王連紅　嚴(yán)　謹(jǐn)　朱素翠

(中南大學(xué)湘雅護(hù)理學(xué)院，湖南　長沙　410000)

院外延伸服務(wù)在緩解期慢性阻塞性肺病應(yīng)用研究進(jìn)展

王連紅嚴(yán)謹(jǐn)1朱素翠

(中南大學(xué)湘雅護(hù)理學(xué)院，湖南長沙410000)

〔關(guān)鍵詞〕慢性阻塞性肺疾??；院外延伸服務(wù)；緩解期

慢性阻塞性肺疾病 (COPD)具有病程長、反復(fù)發(fā)作且不能完全逆轉(zhuǎn)的特點(diǎn)，目前尚無有效治愈方法。院外延伸服務(wù)是近年來提倡的一種人性化服務(wù)模式，是醫(yī)院健康服務(wù)的繼續(xù)，國外有研究證明院外延伸服務(wù)可提高COPD患者運(yùn)動(dòng)耐力、生活質(zhì)量、降低再住院率〔1〕。但目前在中國，對COPD患者的關(guān)注重點(diǎn)仍是院內(nèi)住院治療階段，而對患者出院后的院外延伸服務(wù)發(fā)展滯后。本文就國外院外延伸服務(wù)在緩解期COPD的應(yīng)用研究進(jìn)行綜述。

1運(yùn)動(dòng)康復(fù)

1.1時(shí)間和頻率COPD患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)的時(shí)間和頻率并沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，有研究認(rèn)為最少需要進(jìn)行20次運(yùn)動(dòng)康復(fù)才能對人體產(chǎn)生生理益處〔2，3〕，也有研究證明6～8 w的運(yùn)動(dòng)康復(fù)對COPD患者比較合適〔4～6〕，還有人認(rèn)為有效的運(yùn)動(dòng)鍛煉持續(xù)時(shí)間一般為4～10 w，時(shí)間越長效果越好〔7〕。由于集中監(jiān)管訓(xùn)練能保證運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，提高患者的運(yùn)動(dòng)動(dòng)機(jī)、運(yùn)動(dòng)耐力及對患者行為改變〔8〕，目前推薦將醫(yī)務(wù)人員或康復(fù)師集中監(jiān)管鍛煉和居家個(gè)人鍛煉相結(jié)合的方式，每周運(yùn)動(dòng)頻率為4～5次，其中要求至少2次是在醫(yī)務(wù)人員監(jiān)管下進(jìn)行的集體運(yùn)動(dòng)鍛煉，其余2～3次為居家鍛煉〔9〕。每次運(yùn)動(dòng)10～45 min，強(qiáng)度介于最大耗氧量的50%及最大耐受值之間，根據(jù)患者的具體情況每次可在原有的基礎(chǔ)適當(dāng)增加鍛煉時(shí)間。

