王連紅　嚴(yán)　謹(jǐn)　朱素翠

(中南大學(xué)湘雅護(hù)理學(xué)院，湖南　長沙　410000)

院外延伸服務(wù)在緩解期慢性阻塞性肺病應(yīng)用研究進(jìn)展

王連紅嚴(yán)謹(jǐn)1朱素翠

(中南大學(xué)湘雅護(hù)理學(xué)院，湖南長沙410000)

〔關(guān)鍵詞〕慢性阻塞性肺疾?。辉和庋由旆?wù)；緩解期

慢性阻塞性肺疾病 (COPD)具有病程長、反復(fù)發(fā)作且不能完全逆轉(zhuǎn)的特點，目前尚無有效治愈方法。院外延伸服務(wù)是近年來提倡的一種人性化服務(wù)模式，是醫(yī)院健康服務(wù)的繼續(xù)，國外有研究證明院外延伸服務(wù)可提高COPD患者運動耐力、生活質(zhì)量、降低再住院率〔1〕。但目前在中國，對COPD患者的關(guān)注重點仍是院內(nèi)住院治療階段，而對患者出院后的院外延伸服務(wù)發(fā)展滯后。本文就國外院外延伸服務(wù)在緩解期COPD的應(yīng)用研究進(jìn)行綜述。

1運動康復(fù)

1.1時間和頻率COPD患者運動康復(fù)的時間和頻率并沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，有研究認(rèn)為最少需要進(jìn)行20次運動康復(fù)才能對人體產(chǎn)生生理益處〔2，3〕，也有研究證明6～8 w的運動康復(fù)對COPD患者比較合適〔4～6〕，還有人認(rèn)為有效的運動鍛煉持續(xù)時間一般為4～10 w，時間越長效果越好〔7〕。由于集中監(jiān)管訓(xùn)練能保證運動強度，提高患者的運動動機、運動耐力及對患者行為改變〔8〕，目前推薦將醫(yī)務(wù)人員或康復(fù)師集中監(jiān)管鍛煉和居家個人鍛煉相結(jié)合的方式，每周運動頻率為4～5次，其中要求至少2次是在醫(yī)務(wù)人員監(jiān)管下進(jìn)行的集體運動鍛煉，其余2～3次為居家鍛煉〔9〕。每次運動10～45 min，強度介于最大耗氧量的50%及最大耐受值之間，根據(jù)患者的具體情況每次可在原有的基礎(chǔ)適當(dāng)增加鍛煉時間。

1.2上下肢耐力和阻力訓(xùn)練步行是人們?nèi)粘Ｉ畹闹匾顒又?，而COPD患者常常因為呼吸困難和疲倦而減少步行〔3〕。加強下肢鍛煉不僅能避免下肢功能失用還可以改善運動耐力。常見的下肢耐力功能鍛煉包括步行運動、跑步機及踏車運動。步行運動在提高耐力方面明顯優(yōu)于踏車運動〔10〕，而在提高股四頭肌特定負(fù)荷鍛煉方面踏車運動要優(yōu)于步行運動〔11〕。大多數(shù)患者能承受的步行運動強度為該患者基線水平所測6 min步行試驗(6MWT)平均速度的80%，考慮到患者對跑步機使用的熟練程度，在使用跑步機時其運動強度應(yīng)適當(dāng)?shù)陀诓叫羞\動〔12〕。踏車運動訓(xùn)練的推薦起始強度為增量踏車運動試驗測得的峰值功率>60%，或使用方程式估算完成6MWT距離的峰值〔13～17〕。步行和踏車運動訓(xùn)練的初始強度應(yīng)根據(jù)患者所能耐受的呼吸困難得分3～5分(中等到嚴(yán)重)不斷進(jìn)行調(diào)整〔18〕。下肢運動耐力鍛煉的持續(xù)時間每次不少于30 min(不包括休息)〔3〕，如果患者由于耐力原因不能按強度連續(xù)完成30 min的步行或騎車運動，應(yīng)增加患者運動中休息的次數(shù)，進(jìn)行間歇訓(xùn)練〔19〕。在沒有儀器設(shè)備的情況下可進(jìn)行起坐和蹲墻練習(xí)進(jìn)行下肢阻力鍛煉，每周應(yīng)進(jìn)行2～3次的鍛煉，且每次鍛煉之間應(yīng)至少間隔1 d，每次練習(xí)由8～12次的重復(fù)運動構(gòu)成，隨著患者的鍛煉情況在這基礎(chǔ)上可增加1～3次〔20〕。盡管鍛煉需達(dá)到相對高的強度(>60%最大工作率)才能達(dá)到生理訓(xùn)練的好處〔21〕，但不是所有的患者都能承受這個強度。實際上相對低強度的鍛煉在改善癥狀、提高生活質(zhì)量和提高日常生活能力方面同樣有效〔22～24〕。上肢練習(xí)可以有效提高力量，改善上肢功能，如讓患者雙手交替舉起重量為1～2 kg的物體高于頭部15次。未加支撐的上肢耐力鍛煉優(yōu)于支撐性練習(xí)〔25〕，與下肢耐力運動，運動強度的發(fā)展應(yīng)根據(jù)呼吸困難和局部肌肉疲勞的癥狀進(jìn)行調(diào)整〔26〕。和耐力鍛煉恰好相反，阻力鍛煉強調(diào)盡可能大的重力和盡可能低的重復(fù)〔20〕。

