錢　怡　胡國華　康厚墉　楊玉成　鐘時(shí)勛　雷　艷　左汶奇

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院耳鼻咽喉科，重慶400016

醫(yī)學(xué)留學(xué)生耳鼻咽喉-頭頸外科臨床示教探討

錢怡胡國華康厚墉▲楊玉成鐘時(shí)勛雷艷左汶奇

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院耳鼻咽喉科，重慶400016

隨著我校留學(xué)生的逐年增多，發(fā)展留學(xué)生教育成為一個(gè)新課題。耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)是一門專科性很強(qiáng)的臨床學(xué)科，解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，教學(xué)難度大。因此，耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)的臨床示教非常重要。在臨床示教實(shí)踐中，我們總結(jié)了近年來在留學(xué)生示教課中的經(jīng)驗(yàn)，選擇合適的課程設(shè)置，課前充分準(zhǔn)備，多元化的臨床示教方法，運(yùn)用及時(shí)通訊工具等，為更好地進(jìn)行留學(xué)生示教工作提供參考。

耳鼻咽喉科；示教；留學(xué)生；醫(yī)學(xué)

［Abstract］As oversea students increase year by year，the development of oversea medical students education has become a new topic in our university.Otolaryngology head and neck surgery is professional and complicated，so it is difficult to teach.Therefore，the clinical demonstration teaching is very important for Otolarynology head and neck surgery.We summarized experiences of clinical teaching practices，such as choosing the appropriate curriculum，preparation before class，diversifying teaching methods，using timely communication tools，for oversea students receiving a better education.

［Key words］Otolaryngology；Clinical teaching；Oversea students；Medical

隨著我國綜合國力不斷提升，文化向心力、文化輻射力日益增強(qiáng)，越來越多的外國學(xué)生選擇到中國留學(xué)。發(fā)展留學(xué)生教育是學(xué)校國際化發(fā)展戰(zhàn)略的重要組成部分。我校醫(yī)學(xué)留學(xué)生大部分來印度、巴基斯坦、尼泊爾、韓國、印尼、毛里求斯等國家，呈逐年增多趨勢(shì)。以2011級(jí)留學(xué)生為例，共97人。我科教研室自2007年開始承擔(dān)海外留學(xué)生的本科教學(xué)任務(wù)。在臨床示教實(shí)踐中，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，教師的教學(xué)水平不斷提高，教學(xué)效果良好。本文總結(jié)了9年來的教學(xué)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，并對(duì)今后提高教學(xué)質(zhì)量提出思考。

1　選擇合適的教材及課程設(shè)置

耳鼻咽喉-頭頸外科課程示教難點(diǎn)：耳鼻咽喉頭頸外科?？菩詮?qiáng)，比鄰器官多，如氣管、食管、眼、口腔、顱底、胸腔等，解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜而部位隱蔽。由于位置深，腔隙狹小，特別是顳骨解剖，解剖結(jié)構(gòu)難以觀察和理解，使講解和學(xué)習(xí)非常抽象、枯燥，學(xué)生理解困難，不易引起學(xué)生的興趣。故我們提高示教課比例，通過圖片、解剖模型、視頻等手段，提高學(xué)習(xí)興趣，幫助留學(xué)生理解記憶。示教課時(shí)占總課時(shí)的1/3，大課24課時(shí)，示教12課時(shí)，相對(duì)國內(nèi)學(xué)生18/6課時(shí)明顯增多。示教課分為三部分：解剖生理和?？企w格檢查3課時(shí)，內(nèi)鏡、聽力學(xué)檢查3課時(shí)，疾病示教6課時(shí)。留學(xué)生官方語言為英語，具有較好的英語基礎(chǔ)，在教材選擇上選用全英文教材。