1.2上下肢耐力和阻力訓(xùn)練步行是人們?nèi)粘Ｉ畹闹匾顒?dòng)之一，而COPD患者常常因?yàn)楹粑щy和疲倦而減少步行〔3〕。加強(qiáng)下肢鍛煉不僅能避免下肢功能失用還可以改善運(yùn)動(dòng)耐力。常見的下肢耐力功能鍛煉包括步行運(yùn)動(dòng)、跑步機(jī)及踏車運(yùn)動(dòng)。步行運(yùn)動(dòng)在提高耐力方面明顯優(yōu)于踏車運(yùn)動(dòng)〔10〕，而在提高股四頭肌特定負(fù)荷鍛煉方面踏車運(yùn)動(dòng)要優(yōu)于步行運(yùn)動(dòng)〔11〕。大多數(shù)患者能承受的步行運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度為該患者基線水平所測6 min步行試驗(yàn)(6MWT)平均速度的80%，考慮到患者對跑步機(jī)使用的熟練程度，在使用跑步機(jī)時(shí)其運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度應(yīng)適當(dāng)?shù)陀诓叫羞\(yùn)動(dòng)〔12〕。踏車運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的推薦起始強(qiáng)度為增量踏車運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)測得的峰值功率>60%，或使用方程式估算完成6MWT距離的峰值〔13～17〕。步行和踏車運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的初始強(qiáng)度應(yīng)根據(jù)患者所能耐受的呼吸困難得分3～5分(中等到嚴(yán)重)不斷進(jìn)行調(diào)整〔18〕。下肢運(yùn)動(dòng)耐力鍛煉的持續(xù)時(shí)間每次不少于30 min(不包括休息)〔3〕，如果患者由于耐力原因不能按強(qiáng)度連續(xù)完成30 min的步行或騎車運(yùn)動(dòng)，應(yīng)增加患者運(yùn)動(dòng)中休息的次數(shù)，進(jìn)行間歇訓(xùn)練〔19〕。在沒有儀器設(shè)備的情況下可進(jìn)行起坐和蹲墻練習(xí)進(jìn)行下肢阻力鍛煉，每周應(yīng)進(jìn)行2～3次的鍛煉，且每次鍛煉之間應(yīng)至少間隔1 d，每次練習(xí)由8～12次的重復(fù)運(yùn)動(dòng)構(gòu)成，隨著患者的鍛煉情況在這基礎(chǔ)上可增加1～3次〔20〕。盡管鍛煉需達(dá)到相對高的強(qiáng)度(>60%最大工作率)才能達(dá)到生理訓(xùn)練的好處〔21〕，但不是所有的患者都能承受這個(gè)強(qiáng)度。實(shí)際上相對低強(qiáng)度的鍛煉在改善癥狀、提高生活質(zhì)量和提高日常生活能力方面同樣有效〔22～24〕。上肢練習(xí)可以有效提高力量，改善上肢功能，如讓患者雙手交替舉起重量為1～2 kg的物體高于頭部15次。未加支撐的上肢耐力鍛煉優(yōu)于支撐性練習(xí)〔25〕，與下肢耐力運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的發(fā)展應(yīng)根據(jù)呼吸困難和局部肌肉疲勞的癥狀進(jìn)行調(diào)整〔26〕。和耐力鍛煉恰好相反，阻力鍛煉強(qiáng)調(diào)盡可能大的重力和盡可能低的重復(fù)〔20〕。

1.3吸氣肌訓(xùn)練(IMT)IMT并不推薦為COPD穩(wěn)定期院外延伸服務(wù)的常規(guī)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練項(xiàng)目，因?yàn)樵谶M(jìn)行全身運(yùn)動(dòng)鍛煉的基礎(chǔ)上增加IMT并沒有對患者額外產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)能力、呼吸困難或生活質(zhì)量方面的益處〔27〕。有研究證明IMT作為單獨(dú)的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練不但可減少患者呼吸困難，而且在提高運(yùn)動(dòng)能力和生活質(zhì)量方面有一定的效果〔28，29〕，對于因并發(fā)癥不能進(jìn)行全身運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的患者IMT是比較理想的鍛煉方式。

1.4運(yùn)動(dòng)中的安全監(jiān)測為防止不良事件發(fā)生，COPD患者在進(jìn)行運(yùn)動(dòng)測試和訓(xùn)練中安全問題不能忽視?；颊咴谶\(yùn)動(dòng)測試或訓(xùn)練前應(yīng)對其休息狀態(tài)下的心率、血氧分壓(SpO2)及呼吸困難程度進(jìn)行監(jiān)測，如果患者出現(xiàn)異常心率(<50次/min或≥125次/min)，SpO2<90%或過度呼吸困難(Borg≥4)應(yīng)推遲運(yùn)動(dòng)；患者在運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)心率增快接近該患者年齡預(yù)計(jì)的最大心率值，SpO2≤85%，或明顯哮鳴音時(shí)應(yīng)讓患者在運(yùn)動(dòng)中增加休息；患者在運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)胸痛、心律失常、頭暈或惡心應(yīng)讓患者即刻停止鍛煉。與騎車運(yùn)動(dòng)相比，COPD患者在步行運(yùn)動(dòng)時(shí)更容易發(fā)生血氧飽和度低下的現(xiàn)象〔30～32〕。

