李文忠 朱立強 任永剛 張建國 王菊梅

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顱內(nèi)血腫微創(chuàng)術救治重癥老年腦出血的臨床研究

李文忠 朱立強 任永剛 張建國 王菊梅

【摘要】目的 探討顱內(nèi)血腫微創(chuàng)術救治重癥老年腦出血的療效。方法 采用顱內(nèi)血腫微創(chuàng)術對60例重癥老年高血壓性腦出血進行救治，研究救治理念、時機和并發(fā)癥處理。結果 生活基本自理: 13例（21.67%），監(jiān)護或扶持下步行19例（31.67%），坐輪椅16例（26.67%），植物人狀態(tài)或死亡12例（20.00%）。結論 掌握手術適應證、時機，防治并發(fā)癥，是提高手術成功率，降低病死率和致殘率的前提；顱內(nèi)血腫微創(chuàng)術是一種方便、快捷、損傷小、安全有效的救治手段。

【關鍵詞】顱內(nèi)血腫微創(chuàng)術；老年；高血壓性腦出血

Objective To observe clinical effect of intracerebral hemorrhage microinvasive operation on treating severe cerebral hemorrhage. Methods The 60 cases of severe hypertensive cerebral hemorrhage were treated by intracerebral hemorrhage microinvasive operation . The curing theory ，operation time，reheamorrage and treatment of complication were analyzed. Results 13 cases were self-caring on basic life（21.67%），19 patients walking by care or offer aid（31.67%），16 patients wheelchair-confide（26.67%），12 permanent plant living state or died（20.00%）. Conclusion Mastering surgical adaptation syndrome ，timing of surgery，prevention and curing of rehemorrhage is to increase success ratio of surgery and to reduce the mortality. Hard-tunnel microinvasive operation is a convenient，little damage，safe and effective means of treatment.

【Key words】 Intracerebral hemorrhage microinvasive operation，Elderly patients，Hypertensive cerebral hemorrhage

我國腦卒中的發(fā)病率約為73.7/10萬～75.1/10萬［1-2］，居我國死亡原因第二位；其中高血壓性腦出血是老年常見致殘、死亡原因之一，占全部腦卒中的20%～30%，發(fā)病后1個月內(nèi)的病死率為35%～52%，因而給家庭、社會帶來嚴重的負擔［3-4］。所以，如何以最微小的損傷和最快的速度清除血腫，成為能否挽救老年高血壓性腦出血患者生命的關鍵。我院自2001年10月～2014年6月應用顱內(nèi)血腫微創(chuàng)術救治60例重癥老年腦出血，取得了一定療效，現(xiàn)報告如下。

1　臨床資料

1.1一般資料

本組60例老年患者，均符合第四次全國腦血管病學術會議制定的標準，并經(jīng)頭顱CT證實，男39例，女21例，年齡62～85歲。52例有高血壓病史，糖尿病史16例，冠心病23例。入院時表現(xiàn)為嗜睡23例，淺昏迷22例，中度昏迷15例，合并腦疝形成12例。入院測血壓150～180/90～110 mm Hg 38例，180～200/110～120 mm Hg 14例。＞200/120 mm Hg 8例。出血部位：基底節(jié)區(qū)33例，腦葉出血16例，丘腦出血11例。出血量：根據(jù)CT田氏公式計算，依據(jù)出血量的多少分為中等量出血（30～50 ml）28例，大量出血（50～70 ml）23例，超大量出血（70 ml）9例。其中并發(fā)天幕裂孔疝者共發(fā)生18例，重度肺部感染者21例（21/60，占35.00%）。發(fā)病距手術時間：超早期（＜6 h）5例，早期（7～24 h）33例，急性期（24～72 h）17例，＞72 h 5例。

1.2病例入選標準

適應證：（1）基底節(jié)區(qū)腦出血＞25 ml；（2）腦葉出血＞30 ml，（3）丘腦出血＞10 ml，（4）小腦出血＞10 ml，（5）腦室內(nèi)出血引起阻塞性腦積水、腦室鑄型。

禁忌證：腦干功能衰竭、凝血機制障礙、有嚴重的出血傾向、明確的顱內(nèi)動脈瘤及動靜脈畸形引起的血腫、嚴重的心肺腎等臟器功能不全、家屬不同意者。

1.3術前工作流程

1.3.1一般準備 術前應對患者的全身情況，能否耐受手術進行密切的觀察，尤其注意呼吸、血壓、心率、意識、瞳孔的變化，迅速完善術前相關檢查，評估患者是否適合手術。確定為手術適應證的患者，應以圖示方式說明手術操作過程、利弊，手術的目的及可能發(fā)生的風險，以取得患者家屬的理解，完善術前簽字后進行諸如備皮等術前準備。

1.3.2定位 采用CT片定位法，常規(guī)頭顱CT掃描時用龍膽紫劃眶耳線（OM線）為基線，選取血腫最大層面為穿刺層面，取其中心點為穿刺終點，按比例計算出其距前額、基線的距離及深度。用直角篩板在頭顱上行三維測量定位穿刺點，避開血管搏動明顯處用龍膽紫標記穿刺點。