2　示教課前充分準(zhǔn)備

2.1教師的準(zhǔn)備

每年選派中青年醫(yī)師半脫產(chǎn)參加醫(yī)院組織的英語提高班，提高專業(yè)英語的聽說能力。參加醫(yī)院組織的英文講課比賽，傾聽專家的意見及建議，對(duì)提高講課水平、講課方法頗有益處。參加示教授課的教師均由有英系國家留學(xué)背景的、英語口語較好的中青年教師擔(dān)當(dāng)，保證了授課質(zhì)量。有研究顯示在醫(yī)學(xué)授課中，中文教學(xué)的備課與授課時(shí)間比為5∶1，而英文教學(xué)的備課與授課時(shí)間竟達(dá)到20∶1［1］。因此一堂英文示教課前需要的是授課老師更為精心、更加深入、更長時(shí)間的課前準(zhǔn)備［2］。我校留學(xué)生來自印度、巴基斯坦、尼泊爾、韓國、印尼、毛里求斯、非洲等國家，官方語言為英語，但口音較重；另外，由于社會(huì)、文化、教育背景不同，留學(xué)生往往表現(xiàn)出獨(dú)立、思維活躍，上課時(shí)一旦不明白，會(huì)當(dāng)場(chǎng)打斷老師講課提出問題，要求討論，這不僅要求教師的口語水平、聽說能力比一般本科的雙語教學(xué)更高，教師還要有全面專業(yè)的專業(yè)知識(shí)能力和課堂應(yīng)變能力，因此教師準(zhǔn)備時(shí)間更長。在進(jìn)行留學(xué)生臨床帶教期間，我科授課教師實(shí)行半脫產(chǎn)臨床，極大地減少臨床任務(wù)對(duì)教學(xué)過程中的干擾，保證了授課老師在充足的時(shí)間和充分的精力下完成教學(xué)任務(wù)。

2.2集體備課和試講

在授課1周前，教研室組織有多年留學(xué)生教學(xué)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師對(duì)授課老師的示教課進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，指出存在的問題和整改措施，授課教師之間加強(qiáng)交流，使授課教師有充足的時(shí)間對(duì)自己的授課內(nèi)容及方式進(jìn)行改進(jìn)［3］。

2.3政策的傾斜

為了鼓勵(lì)更多優(yōu)秀的中青年教師加入留學(xué)生教育，在課時(shí)計(jì)算上可適當(dāng)傾斜，比如按1∶1.5計(jì)算，在年度評(píng)優(yōu)及職稱評(píng)審上可適當(dāng)加分。

3　多元化臨床示教方式相結(jié)合

示教課由耳鼻咽喉解剖生理和專科體格檢查、內(nèi)鏡聽力學(xué)檢查、耳鼻咽喉常見疾病示教三部分組成，根據(jù)示教內(nèi)容不同采用適合的示教方式進(jìn)行教學(xué)。

3.1多媒體互動(dòng)式教學(xué)

在講授耳鼻咽喉解剖生理時(shí)，以前許多同學(xué)都反應(yīng)聽了三節(jié)解剖生理課，回去再看幾個(gè)小時(shí)的書，仍是一頭霧水。因?yàn)槎茄屎砜坪w了諸多解剖結(jié)構(gòu)，具有復(fù)雜性且所處部位具有隱蔽性的器官。單憑授課教師的訴說很難達(dá)到滿意的教學(xué)效果，且易使同學(xué)產(chǎn)生畏難情緒，對(duì)學(xué)習(xí)沒有興趣。因此在講授這部分內(nèi)容時(shí)采用多媒體互動(dòng)式教學(xué)。在教學(xué)過程中將語言、文字、聲音、圖形、模型、動(dòng)畫等多媒體要素有機(jī)結(jié)合起來，通過師生互動(dòng)，使教與學(xué)有機(jī)統(tǒng)一［4］。這種教學(xué)手段易激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，使學(xué)生由被動(dòng)學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)為主動(dòng)學(xué)習(xí)，提高教學(xué)效果［5］。例如教師在講授顳骨解剖時(shí)，緊靠語言不易講懂。教師借助多媒體技術(shù)，從三維解剖示意圖到尸頭解剖標(biāo)本的真實(shí)放大，以及pacs系統(tǒng)的CT掃描技術(shù)，配合一定的動(dòng)畫、手術(shù)錄像以及聲音，可以將枯燥、抽象的顳骨解剖變得有趣、容易明白［6］。在教學(xué)過程中教師提出合適的問題，例如講顳骨解剖，鼓室的六個(gè)壁的解剖時(shí)，提問：如果在行中耳膽脂瘤手術(shù)時(shí)損傷了鼓室頂壁，可能出現(xiàn)什么情況？患者有什么臨床表現(xiàn)，怎么處理？和學(xué)生進(jìn)行互動(dòng)，加深理解和記憶。

