入治療的難度較大，術(shù)后再狹窄率高〔15〕，尚不能滿足患者治療期望。

切割球囊血管成形術(shù)(CBA)是將普通球囊作用原理和顯微外科切割技術(shù)融為一體的新式球囊血管成形術(shù)，其側(cè)面有3～4個(gè)刀片，可于病變部位縱行切割增生的內(nèi)膜組織(從內(nèi)到外依次為內(nèi)膜、斑塊纖維帽、彈力纖維、平滑肌)，可有效解決球囊擴(kuò)張過(guò)程中的“西瓜子效應(yīng)”，阻止ISR進(jìn)展，切割球囊先切再擴(kuò)張即刻可獲得顯著效果〔16〕；同時(shí)，切割球囊可減少內(nèi)膜撕裂、減少血管彈性回縮、減少局部炎癥反應(yīng)、減少內(nèi)膜的增生反應(yīng)，最終達(dá)到預(yù)防和減少支架內(nèi)再狹窄發(fā)生的目的。長(zhǎng)期隨訪發(fā)現(xiàn)狹窄血管直徑丟失較少，更有效預(yù)防再次狹窄，尤其是對(duì)于開(kāi)口狹窄較堅(jiān)硬、彈性回縮程度強(qiáng)、介入治療難度大、術(shù)后再狹窄風(fēng)險(xiǎn)高者使用低膨脹壓的切割球囊可減少對(duì)血管內(nèi)膜的損傷，降低術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)和術(shù)后再狹窄率〔17〕。張克偉等〔18〕報(bào)道切割球囊治療內(nèi)臟血管支架后再狹窄安全可靠，早中期療效良好，但缺乏遠(yuǎn)期隨訪資料，故遠(yuǎn)期效果尚待進(jìn)一步驗(yàn)證。本次研究提示切割球囊血管成形術(shù)可獲得更大的血管內(nèi)徑，進(jìn)而改善冠脈血流，增加心肌血供，有助于改善患者的臨床癥狀，對(duì)提高預(yù)后起著極其重要的積極作用，和Ozaki等〔19〕報(bào)道切割球囊在球囊擴(kuò)張過(guò)程中相比于普通球囊不易發(fā)生球囊移動(dòng)而損傷周圍組織，降低不必要的支架植入風(fēng)險(xiǎn)的結(jié)論基本保持一致。本研究提示切割球囊血管成形術(shù)相比于普通球囊血管成形術(shù)更能有效地解除靶血管狹窄，獲得更大的血管直徑，手術(shù)效果更為確切，但受術(shù)者的操作技能、靶病變血管特點(diǎn)、球囊選擇、擴(kuò)張壓力設(shè)定等眾多因素影響，但本次研究均由經(jīng)驗(yàn)豐富的術(shù)者根據(jù)患者病變情況制定最佳的手術(shù)方案，故可排除上述因素的影響。本研究提示術(shù)后受糖尿病、高血壓、高血脂等眾多ISR危險(xiǎn)因素的影響可導(dǎo)致靶血管直徑降低，狹窄程度增高，故需加強(qiáng)術(shù)后各項(xiàng)危險(xiǎn)因素的控制，進(jìn)而預(yù)防ISR的發(fā)生。本研究亦證實(shí)隨著血管直徑丟失不斷增加ISR發(fā)生率隨之增高，切割球囊血管成形術(shù)不僅能獲得即刻良好的手術(shù)效果，且可降低ISR發(fā)生率。但因切割球囊包裹刀片，在選擇球囊大小和充盈壓力時(shí)一定要謹(jǐn)慎，避免直徑過(guò)大增加內(nèi)膜撕裂和夾層的發(fā)生。另Park等〔20〕報(bào)道切割球囊和普通球囊術(shù)后ISR發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但切割球囊者發(fā)生心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)更高，本次研究結(jié)果證實(shí)切割球囊較普通球囊術(shù)后ISR發(fā)生率明顯降低，且不會(huì)增加心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)，可能和本次研究選擇均為冠狀動(dòng)脈支架內(nèi)再狹窄患者有關(guān)，尚需多中心、大樣本隨機(jī)平行對(duì)照研究證實(shí)。

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〔2015-02-19修回〕

(編輯 苑云杰)

黃 定(1962-)，男，主任醫(yī)師，副教授，主要從事冠心病介入研究。

劉 靜(1983-)，女，主治醫(yī)師，碩士，主要從事冠心病介入研究。

R541.4

A

1005-9202(2016)24-6109-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.24.030

1 新疆博爾塔拉蒙古自治州人民醫(yī)院心內(nèi)科

2 新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院影像中心放射科