1.4手術操作

手術一般在神經(jīng)科重癥監(jiān)護室進行，事先準備好各種器具及監(jiān)護設備等。手術時患者的體位、消毒及手術的具體操作步驟參考文獻［5］?；颊哌x仰臥位或側臥位，常規(guī)碘伏消毒皮膚，常規(guī)消毒鋪巾，選擇血腫中心距顳葉距離等同或相當?shù)腨L-1型穿刺針上電鉆，待丙泊酚注射液20 ml（200 mg）緩慢推注麻醉滿意后充分暴露穿刺線，在穿刺點處按設定穿刺方向直線進針，鉆顱時注意旋進方向為順時針旋轉，快速鉆透顱骨及硬模，撤去鉆頭，更換塑料針芯逐漸將穿刺針置入血腫腔內(nèi)，緩慢拔出針芯，接引流管緩慢抽吸，首次抽吸血腫量的20%～50%，確認無新鮮出血后注入1～2萬單位尿激酶夾管，4 h后開放沖洗，間隔4 h后重復。一般術后保留引流管反復沖洗引流2～5 d，置管過程中需根據(jù)抽吸的情況反復調(diào)整穿刺針，術后反復沖洗過程中需嚴密注意引流量及顏色變化，一直到患者生命脈體征平穩(wěn)、顱內(nèi)高壓得到控制，復查頭顱CT血腫基本吸收時拔出穿刺針。

1.5注意事項

（1）術前談話要仔細，對手術過程及可能的風險解釋到位，爭取患者和家屬的充分理解和支持，對手術持懷疑或觀望態(tài)度不宜實施手術；（2）手術靶點定位要精確，需兩人核實數(shù)據(jù)后把圖上距離換算成實際距離后，在頭部皮膚標定穿刺點；（3）操作過程中需注意無菌觀念；慎防顱內(nèi)感染；（4）手術中動作輕柔、準確，勿施暴力；（5）首次抽吸血腫以顱內(nèi)壓降到正常水平為準，剩余血腫通過“等量交換”的沖洗方法排出，以提高手術安全度；（6）防止顱內(nèi)積氣，關鍵的問題在于首次抽吸血腫時不宜過快、過多，使其形成顱內(nèi)負壓，在抽吸和沖洗過程中，隨時使管腔內(nèi)充滿液體，接注射器時要注意關閉閥門，以免空氣進入顱內(nèi)。

2　結果

半年隨訪結果：生活基本自理：13例（21.67%），監(jiān)護或扶持下步行19例（31.67%），坐輪椅16例（26.67%），植物人狀態(tài)或死亡12例（20.00%）。死亡的主要原因是腦干功能衰竭或以肺部感染為主要并發(fā)癥的多器官功能衰竭。

3　討論

顱內(nèi)血腫微創(chuàng)穿刺清除術是指使用我國獨創(chuàng)的專利產(chǎn)品，進行顱內(nèi)血腫穿刺清除治療的一種技術方法。近20年，已在全國范圍內(nèi)成功救治了上百萬腦出血患者，大大降低了腦出血患者的病死率、致殘率，為腦出血治療開辟了一條新的途徑［5］。該技術使用YL-1型一次性顱內(nèi)血腫粉碎穿剌針穿剌顱內(nèi)血腫、輔以生化酶血腫液化技術對血腫進行液化，治療過程安全，不需開顱，僅需在頭顱相應部位鉆一小孔，損傷小，能快速清除血腫，對年老體弱患者尤為適用，我院自2001年10月，應用“顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術”，取得較好的療效，現(xiàn)結合有關文獻對相關問題做深入探討。

3.1建立急救綠色通道

醫(yī)務人員要有“時間就是腦”的意識，救治老年高血壓腦出血患者需分秒必爭。首先醫(yī)院牽頭建立急救綠色通道，患者的接診、CT、化驗、術前準備等迅速暢通；其次對診斷明確、經(jīng)評估為手術適應證者，主診醫(yī)師應用最通俗的語言使患者家屬明白手術的意圖和預后，盡快簽訂手術知情同意書，其三強調(diào)老年體質(zhì)差、合并癥多、生命預期短等因素，以堅定是否救治的決心，切忌中途變卦。