3.2模擬、內(nèi)鏡可視化教學(xué)

在學(xué)習(xí)了耳鼻咽喉解剖及生理等理論知識(shí)后，雖然通過圖片、影像等資料，逼真地顯示了耳鼻咽喉的各個(gè)解剖結(jié)構(gòu)，但與正常人差別仍很大，又因?yàn)槎茄屎斫馄饰恢秒[蔽，結(jié)構(gòu)精細(xì)，必須借助光源與器械，才能看清楚結(jié)構(gòu)。在練習(xí)耳鼻咽喉科專科體查時(shí)如用患者做示范，如每個(gè)同學(xué)輪番練習(xí)，患者配合度差，學(xué)生學(xué)習(xí)效果差，故采用老師示范后兩人一組互相練習(xí)，老師在一旁指導(dǎo)使用額鏡、間接鼻咽鏡及間接喉鏡。

隨著耳鼻咽喉科內(nèi)鏡系統(tǒng)的發(fā)展并應(yīng)用于教學(xué)，使學(xué)生更直觀、生動(dòng)的了解各個(gè)隱蔽、腔隙結(jié)構(gòu)［7］。在示教課中向?qū)W生展示耳內(nèi)鏡、鼻內(nèi)鏡、電子喉鏡，以及在征得患者同意后向?qū)W生展示各種檢查及手術(shù)，例如電子喉鏡下聲帶息肉切除術(shù)、喉部活檢術(shù)，鼻內(nèi)鏡下鼻咽部活檢術(shù)、鼻出血電凝止血術(shù)、鼻竇炎術(shù)后內(nèi)鏡換藥等，在同一視野下進(jìn)行手術(shù)，術(shù)者和參觀者能同時(shí)通過監(jiān)視系統(tǒng)觀察手術(shù)過程，真實(shí)全面、同步觀察到每一個(gè)手術(shù)步驟。在示教的同時(shí)進(jìn)行講解，突出各正常解剖位置的典型特征，以及病變部位特征，對(duì)比講解，使學(xué)生更能加深印象、加強(qiáng)理解。如果在示教過程中沒用碰到典型病例，我們也可以通過內(nèi)鏡工作站展示以前保存的寶貴臨床資料庫，既有圖片也有錄像，生動(dòng)形象，提高了同學(xué)們的學(xué)習(xí)興趣。