1.3吸氣肌訓(xùn)練(IMT)IMT并不推薦為COPD穩(wěn)定期院外延伸服務(wù)的常規(guī)運動訓(xùn)練項目，因為在進(jìn)行全身運動鍛煉的基礎(chǔ)上增加IMT并沒有對患者額外產(chǎn)生運動能力、呼吸困難或生活質(zhì)量方面的益處〔27〕。有研究證明IMT作為單獨的運動訓(xùn)練不但可減少患者呼吸困難，而且在提高運動能力和生活質(zhì)量方面有一定的效果〔28，29〕，對于因并發(fā)癥不能進(jìn)行全身運動訓(xùn)練的患者IMT是比較理想的鍛煉方式。

1.4運動中的安全監(jiān)測為防止不良事件發(fā)生，COPD患者在進(jìn)行運動測試和訓(xùn)練中安全問題不能忽視?；颊咴谶\動測試或訓(xùn)練前應(yīng)對其休息狀態(tài)下的心率、血氧分壓(SpO2)及呼吸困難程度進(jìn)行監(jiān)測，如果患者出現(xiàn)異常心率(<50次/min或≥125次/min)，SpO2<90%或過度呼吸困難(Borg≥4)應(yīng)推遲運動；患者在運動中出現(xiàn)心率增快接近該患者年齡預(yù)計的最大心率值，SpO2≤85%，或明顯哮鳴音時應(yīng)讓患者在運動中增加休息；患者在運動時出現(xiàn)胸痛、心律失常、頭暈或惡心應(yīng)讓患者即刻停止鍛煉。與騎車運動相比，COPD患者在步行運動時更容易發(fā)生血氧飽和度低下的現(xiàn)象〔30～32〕。

2健康教育

患者的健康教育一直以來都被視為綜合肺康復(fù)治療方案的核心〔33〕。講座形式的健康教育可增加患者相關(guān)疾病知識〔2〕，但對其他方面的效果卻非常有限〔34，35〕。目前，肺康復(fù)治療方案中把健康教育的焦點放在促進(jìn)患者的自我管理技巧，包括：監(jiān)控自己的病情，作出適當(dāng)?shù)墓芾頉Q策，與健康專家互動，堅持推薦的醫(yī)療方案，參與促進(jìn)健康的活動，如規(guī)律的鍛煉和良好的營養(yǎng)。健康教育的形式主要有2種：①由多學(xué)科團(tuán)隊小組成員在患者運動鍛煉前或鍛煉后提供的以小組集中講座的正式健康教育；②由運動鍛煉管理人員在患者參加運動鍛煉時或研究人員訪視患者時以“一對一”形式提供的非正式健康教育。健康教育的內(nèi)容根據(jù)不同的教育形式重心也有所不同，適合進(jìn)行小組形式教育的內(nèi)容包括：肺、肺部疾病及呼吸系統(tǒng)藥物，急性發(fā)作的預(yù)防和管理，體力活動和運動的好處，呼吸困難的原因及管理，抑郁癥、焦慮及恐懼的管理，與健康專家的溝通，社區(qū)資源包括家庭護(hù)理的選擇；適合進(jìn)行“一對一”形式健康教育的內(nèi)容：戒煙，吸入器技術(shù)，營養(yǎng)，氧療，尿失禁，旅行中如何管理肺疾病，高級護(hù)理計劃及生命終期的決策〔4，6，12，36〕。

3戒煙干預(yù)

戒煙是COPD吸煙患者中關(guān)鍵干預(yù)措施，健康管理人員在為患者提供戒煙信息、進(jìn)行戒煙干預(yù)及鼓勵患者積極戒煙方面起重要作用。醫(yī)生和其他健康管理人員提供的咨詢比患者單獨的自我戒煙更能提高戒煙率〔37〕，即使提供給患者的戒煙咨詢時間只有3 min結(jié)果也會引起5%～10%的戒煙行為〔38〕，當(dāng)把臨床醫(yī)生的教程和反饋運用到戒煙咨詢中，6個月后持續(xù)戒煙率達(dá)10.9%〔39〕。更全面的干預(yù)措施戒煙率可達(dá)到20%～30%〔40〕，在一個多中心對照臨床試驗中，將醫(yī)生的建議、小組支持、技術(shù)訓(xùn)練和尼古丁的替代療法相綜合而制定的干預(yù)方案，1年后戒煙率達(dá)35%，5年后持續(xù)戒煙率為22%〔41〕。

3.1藥物療法戒煙任何形式的尼古丁替代療法(尼古丁口香糖、吸入劑、鼻噴霧劑、透皮貼劑、舌下含片或錠劑)確實會增加長期吸煙戒煙率，并且效果明顯優(yōu)于安慰劑〔42～44〕。尼古丁替代療法的醫(yī)學(xué)禁忌證包括不穩(wěn)定性冠狀動脈疾病、未經(jīng)治療消化性潰瘍病、近期心肌梗死。除尼古丁替代療法，常用的藥物有去甲替林、伐尼克蘭及安非他酮。