3.2手術時機的選擇

關于手術時機的選擇，學術界尚無統(tǒng)一的意見。但是，腦出血后的連續(xù)病理檢查發(fā)現(xiàn)：腦出血6 h后血腫周邊的腦組織隨著時間的延長逐漸發(fā)生海綿樣變性、壞死和水腫等一系列病理變化。依此理論，在繼發(fā)性腦出血損害之前清除血腫，可以使血腫周圍的腦組織發(fā)生繼發(fā)性損害的風險降至最低。所以原則上講越早清除血腫越好。如何適從呢？國內(nèi)一項關于微創(chuàng)穿刺術治療基底節(jié)區(qū)腦出血最佳手術時機的研究表明發(fā)病6 h之內(nèi)實施顱內(nèi)微創(chuàng)穿刺術并不增加術后再出血的發(fā)生率和病死率，且可提高日常生活能力。而臨床實際工作中，手術時機的選擇在相當程度上取決于對再出血風險的評估。超早期時，誘發(fā)再出血的風險較大；太遲，血腫對腦組織的壓迫以及由于顱內(nèi)壓增高所致的腦外并發(fā)癥的風險增加，對患者預后不良［6-7］。長期的臨床實踐將高血壓腦出血手術分為三期，即：超早期指發(fā)病6 h內(nèi)，早期指發(fā)病48 h內(nèi)，延期手術指48 h后。手術時機的具體選擇要依據(jù)手術的方法、患者狀況、再出血的風險、患者就診-醫(yī)院的條件。鑒于83%的患者發(fā)生高血壓腦出血的再出血或繼續(xù)出血在6 h內(nèi)，17%發(fā)生于6 ～24 h，很少一部分患者在24～48 h繼續(xù)出血［8］。結合臨床工作實際和我們的經(jīng)驗，建議顱內(nèi)血腫微創(chuàng)術選擇在發(fā)病7～24 h較為理想。

3.3慎防再出血

本資料再出血者4例（4/60，占6.67%），與文獻報道的再出血率4%～16%基本一致［9］。一旦發(fā)現(xiàn)有少量新鮮出血時，勿過早拔針，可采用加有4℃生理鹽水及腎上腺素的沖洗液沖洗，邊沖洗邊觀察。若新鮮出血逐漸減少，直至停止，可不再做更多的處理，等待術后復查顱腦CT后進行進一步處理［10］。在此我們總結出五步操作法，可有效降低再出血風險，提高救治成功率。即“一劃、二算、三量、四鉆、五抽”，切記：劃基線要直；圖上數(shù)據(jù)換算要審；定位尺測量要準；鉆孔時要穩(wěn)；抽吸血腫要輕。

3.4合并癥的治療

老年尤其是高齡老年患者，腦出血前?；级喾N疾病，本組病例中既往有52例有高血壓病史，糖尿病史16例，冠心病23例。因此，正確處理原有疾患對救治是否成功尤為重要。一是血壓管理，圍手術期可遵循：（1）腦出血患者不要急于降血壓，應先降顱內(nèi)壓后，再根據(jù)血壓監(jiān)測情況決定是否給予降血壓治療；（2）在降顱內(nèi)壓的同時，血壓仍≥200/110 mm Hg可慎重平穩(wěn)降血壓，可將血壓維持在發(fā)病前水平或180/105 mm Hg左右。二是控制血糖，血糖增高可能是原有糖尿病的表現(xiàn)或應激性反應。血糖多在發(fā)病后12 h內(nèi)升高，且與腦出血的嚴重程度有關。當血糖增高超過11.1 mmol/L時應使用胰島素將血糖控制在8.3 mmol/L左右。

3.5肺部感染處理

本組合并腦疝者達18例（18/60，占30%），重度肺部感染者21例（21/60，占35.00%），比文獻報道［11］的顱內(nèi)血腫清除術后肺部感染率為23.71%增高，可能與本組病例更為復雜有關。要解決這些致命難題，早期識別患者吞咽和誤吸問題，對預防吸入性肺炎有益；有明顯呼吸困難甚或窒息者，首先是迅速開放氣道，本組病例7例氣管插管術，14例行氣管切開術，為手術贏得搶救時機后；其次是控制肺部感染，如使用抗感染藥物不當，可導致其感染癥狀遷延反復或發(fā)生二重感染，并可造成病原菌的多藥耐藥。占檢出菌株中比例較高的革蘭陰性菌對美羅培南、阿米卡星等藥物較敏感，在未證實病原菌種類的情況下，應首先考慮使用該類抗生素，對部分重癥患者，應考慮聯(lián)合應用萬古霉素、伊曲康唑等對革蘭陽性球菌、真菌敏感性較高的抗生素。其三應氣管切開術后護理和基礎護理，協(xié)助翻身、叩背并訓練腹式呼吸，維持正常肺活量和肺功能等。

綜上所述，使用的YL-1型一次性顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針救治重癥老年腦出血，其外徑僅3 mm，與開顱手術相比，具有操作簡單、歷時短、損傷小，不需全麻等特點，效果優(yōu)良。

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【中圖分類號】R651.1

【文獻標識碼】A

【文章編號】1674-9316（2016）08-0079-03

doi:10.3969/j.issn.1674-9316.2016.08.054

作者單位:解放軍第三二二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，山西 大同 037006

Clinical study on Intracerebral Hemorrhage Microinvasive Operation inTreatment of Severe Cerebral Hemorrhage for Elderly Patients

LI Wenzhong ZHU Liqiang REN Yonggang ZHANG Jianguo WANG Jumei Department of Neurology，The PLA 322 Hospital，Datong Shanxi 037006，China

【Abstract】