3.3案例式立體教學(xué)法與傳統(tǒng)教學(xué)法相結(jié)合

研究表明，通常我們只能記住我們聽過的20%，卻能記住自己說過的70%，記住自己做過的90%，所以在教學(xué)中讓學(xué)生開口說和動(dòng)手做至關(guān)重要［8］。在疾病示教課時(shí)，老師通常提前1～3 d選好示教病例，與患者及家屬溝通好，充分征得同意和配合，把要示教的病例告知同學(xué)，讓同學(xué)們事先預(yù)習(xí)［9］。同學(xué)們通過自己問診、體格檢查、輔助檢查，然后匯報(bào)病史，老師進(jìn)行點(diǎn)評(píng)和總結(jié)，有一定收獲。但這種傳統(tǒng)的疾病示教法也存在局限性。一是留學(xué)生的中文水平有限，通常是老師在一旁翻譯，受語言的限制，可能翻譯不準(zhǔn)確；二是有些疾病具有地方性和季節(jié)性，上課時(shí)可能遇不到合適的病例。因此我們嘗試了案例教學(xué)法和傳統(tǒng)教學(xué)法相結(jié)合。疾病示教課前，教師向?qū)W生發(fā)放具有典型性的疾病的相關(guān)資料，包括病例的主訴、現(xiàn)病史、既往史、體征，診斷及鑒別診斷的信息，重要的輔助檢查。并提出相關(guān)問題，要求學(xué)生課前進(jìn)行預(yù)習(xí)，了解相關(guān)疾病的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷要點(diǎn)［10，11］。在進(jìn)行教學(xué)的過程中，教師引入病例，對(duì)疾病的診斷思路、鑒別要點(diǎn)、診療新進(jìn)展進(jìn)行講解，提出問題，組織同學(xué)進(jìn)行討論，最后進(jìn)行總結(jié)。這種教學(xué)法與傳統(tǒng)教學(xué)法相比，能提高學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性和積極性，培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力，讓學(xué)生學(xué)習(xí)臨床診療思維，為今后由醫(yī)學(xué)生向醫(yī)生的轉(zhuǎn)變打下良好基礎(chǔ)。另一方面教師在授課時(shí)是已經(jīng)準(zhǔn)備好的病例資料及講稿，減少了突發(fā)狀況，能更好的完成教學(xué)工作。在每次案例課程結(jié)束后，根據(jù)教學(xué)過程中出現(xiàn)的一些新問題和情況及時(shí)地在集體備課中反饋，并將討論結(jié)果補(bǔ)充在教案中以及案例設(shè)計(jì)中，以提高教學(xué)效果。

3.4情境教學(xué)法

上述的案例教學(xué)法能調(diào)動(dòng)同學(xué)們的學(xué)習(xí)主動(dòng)性和積極性，但因?yàn)闆]有問診環(huán)節(jié)，學(xué)生不能很好和患者交流，無法掌握一些問診技巧。而傳統(tǒng)教學(xué)法同學(xué)們雖能對(duì)患者進(jìn)行問診，但受語言和人數(shù)的限制，同學(xué)參與度小，真正收獲不多。情境教學(xué)法是將前面兩者有機(jī)結(jié)合起來，融合了兩者的優(yōu)點(diǎn)，它是教師將教學(xué)目標(biāo)設(shè)計(jì)為一個(gè)學(xué)生容易接受的情境，讓學(xué)生親身體驗(yàn)，在愉快的氛圍中獲得知識(shí)［12，13］。我們也對(duì)此法進(jìn)行了嘗試，獲得良好效果。教師選擇具有操作性病例作為情境模擬課堂的主要內(nèi)容，課前安排學(xué)生搜集案例相關(guān)資料，做好預(yù)習(xí)和排練。每組5～6名同學(xué)，分別由醫(yī)生1～2名，患者1名，患者家屬1名，護(hù)士1名，小組長1名組成。患者通過肢體動(dòng)作、表情神態(tài)等方式表現(xiàn)疾病癥狀和發(fā)病誘因，有哪些陽性和陰性癥狀，并向醫(yī)生敘述自身的既往史、用藥史；醫(yī)生通過對(duì)患者的問診和模擬體格檢查，了解患者的情況，對(duì)疾病作出診斷及鑒別診斷，治療方式的選擇，包括用藥方案、護(hù)理方案、并發(fā)癥的處理、注意事項(xiàng)等；患者家屬在醫(yī)生問診患者結(jié)束后補(bǔ)充回答醫(yī)生的提問，并詢問疾病的預(yù)后情況；護(hù)士根據(jù)醫(yī)生的處方進(jìn)行相應(yīng)的處理，向醫(yī)生了解治療的進(jìn)展。當(dāng)同學(xué)們完成角色扮演后，教師就出現(xiàn)的錯(cuò)誤進(jìn)行點(diǎn)評(píng)和糾正，重點(diǎn)對(duì)診療思路進(jìn)行講解，對(duì)治療方案進(jìn)行評(píng)價(jià)，使學(xué)生對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí)更加深刻、全面。最后組長同學(xué)就本小組學(xué)生的意見及體會(huì)總結(jié)發(fā)言。這種教學(xué)法保證了每位同學(xué)都參與學(xué)習(xí)，課堂氣氛活躍，使同學(xué)們?cè)诎缪莸倪^程中學(xué)到了疾病的臨床表現(xiàn)、診斷思路及鑒別診斷、治療等知識(shí)，且記憶深刻。