2健康教育

患者的健康教育一直以來都被視為綜合肺康復(fù)治療方案的核心〔33〕。講座形式的健康教育可增加患者相關(guān)疾病知識〔2〕，但對其他方面的效果卻非常有限〔34，35〕。目前，肺康復(fù)治療方案中把健康教育的焦點(diǎn)放在促進(jìn)患者的自我管理技巧，包括：監(jiān)控自己的病情，作出適當(dāng)?shù)墓芾頉Q策，與健康專家互動(dòng)，堅(jiān)持推薦的醫(yī)療方案，參與促進(jìn)健康的活動(dòng)，如規(guī)律的鍛煉和良好的營養(yǎng)。健康教育的形式主要有2種：①由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)小組成員在患者運(yùn)動(dòng)鍛煉前或鍛煉后提供的以小組集中講座的正式健康教育；②由運(yùn)動(dòng)鍛煉管理人員在患者參加運(yùn)動(dòng)鍛煉時(shí)或研究人員訪視患者時(shí)以“一對一”形式提供的非正式健康教育。健康教育的內(nèi)容根據(jù)不同的教育形式重心也有所不同，適合進(jìn)行小組形式教育的內(nèi)容包括：肺、肺部疾病及呼吸系統(tǒng)藥物，急性發(fā)作的預(yù)防和管理，體力活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)的好處，呼吸困難的原因及管理，抑郁癥、焦慮及恐懼的管理，與健康專家的溝通，社區(qū)資源包括家庭護(hù)理的選擇；適合進(jìn)行“一對一”形式健康教育的內(nèi)容：戒煙，吸入器技術(shù)，營養(yǎng)，氧療，尿失禁，旅行中如何管理肺疾病，高級護(hù)理計(jì)劃及生命終期的決策〔4，6，12，36〕。

3戒煙干預(yù)

戒煙是COPD吸煙患者中關(guān)鍵干預(yù)措施，健康管理人員在為患者提供戒煙信息、進(jìn)行戒煙干預(yù)及鼓勵(lì)患者積極戒煙方面起重要作用。醫(yī)生和其他健康管理人員提供的咨詢比患者單獨(dú)的自我戒煙更能提高戒煙率〔37〕，即使提供給患者的戒煙咨詢時(shí)間只有3 min結(jié)果也會引起5%～10%的戒煙行為〔38〕，當(dāng)把臨床醫(yī)生的教程和反饋運(yùn)用到戒煙咨詢中，6個(gè)月后持續(xù)戒煙率達(dá)10.9%〔39〕。更全面的干預(yù)措施戒煙率可達(dá)到20%～30%〔40〕，在一個(gè)多中心對照臨床試驗(yàn)中，將醫(yī)生的建議、小組支持、技術(shù)訓(xùn)練和尼古丁的替代療法相綜合而制定的干預(yù)方案，1年后戒煙率達(dá)35%，5年后持續(xù)戒煙率為22%〔41〕。

3.1藥物療法戒煙任何形式的尼古丁替代療法(尼古丁口香糖、吸入劑、鼻噴霧劑、透皮貼劑、舌下含片或錠劑)確實(shí)會增加長期吸煙戒煙率，并且效果明顯優(yōu)于安慰劑〔42～44〕。尼古丁替代療法的醫(yī)學(xué)禁忌證包括不穩(wěn)定性冠狀動(dòng)脈疾病、未經(jīng)治療消化性潰瘍病、近期心肌梗死。除尼古丁替代療法，常用的藥物有去甲替林、伐尼克蘭及安非他酮。

3.25“A”干預(yù)原則2011全球COPD指南中推出了戒煙措施的5“A”(Ask、Advise、Assess、Assist、Arrange)原則，Ask：詳細(xì)了解每位患者的吸煙狀況，如吸煙史、每日吸煙量，并進(jìn)行記錄；Advise:用明確、堅(jiān)持的態(tài)度說服每位吸煙患者停止吸煙，讓患者真正明白吸煙的危害性，解釋吸煙與本病發(fā)生、發(fā)展的關(guān)系，使其思想上高度重視達(dá)到主動(dòng)戒煙；Assess:評估有多少患者愿意嘗試停止吸煙(如：您是否愿意在接下來的1個(gè)月里不吸煙)；Assist:針對不同患者制訂戒煙計(jì)劃表，逐漸戒煙，當(dāng)吸煙量減少時(shí)應(yīng)及時(shí)給予肯定、鼓勵(lì)，讓家屬參與確?；颊呱砩?、家中無煙及打火機(jī)等與煙草有關(guān)的物品，戒煙期間可給戒煙靈、口香糖或針刺穴位等輔助戒煙，盡可能避免被動(dòng)吸煙，總之，為患者提供切實(shí)可行的咨詢，提供社會支持；Arrange:通過家庭訪視或電話的形式對患者戒煙情況進(jìn)行追蹤(每周1次)。