3.25“A”干預(yù)原則2011全球COPD指南中推出了戒煙措施的5“A”(Ask、Advise、Assess、Assist、Arrange)原則，Ask：詳細(xì)了解每位患者的吸煙狀況，如吸煙史、每日吸煙量，并進(jìn)行記錄；Advise:用明確、堅持的態(tài)度說服每位吸煙患者停止吸煙，讓患者真正明白吸煙的危害性，解釋吸煙與本病發(fā)生、發(fā)展的關(guān)系，使其思想上高度重視達(dá)到主動戒煙；Assess:評估有多少患者愿意嘗試停止吸煙(如：您是否愿意在接下來的1個月里不吸煙)；Assist:針對不同患者制訂戒煙計劃表，逐漸戒煙，當(dāng)吸煙量減少時應(yīng)及時給予肯定、鼓勵，讓家屬參與確?；颊呱砩?、家中無煙及打火機等與煙草有關(guān)的物品，戒煙期間可給戒煙靈、口香糖或針刺穴位等輔助戒煙，盡可能避免被動吸煙，總之，為患者提供切實可行的咨詢，提供社會支持；Arrange:通過家庭訪視或電話的形式對患者戒煙情況進(jìn)行追蹤(每周1次)。

4隨訪

COPD患者的肺功能會隨著時間的推移不斷惡化，對患者疾病癥狀和氣流受限情況進(jìn)行監(jiān)測，可及時修改治療方案和發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。因此常規(guī)隨訪對于COPD是必要的。

4.1監(jiān)測疾病進(jìn)展和并發(fā)癥的發(fā)展監(jiān)測肺功能下降的最佳方法是進(jìn)行每年至少一次肺功能檢查，同時可以對患者每2～3個月用問卷調(diào)查如COPD評估測試(CAT)〔45〕進(jìn)行連續(xù)監(jiān)測，趨勢和變化比單次測量更有價值。每次隨訪應(yīng)查詢自上次隨訪中癥狀的變化，包括咳嗽和痰液、呼吸困難、疲倦、活動受限和睡眠紊亂等情況，同時對患者吸煙狀況的評估也是每次隨訪中不能忽略的內(nèi)容。

4.2藥物及治療方案的監(jiān)測隨著病情的發(fā)展為了適當(dāng)調(diào)整治療方案，每次隨訪應(yīng)對患者目前的治療方案進(jìn)行討論，并對各種藥物的劑量、治療方案的依從性、吸入技術(shù)、目前治療方案對控制癥狀的作用及存在的副作用進(jìn)行評估?；颊咚幬锏氖褂眉爸委煼桨妇蛡€體而言，1 s用力呼氣容積(FEV1)的測量和問卷調(diào)查表CAT的運用是有用且必要的，但不是完全可靠的，因為一個重要的臨床反應(yīng)的大小比評估之間差異性更小。出于這個原因，在評估患者對治療方案是否有癥狀反應(yīng)，通過對患者進(jìn)行以下問題的詢問可以有助于判斷：①自從開始這個治療方案以后你發(fā)覺有什么不同嗎？②如果你更好：是否是呼吸困難減少？你能做更多了嗎？你的睡眠更好了嗎？描述一下對你有什么不同的區(qū)別。③這種變化對你是有意義的嗎？

4.3疾病惡化的評估疾病惡化的評估包括頻率、嚴(yán)重程度及原因〔46〕。當(dāng)患者出現(xiàn)痰量增多、急性加重呼吸困難并有膿性痰時應(yīng)注意。惡化的嚴(yán)重程度可通過支氣管擴張藥或皮質(zhì)類固醇增加使用的情況及抗生素的使用進(jìn)行評估。因疾病惡化而住院的情況也應(yīng)進(jìn)行評估，包括住院時間及任何使用重癥監(jiān)護(hù)或機械通氣支持的情況。

綜上，COPD患者的院外延伸服務(wù)在國外已經(jīng)取得了長足的發(fā)展，但國內(nèi)尚未系統(tǒng)開展。要在充分借鑒國外先進(jìn)經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，結(jié)合我國國情和文化特點，設(shè)計并運用合理的院外延伸服務(wù)，將有助于減少COPD的發(fā)病率、住院率、病死率，提高患者的運動能力，改善呼吸困難，提高生活質(zhì)量。

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〔2015-02-17修回〕

(編輯王一涵)

基金項目：美國中華醫(yī)學(xué)基金會(CMB12-115)

通訊作者：嚴(yán)謹(jǐn)(1972-)，女，博士，主任護(hù)師，博士生導(dǎo)師，主要從事慢性病管理及社會心理學(xué)研究。

〔中圖分類號〕R681.533

〔文獻(xiàn)標(biāo)識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2016)11-2811-04；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.11.114

1中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院護(hù)理部

第一作者：王連紅(1981-)，女，在讀博士，主管護(hù)師，主要從事慢性病管理研究。