4　靈活運(yùn)用及時(shí)通訊工具或網(wǎng)絡(luò)教學(xué)

即時(shí)通訊是指能夠即時(shí)發(fā)送和接收互聯(lián)網(wǎng)消息等的業(yè)務(wù)，允許兩人或多人使用網(wǎng)路即時(shí)的傳遞文字訊息、檔案、語音與視頻交流［14］。目前我們應(yīng)用最廣泛的是QQ、微信，能及時(shí)發(fā)布接收信息、語音、視頻、圖片、文件等，與傳統(tǒng)的信息相比更及時(shí)、省錢、快捷。我們建立了QQ群及微信群，方便、及時(shí)與學(xué)生溝通。例如在上耳鼻咽喉常見疾病示教課前，我們會(huì)提前3 d在QQ/微信上發(fā)布要討論的病例，預(yù)習(xí)要點(diǎn)、難點(diǎn)，提出思考問題，通過網(wǎng)絡(luò)查閱相關(guān)文獻(xiàn)搜集討論資料，甚至可以將手術(shù)視頻連接發(fā)到公共微信號(hào)中，讓同學(xué)們先睹為快，激起同學(xué)們的學(xué)習(xí)興趣。課后可通過網(wǎng)絡(luò)討論問題，收集教學(xué)意見，及時(shí)溝通，用自由討論的方式增進(jìn)師生之間的距離，建立良好的師生關(guān)系［15］。老師在回答問題時(shí)也避免了因?yàn)檎Z言所產(chǎn)生的表達(dá)不準(zhǔn)確、不清楚等問題。

總之，留學(xué)生是一個(gè)特殊的群體，留學(xué)生示教是新形勢(shì)下的一個(gè)全新課題，給我們教師帶來了挑戰(zhàn)，同時(shí)也是機(jī)遇。留學(xué)生示教課是一個(gè)反復(fù)探索的過程，選擇合適的教材和課程設(shè)置，課前充分準(zhǔn)備，運(yùn)用多元化的示教方式，靈活運(yùn)用及時(shí)通訊工具及網(wǎng)絡(luò)教學(xué)，完成示教工作。同時(shí)在教學(xué)實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)問題，改正不足之處，向優(yōu)秀的留學(xué)生教學(xué)教研室取經(jīng)，不斷提高留學(xué)生教學(xué)質(zhì)量。

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Clinical teaching of otolaryngology for medical oversea students

QIAN YiHU GuohuaKANG HouyongYANG YuchengZHONG ShixunLEI YanZUO Wenqi
Department of Otolaryngology，the First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University，Chongqing400016，China

R19；G648.9

C

1673-9701（2016）21-0145-03

2016-05-26）

國家臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)基金資助（衛(wèi)辦醫(yī)政函［2012］649號(hào)）；重慶市高等教育學(xué)會(huì)一般項(xiàng)目（CQG J15178C）；“以器官為主線”的系列教材建設(shè)研究（《感官系統(tǒng)疾病》康厚墉，耳鼻喉科重點(diǎn)）（JY150105）