4隨訪

COPD患者的肺功能會隨著時(shí)間的推移不斷惡化，對患者疾病癥狀和氣流受限情況進(jìn)行監(jiān)測，可及時(shí)修改治療方案和發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。因此常規(guī)隨訪對于COPD是必要的。

4.1監(jiān)測疾病進(jìn)展和并發(fā)癥的發(fā)展監(jiān)測肺功能下降的最佳方法是進(jìn)行每年至少一次肺功能檢查，同時(shí)可以對患者每2～3個(gè)月用問卷調(diào)查如COPD評估測試(CAT)〔45〕進(jìn)行連續(xù)監(jiān)測，趨勢和變化比單次測量更有價(jià)值。每次隨訪應(yīng)查詢自上次隨訪中癥狀的變化，包括咳嗽和痰液、呼吸困難、疲倦、活動(dòng)受限和睡眠紊亂等情況，同時(shí)對患者吸煙狀況的評估也是每次隨訪中不能忽略的內(nèi)容。

4.2藥物及治療方案的監(jiān)測隨著病情的發(fā)展為了適當(dāng)調(diào)整治療方案，每次隨訪應(yīng)對患者目前的治療方案進(jìn)行討論，并對各種藥物的劑量、治療方案的依從性、吸入技術(shù)、目前治療方案對控制癥狀的作用及存在的副作用進(jìn)行評估。患者藥物的使用及治療方案就個(gè)體而言，1 s用力呼氣容積(FEV1)的測量和問卷調(diào)查表CAT的運(yùn)用是有用且必要的，但不是完全可靠的，因?yàn)橐粋€(gè)重要的臨床反應(yīng)的大小比評估之間差異性更小。出于這個(gè)原因，在評估患者對治療方案是否有癥狀反應(yīng)，通過對患者進(jìn)行以下問題的詢問可以有助于判斷：①自從開始這個(gè)治療方案以后你發(fā)覺有什么不同嗎？②如果你更好：是否是呼吸困難減少？你能做更多了嗎？你的睡眠更好了嗎？描述一下對你有什么不同的區(qū)別。③這種變化對你是有意義的嗎？

4.3疾病惡化的評估疾病惡化的評估包括頻率、嚴(yán)重程度及原因〔46〕。當(dāng)患者出現(xiàn)痰量增多、急性加重呼吸困難并有膿性痰時(shí)應(yīng)注意。惡化的嚴(yán)重程度可通過支氣管擴(kuò)張藥或皮質(zhì)類固醇增加使用的情況及抗生素的使用進(jìn)行評估。因疾病惡化而住院的情況也應(yīng)進(jìn)行評估，包括住院時(shí)間及任何使用重癥監(jiān)護(hù)或機(jī)械通氣支持的情況。

綜上，COPD患者的院外延伸服務(wù)在國外已經(jīng)取得了長足的發(fā)展，但國內(nèi)尚未系統(tǒng)開展。要在充分借鑒國外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合我國國情和文化特點(diǎn)，設(shè)計(jì)并運(yùn)用合理的院外延伸服務(wù)，將有助于減少COPD的發(fā)病率、住院率、病死率，提高患者的運(yùn)動(dòng)能力，改善呼吸困難，提高生活質(zhì)量。

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〔2015-02-17修回〕

(編輯王一涵)

基金項(xiàng)目：美國中華醫(yī)學(xué)基金會(CMB12-115)

通訊作者：嚴(yán)謹(jǐn)(1972-)，女，博士，主任護(hù)師，博士生導(dǎo)師，主要從事慢性病管理及社會心理學(xué)研究。

〔中圖分類號〕R681.533

〔文獻(xiàn)標(biāo)識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2016)11-2811-04；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.11.114

1中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院護(hù)理部

第一作者：王連紅(1981-)，女，在讀博士，主管護(hù)師，主要從事慢性病管理研究。